加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐

1、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐【摘要】本文通過對(duì)五所醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和兩所醫(yī)科大學(xué)的學(xué)生從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育和倫理培訓(xùn)、對(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)的認(rèn)知、對(duì)臨床倫理和臨床研究中倫理的認(rèn)知、對(duì)醫(yī)學(xué)倫理教育和的需求四方面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，并對(duì)是否接受過倫理學(xué)課程培訓(xùn)對(duì)研究?jī)?nèi)容選擇的差異進(jìn)行分析，從而描述了醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理認(rèn)知的現(xiàn)狀，提出目前在醫(yī)科大學(xué)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)已經(jīng)逐步被認(rèn)識(shí)和接受；醫(yī)學(xué)倫理在臨床實(shí)踐和醫(yī)療科研中已有較大的影響；醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)；大環(huán)境直接影響學(xué)生的醫(yī)學(xué)觀的形成，因此醫(yī)學(xué)倫理教育任重道遠(yuǎn)?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)倫理 醫(yī)學(xué)教育 醫(yī)療實(shí)踐 醫(yī)院倫理委員會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)既是醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)教

2、育中必須接受的一門有關(guān)職業(yè)道德的理論課程，又是一門密切聯(lián)系醫(yī)學(xué)臨床，實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。其生命力之一在于為醫(yī)療活動(dòng)創(chuàng)造良好的“倫理環(huán)境”,從藥物臨床試驗(yàn)中受試者的保護(hù)到醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)；從高新生殖技術(shù)的使用到腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的重新制定；從醫(yī)務(wù)人員的倫理培訓(xùn)、考核到倫理查房，倫理在醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用范圍越來越廣泛，受到重視的程度也越來越高。正如中央電視臺(tái)焦點(diǎn)訪談欄目在2004年11月30日在報(bào)道上海曙光醫(yī)院倫理查房時(shí)主持人敬一丹所總結(jié)的一段話:“醫(yī)學(xué)倫理這個(gè)名詞對(duì)我們來說還不是特別熟悉，但是它所涉及的內(nèi)容卻和我們息息相關(guān)，它充分體現(xiàn)了“以人為本”給予患者人文關(guān)懷的醫(yī)學(xué)理念。隨著醫(yī)學(xué)倫理進(jìn)入診室，進(jìn)入病房，患者的

3、權(quán)益會(huì)越來越多地受到尊重?！贬t(yī)療的一切行為，包括醫(yī)務(wù)人員的行為，醫(yī)院管理者的行為都受到醫(yī)學(xué)倫理的約束，醫(yī)療中的許多判定往往是醫(yī)療技術(shù)判斷和倫理判斷的結(jié)合，用倫理判斷的合理性來保證醫(yī)學(xué)技術(shù)判斷的準(zhǔn)確性。完善的臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)是一門技術(shù)與人文結(jié)合的醫(yī)學(xué)，而醫(yī)學(xué)人文思想和理念的形成離不開醫(yī)學(xué)教育。在中國(guó)的歷史上，醫(yī)學(xué)向來被視為“仁學(xué)”。有所謂“人命之重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此”的古訓(xùn)。然而我國(guó)醫(yī)學(xué)的這種優(yōu)良的人文傳統(tǒng)在以階級(jí)斗爭(zhēng)為綱的年代里卻受到干擾和沖擊，在醫(yī)學(xué)教育中也以階級(jí)斗爭(zhēng)教育取代了醫(yī)學(xué)人文的教育，所以在很長(zhǎng)一段時(shí)間里我們培養(yǎng)的醫(yī)生普遍地缺乏人文的思想。醫(yī)學(xué)不再被視為是治病救命的崇高的人道主

