全科醫(yī)生對一例下肢疼痛患者的臨床處理

1、全科醫(yī)生對一例下肢疼痛患者的臨床處理 【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)生；下肢；疼痛 病例回顧 首次就診 患者，男，46歲，美國籍白人，以“左下肢疼痛6天”為主訴來診。6天前無明顯誘因行走時出現(xiàn)左下肢疼痛，尚可忍受，未服藥，無明顯好轉(zhuǎn)，今日為求進(jìn)一步診療來診。否認(rèn)外傷史，僅在半個月前晨起慢跑時出現(xiàn)過一次足跟疼痛，后自愈?；颊邿o胸悶、氣短，無心前區(qū)疼痛，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，飲食、睡眠良好，大小便正常。 既往史：高血壓8年，糖尿病2年，高血脂，焦慮癥。否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無特殊家族史。 服藥史：賴諾普利10 mg，1次/d，口服；二甲雙胍1 000 mg，2次/d，口服；必要時（當(dāng)工作中出現(xiàn)

2、焦慮時服用）口服勞拉西泮0.5 mg。 個人史：吸煙多年（20支/d），飲酒多年， 每日下午4聽啤酒。 查體：t 36.1 ，p 88次/min，rr 18次/min，bp 158/93 mmhg，體重85 kg。神清語明，自主體位，無急性病容，發(fā)育正常，無貧血貌，查體合作。全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)，無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白或充血；雙耳未見異常；伸舌居中，咽不赤，雙側(cè)扁桃體未見腫大；甲狀腺無異常；頸軟，無肝-頸靜脈回流征。雙肺呼吸音清，未聞及干濕音；心音有力，心律規(guī)整，心率88次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性心臟雜音；腹軟不脹，劍突下及腹部

3、各區(qū)無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，murphy氏征陰性，腸鳴音正常，23次/min；雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陰性；左下肢輕度水腫，測量左小腿中段周長38 cm，同時伴左小腿后部壓痛，無靜脈曲張，皮溫顏色正常，homans征陰性。右下肢無水腫，小腿中段周長35 cm，無壓痛。雙下肢膝部以上對稱，無壓痛。雙側(cè)足背動脈搏動正常。生理反射存在，病理反射未引出。 左下肢超聲檢查：左下肢股總靜脈管徑1.2 cm，大隱靜脈管徑0.5 cm，股深靜脈管徑0.7 cm，靜脈管徑0.33 cm，站立時股靜脈管徑0.8 cm，左下肢靜脈系統(tǒng)見靜脈管壁光滑、連續(xù)，未見明確血栓影像，彩色血流充盈尚好。印象診斷：左下肢靜脈均未見明確

4、血栓性影像。 初步評估：左下肢肌肉拉傷？ 處理：（1）抬高患肢，注意休息；（2）口服布洛芬600 mg，3次/d，共5天；（3）氫考酮5 mg，每6小時一次口服，共10片；（4）如上述癥狀未好轉(zhuǎn)，請復(fù)診。 9天后復(fù)診 以“左下肢疼痛15天，加重3天”為主訴復(fù)診。患者自訴第一次就診服藥后左下肢疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，近3天來逐漸加重，影響行走，止痛藥不能緩解疼痛。無其他不適主訴。 查體：t 36.4 ，p 92次/min，bp 131/86 mmhg，神清語明，痛苦表情，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕音；心音有力，心律規(guī)則，心率92次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性心臟雜音。?？茩z查：左下肢輕度水

5、腫，測量左小腿中段周長為38.5 cm，同時伴有左小腿后部縱行分布壓痛，皮溫顏色無明顯異常，大腿無明顯腫脹及疼痛，無靜脈曲張，homans征陽性；右下肢無水腫，小腿中段周長為35 cm，無壓痛。雙側(cè)足背動脈搏動正常。 復(fù)查左下肢超聲：左下肢股總靜脈管徑1.2 cm，大隱靜脈管徑0.5 cm，股深靜脈管徑0.7 cm，站立時股靜脈管徑0.78 cm；左下肢靜脈系統(tǒng)掃查見靜脈管壁粗糙，股靜脈內(nèi)見寬度0.66 cm低回聲，長度約20 cm，彩色血流繞行。靜脈寬度0.33 cm，其內(nèi)充滿不均質(zhì)低回聲，彩色血流未探及。印象診斷：左下肢股靜脈、靜脈血栓。 血常規(guī)：無異常。d-dimer 1.1 mg/l（

6、正常值 初步評估：左下肢深靜脈血栓 處理：（1）華法林5 mg，1次/d，口服（考慮其長期飲酒史，從小劑量開始用藥）；（2）低分子肝素鈉1.5 mg/（kgd），120 mg，1次/d，皮下注射，監(jiān)測inr，當(dāng)inr2.0時停止給藥；（3）每3天測一次inr；（4）如有出血傾向：如皮膚黏膜出血點(diǎn)，或有胸痛、呼吸困難等癥狀，請立即復(fù)診。 用藥第3天：inr為1.16（正常值為0.81.5），處置：繼續(xù)低分子肝素鈉120 mg，1次/d，皮下注射；調(diào)整華法林劑量至7.5 mg，1次/d，口服。 用藥第6天： inr為1.46，處置：繼續(xù)低分子肝素鈉120 mg，1次/d，皮下注射；調(diào)整華法林劑量至

