《妊娠與甲狀腺疾病》PPT課件

1、1 妊娠與甲狀腺疾病 武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬湖北省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 文重遠(yuǎn)教授 2 內(nèi)內(nèi) 容容 妊娠與甲狀腺功能減退癥 妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥 3 概 述 4 血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加 血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加 胎盤型、型脫碘酶活性增加 腎臟對(duì)碘清除率增加 妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化 5 TBG對(duì)妊娠期TH水平的影響 TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周 達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周 TBG水平是非妊娠時(shí)的倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠時(shí)的倍 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 6 HCG對(duì)妊娠期TH水平的影響 H

2、arada, A., J Clin Endocrirol Metab,1979. 7 妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)的變化 建立妊娠期特異的血清甲狀腺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的正常 參考范圍，特別是在妊娠早期意義更大 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 8 血清TSH在診斷中的應(yīng)用 目前尚沒有妊娠期特異的TSH參考范圍 正常人TSH參考范圍 妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠 人群30-50% 部分學(xué)者提出作為妊娠早期 母體血清TSH正常范圍的上限 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:

3、72-76. 9 血清TT4/FT4在診斷中的應(yīng)用 目前尚沒有妊娠期特異的TT4/FT4參考范圍 FT4波動(dòng)較大，受檢測(cè)方法影響 TT4濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時(shí)的倍 國際上推薦應(yīng)用TT4評(píng)估妊娠期甲狀腺功能 Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 10 妊娠與甲狀腺功能減退癥 11 診 斷 妊娠伴甲減 妊娠前確診甲減 妊娠期初診甲減 妊娠期甲減的診斷 臨床甲減： TSH升高，TT4/FT4降低 亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血癥： TSH正常，

4、TT4/FT4降低 ATA：TSH正常（） TT4低于100nmol/L（） 12 母體甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響 發(fā)生率（發(fā)生率（%）正常對(duì)照正常對(duì)照臨床甲減臨床甲減 妊高癥妊高癥3.811.6 自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)3.38.0 早產(chǎn)早產(chǎn)3.49.3 圍產(chǎn)期死亡圍產(chǎn)期死亡0.98.1 低體重兒低體重兒6.822 臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險(xiǎn)更大 亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險(xiǎn)性是否升高結(jié)論不一 Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71. 13 母體甲減對(duì)后代智力的影響 James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-

5、55 病例病例對(duì)照對(duì)照P值值 例數(shù)例數(shù)62124 TSH(mU/l)13.20.3*1.40.20.001 TT4(ug/dl)7.40.1*10.60.10.001 FT4(ng/dl)0.710.1*0.970.070.001 TPOAb(%)77*140.001 妊娠17周婦女回顧性甲狀腺功能分析 14 母體甲減對(duì)后代智力的影響 韋氏兒童智力量表測(cè)定7-9歲兒童的智商 124名對(duì)照組孕婦的后代智商分值107 48名未治療甲減孕婦的后代智商分值100 14名已治療甲減孕婦的后代智商分值111 妊娠17周的婦女未治療的甲減會(huì)對(duì)后代神經(jīng) 發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對(duì)妊娠合并甲減者 給予L-T4治療

6、，兒童智力將不被影響 James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55 15 母體甲減對(duì)后代智力的影響 在妊娠12周時(shí)母體低T4血癥（血清FT4低下, TSH 正常 （0.15-2.0mIU/L)），其后代在1歲、2歲時(shí)的智力發(fā) 育和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均低于正常對(duì)照 病例病例 對(duì)照對(duì)照 P值值 1歲 智力發(fā)育 運(yùn)動(dòng)能力 95 91 105 99 0.004 0.02 2歲 智力發(fā)育 運(yùn)動(dòng)能力 98 92 106 102 0.02 0.005 Pop，et al. Clinical endocrinology, 2003, 282. 16 治 療 L-T

7、4為首選替代治療藥物 L-T4治療參考范圍 有學(xué)者建議TSH 0.3-2.5 mIU/L作為補(bǔ)充L-T4的參考范圍 劑量選擇 妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕 妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時(shí)增加30%-50% 妊娠期間診斷甲減，即刻治療 依據(jù)妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 17 甲功的監(jiān)測(cè) 如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測(cè)定TSH、TT4/FT4 達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)） TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)一次 亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見 Mandel SJ, Th

8、yroid.2005,15:44-53. 治 療 18 篩 查 對(duì)妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一 主張者： AACE 鑒于甲減和輕度甲減對(duì)后代的危害 反對(duì)者：ATA 鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結(jié)果 Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575. 19 預(yù) 防 一致的觀點(diǎn)：對(duì)甲減的高危人群做妊娠前的篩查 甲減的高危人群包括 有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者 有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I

