公立醫(yī)院改革的路徑及對(duì)策

1、公立醫(yī)院改革的路徑及對(duì)策 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的突破口 上述分析表明，當(dāng)前我國以公立醫(yī)院人事制度為核心的僵化、壟斷的醫(yī)療體制是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行的深層障礙所在。僵化、壟斷的醫(yī)療體制無法充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，無法讓公立醫(yī)院的醫(yī)療人才充分流動(dòng)，從而無法解決醫(yī)療“效率”不足的問題。根據(jù)、國務(wù)院2011年頒布的關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見，綜合性公立醫(yī)院提供非盈利性醫(yī)療服務(wù)，是公益二類事業(yè)單位，可部分由市場配置資源。其改革堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的原則，政府主導(dǎo)主要解決“公平”問題，市場機(jī)制主要解決“效率”問題。改革目標(biāo)是在政府對(duì)醫(yī)療資源合理規(guī)劃布局的前提下，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，提升醫(yī)

2、療服務(wù)的質(zhì)量和效率，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療需求。遵循上述指導(dǎo)意見精神，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)旨在探索綜合性公立醫(yī)院醫(yī)生的合理流動(dòng)機(jī)制，增強(qiáng)存量醫(yī)療資源（優(yōu)質(zhì)醫(yī)師）的流動(dòng)性、共享性，逐步打破醫(yī)院個(gè)體對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的排它性壟斷，增強(qiáng)公立醫(yī)院之間的競爭性，提高醫(yī)療服務(wù)效率。因此，從利用市場機(jī)制配置資源，提升醫(yī)療服務(wù)供給的競爭性看，當(dāng)前正在實(shí)施的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)于公立醫(yī)院改革具有重要的戰(zhàn)略意義。它是直擊我國現(xiàn)存公立醫(yī)院人事制度為核心的僵化、壟斷醫(yī)療體制的利器，是推進(jìn)非盈利性醫(yī)療事業(yè)改革的一個(gè)很好的突破口。它不僅有助于調(diào)動(dòng)改革過程中公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員特別是高級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的積極性、創(chuàng)造性，釋放其能動(dòng)性，提高醫(yī)療

3、服務(wù)供求雙方的銜接性，緩解醫(yī)療供需矛盾和就醫(yī)困難具有重要意義，也有助于提高1007醫(yī)療資源配置的均衡性，降低患者就醫(yī)成本，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的可及性、可負(fù)擔(dān)性和公平性，緩解看病難問題。制度經(jīng)濟(jì)學(xué)理論告訴我們，制度結(jié)構(gòu)決定主體的利益結(jié)構(gòu)，從而決定主體對(duì)制度變遷的態(tài)度。以公立醫(yī)院人事制度為核心的現(xiàn)有醫(yī)療體制產(chǎn)生了醫(yī)生對(duì)公立醫(yī)院的人身依附，使得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不利于公立醫(yī)院壟斷利益的維持，公立醫(yī)院自然就會(huì)或明或暗的抵制、反對(duì)。那么，是不是等待各項(xiàng)制度都改革完畢再推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)？這顯然是不可行的。因?yàn)榈却黜?xiàng)制度系統(tǒng)改革不僅是不現(xiàn)實(shí)的，而且會(huì)極大地延緩甚至破壞新醫(yī)療改革的進(jìn)程。理論和歷史經(jīng)驗(yàn)都告訴我們，制度結(jié)構(gòu)的整體

4、變遷總是需要從一點(diǎn)突破開始：突破一點(diǎn)，促動(dòng)全局。而突破點(diǎn)的選擇和強(qiáng)有力推進(jìn)是至為關(guān)鍵的。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)直擊我國當(dāng)前醫(yī)療體制的要害公立醫(yī)院僵化、壟斷的人事制度，因而是新醫(yī)改的一個(gè)具有戰(zhàn)略性意義的突破口。因此，應(yīng)該全力推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，以點(diǎn)帶面，借力倒逼公立醫(yī)院的深層體制改革。 利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)公立醫(yī)院改革的路徑與策略 根據(jù)制度結(jié)構(gòu)變遷理論，制度結(jié)構(gòu)變遷是從一種結(jié)構(gòu)均衡向另一種結(jié)構(gòu)均衡演化的過程。短期內(nèi)的變遷動(dòng)力通常是外生的，即短期內(nèi)制度結(jié)構(gòu)內(nèi)部往往無法自發(fā)產(chǎn)生變遷的動(dòng)力，需要外生推動(dòng)力促使其變遷。而且，制度結(jié)構(gòu)變遷方式有兩種，一是從核心到外圍，二是從外圍到核心，核心外圍同時(shí)畢其功于一役式的變遷往往