4、義事業(yè)，在一部分人的眼里它與其他任何干活吃飯，養(yǎng)家糊口的職業(yè)沒有絲毫的不同，這就造成了醫(yī)患關(guān)系的嚴(yán)重失調(diào)，甚至出現(xiàn)了令人痛心醫(yī)患沖突，這不僅是醫(yī)學(xué)的悲哀也是國(guó)家的不幸。從20世紀(jì)80年代開始的撥亂反正、思想解放、對(duì)外開放和經(jīng)濟(jì)體制改革，讓我們重新審視醫(yī)學(xué)、人文和教育，包括 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在內(nèi)的曾經(jīng)被斥為資產(chǎn)階級(jí)偽科學(xué)的一批人文社會(huì)科學(xué)課程重新走上了大學(xué)的講臺(tái)，走進(jìn)了診室，走進(jìn)了病房。中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)歷經(jīng)20多年的發(fā)展歷程已經(jīng)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。當(dāng)然，相對(duì)于起步較早的西方國(guó)家，我國(guó)對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)面臨的社會(huì)倫理問題的緊迫性尚缺乏深刻的了解，對(duì)包括臨床醫(yī)學(xué)在內(nèi)的許多現(xiàn)實(shí)的倫理學(xué)問題還缺乏系統(tǒng)的研究，對(duì)病人和醫(yī)

5、學(xué)試驗(yàn)受試者的知情同意和權(quán)益保護(hù)也沒有相應(yīng)的法律、規(guī)章和保護(hù)措施。就是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)這個(gè)在西方家喻戶曉的名詞對(duì)我國(guó)的公眾來說還十分陌生。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展及其在衛(wèi)生保健上的廣泛應(yīng)用，許多新的倫理問題逐漸呈現(xiàn)在醫(yī)療行為中，為了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的認(rèn)識(shí)和要求，從而形成我們自己的醫(yī)學(xué)倫理教育模式，我們對(duì)上海市部分醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)知的研究。1、材料與方法研究對(duì)象分兩部分。一部分為醫(yī)務(wù)人員，包括四所三級(jí)醫(yī)院、一所二級(jí)醫(yī)院的部分醫(yī)務(wù)人員，其中二所西醫(yī)綜合性醫(yī)院、三所為中醫(yī)綜合性醫(yī)院。另一部分是醫(yī)學(xué)生，他們來自上海中醫(yī)藥大學(xué)（包括校本部、曙光臨床醫(yī)學(xué)院、龍華臨床醫(yī)學(xué)院）和上海第二醫(yī)科大學(xué)。調(diào)查時(shí)

6、間是2004年1月-6月。數(shù)據(jù)處理在microsoft excel 6.0中計(jì)算各統(tǒng)計(jì)量，利用spss 10.0進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析。2、結(jié)果與分析2.1、研究對(duì)象的基本情況本次研究對(duì)醫(yī)務(wù)人員共發(fā)調(diào)查表400份，回收370份，回收率92.5%。研究對(duì)象中男性占43.78%，女性占56.22%；年齡在30歲及以下者占31.35%，31歲至50歲者占52.16%，51歲及以上者占16.49%；文化程度以中專學(xué)歷者占11.890%，大專學(xué)歷者占15.41%，本科學(xué)歷者占50.54%，碩士及以上文化程度者占22.16%；職稱中初級(jí)職稱者占41.08%，中級(jí)職稱者占32.43%，副高級(jí)職稱占18.11%,

7、高級(jí)職稱占8.38%。對(duì)醫(yī)科大學(xué)生共發(fā)放問卷512份，回收512份，回收率100%。研究對(duì)象中男性占3164%，女性占6836%；年齡在20歲及以下者占2402%，21歲至30歲者占7422%，31歲至40歲者占176%；?？粕?39%；本科生占5859%；碩士生占4102%。其專業(yè)分布為西醫(yī)臨床占3359%；中醫(yī)臨床占3145%；中藥占2266；護(hù)理占1230%2.2、研究結(jié)果與分析對(duì)醫(yī)務(wù)人員的研究主要從醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)現(xiàn)狀、對(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)的認(rèn)知、對(duì)臨床倫理和研究中倫理的認(rèn)知、醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)需求四方面進(jìn)行了解。關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查表明：在“是否接受過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的課程學(xué)習(xí)方面”, 65.95