7、10 mg，1次/d，口服。 用藥第9天：inr為2.03，處置：（1）停用注射低分子肝素鈉，繼續(xù)口服華法林10 mg，1次/d；（2）兩周后復(fù)查inr，如inr為2.03.0，繼續(xù)目前治療；如inr3.0，華法林減量至7.5 mg；如inr 討論分析 下肢疼痛是門診患者中一種較常見的主訴，其病因多種多樣，而深靜脈血栓形成是其中的一種病因。深靜脈血栓按照栓塞部位不同，分為上肢深靜脈血栓、下肢深靜脈血栓和肺栓塞。基于我們的病例，今天只淺談下肢深靜脈血栓的常見原因、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。 常見病因 有先天因素和后天因素。前者包括右髂總動脈橫跨左髂總靜脈，易導(dǎo)致左髂總靜脈狹窄，60%80%

8、的患者被認(rèn)為有這種潛在發(fā)病因素的存在。后者如：至少4周前行骨盆或下肢手術(shù)，并有長期臥床制動史（3天）；細(xì)菌性炎癥如膿毒血癥等；血液高凝狀態(tài)如妊娠、脫水、口服避孕藥（含有雌激素）等；長途旅行久坐史（超過4小時）；靜脈血栓栓塞史；年齡40歲；癌癥病史等。流行病學(xué)研究表明：每年約有7.1/10 000的患者患有此病，年齡多40歲，男女比例為1.21。亞州人與西班牙人為低風(fēng)險人群，而美國非洲裔、美國白人則有較高的風(fēng)險，約是正常人群的2.54倍。 臨床表現(xiàn) 患肢疼痛及水腫，常為單側(cè)，如果是髂總靜脈分叉以上的部位栓塞，也可以是雙側(cè)的，這取決于血栓栓塞的部位。大約一半的患者會有疼痛，但特異性不高，如果血栓沒

9、有完全堵塞靜脈，也可以無癥狀。水腫是常見的臨床表現(xiàn)，但水腫伴下肢皮膚發(fā)白或青紫即“股青腫”較為罕見。homans征常為陽性，即背屈足拇指可以引發(fā)小腿腓腸肌疼痛。臨床表現(xiàn)不是確診依據(jù)，因?yàn)橛袝r候臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不相配。例如患者下肢有疼痛水腫，但如影像學(xué)檢查正常，不能確診深靜脈血栓形成，也不能給予抗凝治療；或患者尚無疼痛、水腫表現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查提示有血栓形成，應(yīng)積極給予抗凝治療。 輔助檢查 包括靜脈造影檢查、超聲檢查和d-dimer。靜脈造影檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，但是一種創(chuàng)傷性檢查，可誘發(fā)深靜脈血栓形成。超聲檢查是臨床一線常用的檢查方法，其優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)且費(fèi)用較低。化驗(yàn)d-dimer，如在正常范圍內(nèi)

10、，血栓栓塞的可能性往往較低。 診斷流程 對于可疑病例的診斷流程見圖1： 治療 由于深靜脈血栓脫落可能引起肺栓塞，危及生命，因此及時治療很重要，其治療的關(guān)鍵是在深靜脈血栓的形成初期給予臨床干預(yù)，盡量避免其他并發(fā)癥，如肺栓塞或復(fù)發(fā)性深靜脈血栓?？鼓委熓顷P(guān)鍵，大約90%的患者可以通過抗凝治療避免后遺癥及并發(fā)癥。缺點(diǎn)是不能清除栓子，同時有出血傾向。臨床常用的抗凝藥物包括肝素、低分子肝素和華法林。低分子肝素的劑量是1.5 mg/（kgd），或者5 000 iu，1次/d皮下注射。由于低分子肝素只需皮下注射，患者在門診或者家里就可以治療，不影響工作，又省錢；低分子肝素的安全性已被臨床證實(shí)，出血傾向較少，

11、不需要檢測aptt，不需要調(diào)整藥物劑量，并能有效降低肺栓塞的發(fā)生率。在使用低分子肝素的同時，添加華法林，從小劑量開始，直到inr為2.03.0，停用肝素。對于首次發(fā)作的深靜脈血栓患者，建議治療36個月；復(fù)發(fā)病例需要1年。其他治療包括手術(shù)治療、介入治療和溶栓治療，其中溶栓治療有引發(fā)顱內(nèi)出血的傾向，所以實(shí)施以前應(yīng)該充分討論適應(yīng)證及禁忌證，建議此部分患者治療轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生。此外，使用彈力襪，可有效阻止血栓后遺癥，應(yīng)用時機(jī)為確診后1個月內(nèi)到至少1年以后。 通過這個病例，筆者主要想與大家分享如何在全科診室處理類似的患者。接診類似的患者時，我們應(yīng)綜合分析、判斷懷疑可能患有深靜脈血栓時，并不一定需要立刻將患

12、者轉(zhuǎn)診到外科或者血液科專家那里，全科醫(yī)生完全可以處理。 在本文患者的處理過程中，當(dāng)患者首次就診，通過詢問病史及查體，發(fā)現(xiàn)左下肢輕度水腫伴壓痛，經(jīng)過細(xì)心測量雙下肢的周長，相差3厘米（如果超過2厘米要高度警惕病理性原因），考慮可能存在深靜脈血栓。行左下肢靜脈超聲檢查，結(jié)果未見異常，所以我們考慮可能為“左下肢肌肉拉傷”，同時給予對癥治療并告知如未好轉(zhuǎn)，請立刻復(fù)診。9天后，患者第二次來到門診，主訴左下肢疼痛劇烈，影響行走，我們再次查體發(fā)現(xiàn)左下肢周長較前增加了0.5 cm，觸診左小腿后部壓痛明顯，呈縱行條狀。故復(fù)查左下肢靜脈超聲，發(fā)現(xiàn)股靜脈有血栓影像長約20 cm，靜脈幾乎全是血栓影像。確診后立即給予抗凝治療。該患者每天都來門診接受治療，雖然下肢仍有疼痛，但情況明顯好轉(zhuǎn)。最后一次見面是在他回國的3天前，他很感謝我