9、治療史者 既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽性者 有其他自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者 Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575. 20 妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥 21 病 因 妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis, GTT）， 與hCG濃度增高有關(guān)，是妊娠早期甲亢常見 的原因，發(fā)生率2-3% 妊娠Gra

10、ves病，與甲狀腺自身免疫異常有 關(guān)，是非hCG相關(guān)性甲亢的主要原因 22 妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn) 常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生 是一種hCG相關(guān)性甲亢, hCG增高的水平與病情的 程度相關(guān) 無自身免疫性甲狀腺疾病史 TRAb及TPOAb陰性 甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性 妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔 吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥 Kimura M,et al. Clin 23 診斷與鑒別診斷 疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加， 或四肢近端肌肉消瘦， 或休息時(shí)心率在100次/分以上 確診甲亢：，F(xiàn)T3 / TT3或FT4/TT4升高 鑒別甲亢原因： GTT：一過

11、性，一般不需治療 妊娠Graves?。涸\斷參考甲亢章 24 妊娠期甲亢的危害 母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭 甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝 胎兒：宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯、早產(chǎn)兒、死胎 先天畸形、新生兒死亡 足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍 新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2 Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949. Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633- 3636. 25 342例甲亢患者妊娠結(jié)果 ATD治療組 手術(shù)治療組 未治療組 總樣本數(shù) 265 43 34 死 胎 13（5%） 3（7%）

12、8（24%） 早 產(chǎn) 29（11%） 4（9%） 18（53%） 發(fā)育異常 3（1%） 1（2%） 甲狀腺危象 5（2%） 1（2%） 7（21%） 未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)生率較治療組增加 經(jīng)ATD和手術(shù)治療的甲亢上述妊娠的不良反應(yīng)發(fā)生率降低 Davis LE. Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70. 26 我國甲亢患者妊娠結(jié)果調(diào)查 北京協(xié)和醫(yī)院 對(duì)1983-2003年住院患有甲亢的100例妊娠婦女及她 們的101名新生兒進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn) 妊娠合并甲亢的婦女，其新生兒發(fā)生先天畸形的危險(xiǎn) 性增加 妊娠早期服用MMI者，新生兒發(fā)生先天畸形的危險(xiǎn)是

13、服用PTU者的倍，是未用ATD治療者的倍 連小蘭連小蘭, ,白耀白耀, ,等。中華婦產(chǎn)科雜志等。中華婦產(chǎn)科雜志 20052005，4040（8 8）：）：511-515511-515。 27 妊娠期甲亢的治療妊娠期甲亢的治療 抗甲狀腺藥物治療 首選 手術(shù)治療 合適時(shí)機(jī) 放射性131碘治療 禁忌 28 手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī) 手術(shù)適應(yīng)證 對(duì)抗甲藥過敏 抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥 甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD 心理負(fù)擔(dān)重，過度擔(dān)心藥物副作用 手術(shù)時(shí)機(jī)：妊娠4-6個(gè)月較合適 29 妊娠期ATD的選擇 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑甲巰咪唑 胎兒胎兒/ /母體藥物濃度比母體藥物濃度比 胎盤通過率胎盤

14、通過率 低低 較高較高 先天畸形發(fā)生率先天畸形發(fā)生率 3% 2.7% 胚胎發(fā)育不良胚胎發(fā)育不良 先天性皮膚缺損先天性皮膚缺損 氣管氣管- -食管瘺食管瘺 面部畸形等面部畸形等 藥物選擇藥物選擇 優(yōu)先優(yōu)先 第二線藥物第二線藥物 30 治療目標(biāo) 盡小ATD劑量 盡快控制癥狀 盡早甲功正常 保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血清FT4 在正常值的上限 TSH水平不能作為ATD治療早期的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 31 妊娠期ATD的應(yīng)用劑量 最大劑量PTU 100mg，q8h或MMI 20mg/天 治療初期每2周查甲功，以后延長(zhǎng)至2-4周一次 臨床癥狀和甲狀腺功能改善，應(yīng)當(dāng)及時(shí)減少ATD的劑量 當(dāng)患者依賴最小劑量

15、的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）維持甲功正常數(shù)周后，可以停藥 32 ATD與其他藥物的聯(lián)合使用 ATD與LT4聯(lián)合使用 合并L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加， 所以妊娠期甲亢禁止合并使用L-T4 受體阻斷劑的應(yīng)用 普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)， 發(fā)生率為24.4%, 正常人5.5%；可能引起胎兒 宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、新生兒心動(dòng)過緩、 低血壓等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用 33 ATD與哺乳 丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑 乳汁/母體攝入量比 0.025% 0.1-1.17% 乳汁透過率 低 較高 藥物選擇 優(yōu)先 第二線藥物 Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 哺乳期使用PTU