8、%的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)期間學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，23.24%的醫(yī)務(wù)人員沒有在院校學(xué)過，而在繼續(xù)教育時(shí)學(xué)習(xí)，有10.81%的醫(yī)務(wù)人員沒有參加過任何醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的課程培訓(xùn)。在對(duì)“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)曾為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理論考核必修科目”的看法方面，49.46%的人認(rèn)為對(duì)醫(yī)療實(shí)踐具有積極的指導(dǎo)作用，認(rèn)為對(duì)醫(yī)療實(shí)踐中可能有指導(dǎo)意義，可作為選考科目者為42.16%，其余認(rèn)為缺少對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的指導(dǎo)意義或沒有必要開設(shè)此科目。提示有醫(yī)學(xué)倫理在臨床醫(yī)務(wù)人員中的培訓(xùn)率達(dá)到較高的比例，但仍有近10%的醫(yī)務(wù)人員沒有參加過任何醫(yī)學(xué)倫理的培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)的認(rèn)知調(diào)查表明：在對(duì)“所在的醫(yī)院是否成立了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)”的調(diào)查方面

9、，57.84%的人了解所在醫(yī)院已成立了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，28.38%人選擇不知道，而13.51%的人認(rèn)為所在醫(yī)院沒有成立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。在對(duì)“醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的了解”方面，認(rèn)可醫(yī)院倫理委員會(huì)是一個(gè)有生命力的組織，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)深入醫(yī)療實(shí)踐的真實(shí)體現(xiàn)，為醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)學(xué)行為創(chuàng)造良好的“倫理環(huán)境”的占53.51%，認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)是類似于道德教育的組織形式，目的是通過宣傳教育提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德的占23.51%，有22.98%不清楚何為醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。提示有相當(dāng)部分的醫(yī)務(wù)人員不了解所在醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，并對(duì)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的職能缺乏認(rèn)知。對(duì)臨床倫理和研究中倫理的認(rèn)知調(diào)查表明：在“與患者或家屬交談時(shí)”

10、，81.62%的醫(yī)務(wù)人員選擇避免一些難以理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，使患者了解和配合將采取的醫(yī)療方案，而11.62%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是難以避免的，對(duì)醫(yī)療方案不宜作詳細(xì)的分析解釋，以免可能給患者或家屬帶來的疑慮， 6.75%的人會(huì)選擇根據(jù)患者或家屬的文化程度，對(duì)醫(yī)療知識(shí)可接受程度高的患者或家屬需詳細(xì)解釋，一般患者沒有必要。在對(duì)“醫(yī)療市場(chǎng)存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，患者（買方）醫(yī)療活動(dòng)中處于被動(dòng)地位”的看法調(diào)查方面，51.35%的人為應(yīng)重視患者的地位，提倡患者參與、醫(yī)患共同決策，38.11%的人為可以適當(dāng)關(guān)注患者的主動(dòng)權(quán)，但醫(yī)患共同決策難以實(shí)現(xiàn)，而認(rèn)為患者應(yīng)該服從醫(yī)師的醫(yī)療方案的占10.54%。在“如何說服患

11、者志愿參加科研或臨床藥物試驗(yàn)”的調(diào)查方面，75.68%的人選擇嚴(yán)格按照知情同意書告知，患者簽字后同意再行試驗(yàn)并可隨時(shí)退出研究不受歧視，適當(dāng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但不強(qiáng)調(diào)說明，16.49%選擇出示知情同意書，但不詳細(xì)解釋，在試驗(yàn)過程中多關(guān)注患者的不良反應(yīng)，及時(shí)采取措施，并給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。7.83%的人認(rèn)為知情同意書是一種形式，強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，增加依從性，研究者不必對(duì)患者承擔(dān)責(zé)任。提示醫(yī)學(xué)倫理在臨床和科研中的運(yùn)用已被較多醫(yī)務(wù)人員所接受對(duì)醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)需求的調(diào)查表明：在“希望開展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)的形式”方面，選擇案例分析、討論的比例最高占68.65%，其次為選擇理論講座的占33.51%，選擇倫理查房、分析的占12.70