5、是困難的。但實(shí)踐中可以把兩種方式結(jié)合起來：首先從核心到外圍，即在維持核心制度基本不變的前提下，借助外力打開核心制度的一個(gè)缺口，創(chuàng)造出核心制度的一個(gè)小小的非均衡，然后繼續(xù)借用外力推動(dòng)，放大此非均衡，著力引發(fā)整個(gè)制度結(jié)構(gòu)的非均衡，刺激外圍制度發(fā)生應(yīng)激性漸變；然后，隨著外圍制度漸變程度積累和制度變革行動(dòng)團(tuán)體力量的壯大，外圍制度非均衡將反作用于核心制度，形成逼迫機(jī)制，迫使核心制度根本性變革，以便與外圍制度匹配，形成新的耦合。根據(jù)上述思想，想要利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)公立醫(yī)院改革應(yīng)該實(shí)行“強(qiáng)制推動(dòng)”“誘致帶動(dòng)”“包抄倒逼”三步走的方法。其短期目標(biāo)是利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行契機(jī)，全力推進(jìn)醫(yī)師部分自由流動(dòng)，以期以點(diǎn)帶面，打

6、開改革突破口；長期目標(biāo)是建立一個(gè)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合、“公平”與“效率”兼顧、醫(yī)療服務(wù)公益性和可及性得以保障、人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求得以有效滿足的新的醫(yī)療體制。強(qiáng)制推動(dòng)，打破制度結(jié)構(gòu)的低水平均衡強(qiáng)制推動(dòng)，就是通過強(qiáng)制性手段撕開舊制度的個(gè)別缺口，打破制度結(jié)構(gòu)的低水平均衡，形成某種非均衡。當(dāng)前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在衛(wèi)生行政部門全力推動(dòng)下效果甚微，原因在于既得利益集團(tuán)強(qiáng)烈反對(duì)，制度變革的行動(dòng)團(tuán)體弱小或缺失。因此，不妨以強(qiáng)有力的行政手段進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)制公立醫(yī)院放開其對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)師的壟斷性控制，通過強(qiáng)制推動(dòng)，讓醫(yī)生和患者成為制度變革的受益者，從而培育、形成制度變革的行動(dòng)團(tuán)體。強(qiáng)制推動(dòng)的基本策略是基本維持原有人事制度的前

7、提下，先易后難、突出重點(diǎn)。先易后難就是可以先推進(jìn)中醫(yī)多點(diǎn)坐堂門診，推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)小、簡單非技術(shù)性的西醫(yī)專業(yè)，如精神科、小兒科等多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。突出的重點(diǎn)就是可以先出臺(tái)一些行政性規(guī)定，或者適當(dāng)修改相關(guān)法律法規(guī)，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)主體授權(quán)、放權(quán)，為探索性改革鋪路。當(dāng)前應(yīng)當(dāng)突出的重點(diǎn)是：通過建立獨(dú)立于醫(yī)院的醫(yī)師協(xié)會(huì)等方式，強(qiáng)化醫(yī)師的獨(dú)立性和談判能力；探索政府、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院和醫(yī)生合理分擔(dān)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；探索多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中各主體（第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院等）行為的第三方監(jiān)管機(jī)制；探索醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控和利益沖突的仲裁機(jī)制；探索醫(yī)生參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的收益保障機(jī)制；探索醫(yī)生所屬的第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的相關(guān)補(bǔ)償

8、和激勵(lì)機(jī)制等7。誘致帶動(dòng)，形成外圍制度的變革群制度非均衡將產(chǎn)生獲利機(jī)會(huì)，以醫(yī)生和患者為主體的行動(dòng)團(tuán)體為了得到由獲利機(jī)會(huì)帶來的利益，新的制度安排將被創(chuàng)造出來，這就是制度變革的誘致帶動(dòng)。誘致帶動(dòng)可能會(huì)由一項(xiàng)制度波及到另一項(xiàng)制度，形成制度變革群，從而有效推動(dòng)外圍相關(guān)制度的漸近式變革。在此過程中，阻撓變革的力量和推動(dòng)變革的力量彼此消長，行動(dòng)團(tuán)體會(huì)逐步發(fā)展壯大，從而產(chǎn)生有利于進(jìn)一步變革的態(tài)勢。此階段改革的重點(diǎn)是應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)各地積極探索外圍各項(xiàng)制度，如醫(yī)師職稱評(píng)定及晉升制度、醫(yī)師培養(yǎng)培訓(xùn)制度、醫(yī)學(xué)科研制度、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)生社會(huì)保障制度、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管制度等制度的變革，使這些外圍制度逐步走