12、%，選擇醫(yī)患共同決策研究等科研方式的占10.00%。在“哪些醫(yī)療行為需要進(jìn)行倫理評(píng)估”的調(diào)查方面，認(rèn)為藥物臨床試驗(yàn)需要進(jìn)行倫理評(píng)估的比例最高為72.16%，其次是選擇手術(shù)前告知的醫(yī)療行為的占70.27%，認(rèn)為醫(yī)療措施的決定實(shí)施及醫(yī)療糾紛的處理需要倫理學(xué)評(píng)估的分別占62.70%和57.84%，選擇醫(yī)院內(nèi)部管理制度的建立、藥品采購(gòu)、醫(yī)療器械的采購(gòu)及醫(yī)療收費(fèi)的分別為43.24%、30.27%、28.11%及22.43%。提示醫(yī)務(wù)人員需要多種形式的醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)，并能接受對(duì)一些醫(yī)療行為的倫理評(píng)估在“對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)這門課程的學(xué)習(xí)和評(píng)價(jià)”上,有57.23%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程對(duì)醫(yī)療實(shí)踐將有實(shí)際指導(dǎo)意義

13、;有13.09%的學(xué)生表示該課程理論性強(qiáng)，與醫(yī)療實(shí)踐沒有關(guān)系;有25.98%的學(xué)生認(rèn)為可以可選修學(xué)習(xí)該課程;而認(rèn)為沒有必要設(shè)置該課程的學(xué)生只有2.34%。希望了解醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在醫(yī)療實(shí)踐中實(shí)際意義，并希望開展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的培訓(xùn)的學(xué)生占86.72%，其中認(rèn)為非常需要，將對(duì)醫(yī)療實(shí)踐起積極的作用的占40.63%；而認(rèn)為它是道德教育的形式之一，可有可無的占6.84%，認(rèn)為完全沒有必要的占6.45%，這兩部分相加的人數(shù)占到13,29%。在回答“對(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的了解”的問題時(shí)，了解的占46.64%，不了解的占53.32%，一方面說明，目前我們醫(yī)院的倫理委員會(huì)還沒有普遍地建立起來，同時(shí)作為醫(yī)學(xué)生也還沒有真正

14、了解醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)作用。在對(duì)回答醫(yī)療市場(chǎng)化問題時(shí)，完全贊同醫(yī)療市場(chǎng)化的學(xué)生占36,52%；認(rèn)為可以部分進(jìn)入市場(chǎng)，但不能完全市場(chǎng)化的占50.78%，認(rèn)為不可以市場(chǎng)化的只有12.7%。在對(duì)哪些醫(yī)療行為需要進(jìn)行倫理評(píng)估的回答上認(rèn)知度較高的有醫(yī)療糾紛的處理（70.7%）、藥品臨床試驗(yàn)（67.97%）和手術(shù)前的告知（65.43%）相對(duì)較低的有藥品采購(gòu)（38.48%）和醫(yī)療器械的采購(gòu)（25.59%）2.3、是否接受過醫(yī)學(xué)倫理課程培訓(xùn)對(duì)研究?jī)?nèi)容選擇的差異這部分的調(diào)查主要是在醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行的。接受過倫理學(xué)課程培訓(xùn)的和沒有接受過倫理學(xué)課程培訓(xùn)的研究對(duì)象對(duì)研究?jī)?nèi)容選擇的不同，本研究對(duì)此差異進(jìn)行了分析，

15、結(jié)果顯示在以下三方面其選擇的差異具有顯著性意義。對(duì)“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)曾為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理論考核必修科目”的評(píng)價(jià)方面，63.33%的未接受過醫(yī)學(xué)倫理課程培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為對(duì)醫(yī)療實(shí)踐具有積極的指導(dǎo)作用，比例顯著高于接受過醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)的人員，而49.18%的接受過醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為對(duì)醫(yī)療實(shí)踐中可能有指導(dǎo)意義，可作為選考科目。提示沒有接受過醫(yī)學(xué)倫理課程培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)在“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)有較高的需求，而接受過醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)的人員對(duì)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)的積極意義有較高的認(rèn)可。對(duì)于研究?jī)?nèi)容“醫(yī)療市場(chǎng)存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，患者（買方）醫(yī)療活動(dòng)中處于被動(dòng)地位”