9、出低水平均衡。誘致帶動(dòng)制度變革的基本策略是多方參與、上下聯(lián)動(dòng)形成合力。多方參與就是切實(shí)保障各利益相關(guān)方特別是醫(yī)生和患者的參與權(quán)和表達(dá)權(quán)，讓其都參與到制度變革進(jìn)程中來，充分表達(dá)意見，發(fā)揮群眾智慧，進(jìn)一步壯大制度變革的行動(dòng)團(tuán)體。上下聯(lián)動(dòng)就是制度變革先從中央到地方至上而下推動(dòng)起來，但是不能搞一刀切，而是要充分發(fā)揮地方積極性、創(chuàng)造性，允許地方因地制宜積極探索，尋求適合地方的制度變革形式。在此基礎(chǔ)上，再上下聯(lián)動(dòng)形成改革合力，推動(dòng)制度變革。包抄倒逼，形成核心制度變革的水到渠成之勢經(jīng)過誘致帶動(dòng)之后，逐步走出低水平均衡的外圍制度與核心制度之間會(huì)產(chǎn)生一系列的新的結(jié)構(gòu)性的非均衡，這就是核心滯后于外圍。根據(jù)馬克塞特

10、菲爾德的制度滯后理論，漸變的外圍制度與僵化的核心制度之間不匹配、不協(xié)調(diào)、甚至沖突會(huì)突顯出來。隨著滯后程度的累進(jìn)，矛盾逐步積累，制度滯后會(huì)造成整個(gè)制度結(jié)構(gòu)的低效率，產(chǎn)生變革滯后制度的需求和社會(huì)壓力8。只有變革核心制度，才能與外圍制度適應(yīng)，制度結(jié)構(gòu)的績效和行動(dòng)團(tuán)體的利益才能得到最終保證。此時(shí)，對(duì)核心制度進(jìn)行根本性變革的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。這就是所謂的“從外圍到核心”，即外圍相關(guān)制度變革群形成對(duì)舊制度結(jié)構(gòu)內(nèi)核人事制度的包抄逼迫之勢，使其發(fā)生根本性變革。包抄倒逼的基本策略是“因勢利導(dǎo)、結(jié)構(gòu)微調(diào)、強(qiáng)化鞏固”?！耙騽堇麑?dǎo)”就是控制節(jié)奏，避免沖突與對(duì)立，利用形勢引導(dǎo)、促使核心制度平穩(wěn)變革。因?yàn)榇藭r(shí)核心制度變革已經(jīng)

11、是制度結(jié)構(gòu)本身的內(nèi)在需求了，外圍變革的結(jié)果使得行動(dòng)團(tuán)體力量空前壯大，因此因勢利導(dǎo)，控制節(jié)奏，實(shí)現(xiàn)變革是正確的選擇?！敖Y(jié)構(gòu)微調(diào)”，就是改革者對(duì)制度之間特別是核心外圍制度之間的不協(xié)調(diào)不匹配之處進(jìn)行微調(diào)，以形成新的互動(dòng)關(guān)系或新的耦合關(guān)系，建立新制度結(jié)構(gòu)的效率基礎(chǔ)。“強(qiáng)化鞏固”就是法律法規(guī)要及時(shí)跟進(jìn)，即要及時(shí)制訂與公立醫(yī)院改革成果相適應(yīng)的新的法律法規(guī)，包括人事制度、醫(yī)院治理、醫(yī)生培養(yǎng)、職稱評(píng)定、收入分配、醫(yī)院補(bǔ)償、醫(yī)療監(jiān)管等相關(guān)立法，形成基本成形的法律規(guī)則，構(gòu)建起與新醫(yī)療體制相對(duì)應(yīng)的法律制度框架。 本文運(yùn)用制度結(jié)構(gòu)變遷理論對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的障礙及利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)倒逼公立醫(yī)院改革的路徑及策略進(jìn)行了分析。分析表明：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的深層障礙在于公立醫(yī)院以人事制度為核心的，以醫(yī)院治理、醫(yī)生職稱評(píng)定及晉升、薪酬分配、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)科研等各項(xiàng)制度為外圍，“核心外圍”制度耦合而成的，僵化、壟斷的醫(yī)療體制。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)旨在探索公立醫(yī)院醫(yī)生的合理流動(dòng)機(jī)制，打破醫(yī)院個(gè)體對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的排它性壟斷，因而是直擊我國現(xiàn)存以公立醫(yī)院人事制度為核心的僵化、壟斷的醫(yī)療體制的利器，是推進(jìn)非盈利性醫(yī)療事業(yè)改革的一個(gè)很好的突破口。應(yīng)該利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來推進(jìn)公立醫(yī)院改革，并實(shí)施“強(qiáng)制推動(dòng)”“