16、的看法方面，53.03%的接受過倫理培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該重視患者的地位，提倡患者參與、醫(yī)患共同決策，而25.00%的未接受過倫理培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者應(yīng)該服從醫(yī)師的醫(yī)療方案，比例均高于其他人員且其差異具有顯著性意義。提示通過醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)倫理在臨床中的意義有了一定的了解，具有自覺尊重患者、維護(hù)患者自主利的意識(shí)，而還有一定比例的沒有接受過倫理培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于臨床中的醫(yī)學(xué)倫理還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。對(duì)于研究?jī)?nèi)容“如何說服患者志愿參加醫(yī)療科研或臨床藥物研究”的看法方面，77.58%的接受過醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員選擇嚴(yán)格按照知情同意書告知，患者簽字后同意再行試驗(yàn)并可隨時(shí)退出研究不受歧視，適

17、當(dāng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但不強(qiáng)調(diào)說明，比例顯著高于未接受過倫理培訓(xùn)的人員。提示通過醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于臨床研究中的倫理有了較高的認(rèn)知度，并能較好地運(yùn)用到臨床科研。3、討論與建議（1）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)已經(jīng)逐步被認(rèn)識(shí)和接受 在二十世紀(jì)八十年代之前很長(zhǎng)的一段歷史時(shí)間里，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中沒有設(shè)置人文相關(guān)學(xué)科的內(nèi)容，社會(huì)科學(xué)也僅剩馬列主義的三門課，盡管49年之后我國(guó)重新建立的高等教育在專業(yè)設(shè)置上為了適應(yīng)國(guó)家建設(shè)的需要，改變了原高校中重政法、財(cái)經(jīng)，輕工科、師范、醫(yī)科的專業(yè)結(jié)構(gòu)，但我們?cè)卺t(yī)學(xué)教育上主要是傳授屬于自然科學(xué)內(nèi)容的醫(yī)療技術(shù)，忽視了人文和社會(huì)科學(xué)的內(nèi)容，因此這種教育是殘缺的教育，培養(yǎng)的是只懂技術(shù)，缺乏人文思想的

18、醫(yī)學(xué)工匠。而20世紀(jì)80年代之后，情況有所改變。一批人文學(xué)科，如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)史、衛(wèi)生法學(xué)等相繼進(jìn)入醫(yī)科院校的課堂，使學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，也開始接觸醫(yī)學(xué)倫理學(xué)這一很陌生的名詞，通過學(xué)習(xí)這一課程，他們開始關(guān)注醫(yī)學(xué)目的、醫(yī)藥資源的分配、醫(yī)患關(guān)系、人體實(shí)驗(yàn)、器官移植、試管嬰兒、安樂死等醫(yī)學(xué)發(fā)展中所暴露出來的倫理問題，有57.23%的受訪學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)醫(yī)療實(shí)踐將有實(shí)際指導(dǎo)意義，更可喜的是，上海中醫(yī)藥大學(xué)的優(yōu)秀碩士畢業(yè)生張琳選擇醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為她將要從事的事業(yè)?？梢灶A(yù)期的是通過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的開展，將使未來的醫(yī)生在從事醫(yī)療職業(yè)的時(shí)候，會(huì)更主動(dòng)地進(jìn)行人文思考，用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

19、指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，更好地處理醫(yī)患關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)學(xué)向更加人性化的方向發(fā)展。（2）大環(huán)境直接影響學(xué)生的醫(yī)學(xué)觀我國(guó)目前正處于轉(zhuǎn)型期。從20世紀(jì)80年代開始，我國(guó)實(shí)行經(jīng)濟(jì)體制改革，取得了巨大的成就。醫(yī)院也同時(shí)開始了改革的進(jìn)程，衛(wèi)生改革是在資金嚴(yán)重匱缺的背景下開始的。由于國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入嚴(yán)重不足，而面對(duì)改革需要成本的現(xiàn)實(shí)，衛(wèi)生行政主管部門在國(guó)家政策允許的范圍內(nèi)，吸取我國(guó)經(jīng)濟(jì)改革的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)過去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下管得過寬、統(tǒng)得過死的局面，照搬企業(yè)以經(jīng)濟(jì)為杠桿的經(jīng)營(yíng)管理方式，采取了放開部分政策的應(yīng)急措施，如“以藥補(bǔ)醫(yī)”、“承包制”、“二級(jí)核算、二級(jí)分配”等，讓醫(yī)院有發(fā)展的動(dòng)力和籌資的途徑，給衛(wèi)生改革搭建了舞臺(tái)，將

20、醫(yī)院趕下了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大海。衛(wèi)生改革與開放加快了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展步伐，縮小了我國(guó)醫(yī)學(xué)科技與世界先進(jìn)水平的差距，大部分的醫(yī)院軟硬件建設(shè)有了較大的發(fā)展，醫(yī)院的病房、設(shè)備有了明顯的改善，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)面貌也出現(xiàn)了可喜的進(jìn)步。長(zhǎng)期困擾醫(yī)院的辦醫(yī)條件差、醫(yī)務(wù)人員收入低問題和困擾病人的看病難、吃藥難、住院難等問題在一定程度上得到了解決。但是，我們?cè)谙硎苄l(wèi)生改革成果的時(shí)候也必須清醒地認(rèn)識(shí)改革后所出現(xiàn)的問題，即由于改革政策的不配套，未從根本上解決體制和機(jī)制上的矛盾，因此改革初期所實(shí)行的一系列行之有效的市場(chǎng)化措施逐漸地暴露出其不合理性：提高了效益，卻失去了公正，醫(yī)療市場(chǎng)化和商品化的傾向日益嚴(yán)重，這會(huì)對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)觀

21、產(chǎn)生影響。有36.52%的學(xué)生認(rèn)為醫(yī)療可以市場(chǎng)化，這說明有必要在醫(yī)學(xué)教育中反復(fù)向?qū)W生強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的人文性，避免醫(yī)學(xué)目的的異化，將醫(yī)療行為等同于商品交換，樹立正確的醫(yī)學(xué)觀。（3）醫(yī)學(xué)倫理在臨床實(shí)踐和醫(yī)療科研中已開始產(chǎn)生影響臨床醫(yī)學(xué)倫理通過對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育和培訓(xùn)，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的價(jià)值理論轉(zhuǎn)化為臨床倫理規(guī)范，對(duì)臨床實(shí)踐發(fā)揮導(dǎo)向作用和對(duì)不道德的醫(yī)療進(jìn)行警示與懲戒，其目的是確保和增進(jìn)療效，提高治愈率，以圓滿完成救治患者的使命。臨床醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主要內(nèi)容是臨床面臨的諸多醫(yī)學(xué)倫理學(xué)難題，如患者的權(quán)利、醫(yī)生的責(zé)任，知情同意、保密與講真話、醫(yī)患關(guān)系及其模式、高新技術(shù)的臨床應(yīng)用所帶來的問題、患者的自主權(quán)、

22、公正合理等。醫(yī)學(xué)倫理在臨床醫(yī)療實(shí)踐中有很多的運(yùn)用、表現(xiàn)形式，醫(yī)學(xué)倫理意識(shí)影響著臨床思維，而臨床思維是影響臨床診斷、治療、預(yù)后判斷的一個(gè)重要主觀因素。通過多形式、多層次的培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)倫理在臨床實(shí)踐和醫(yī)療科研中已有較大的影響，較高比例的醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)倫理的要求貫徹到臨床實(shí)踐中，在醫(yī)療活動(dòng)自覺尊重患者、維護(hù)患者的自主權(quán)，如在醫(yī)療活動(dòng)中避免患者難以理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、提倡醫(yī)患溝通、醫(yī)患共同決策、在醫(yī)學(xué)研究中嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則等。但仍有一定比例的醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床醫(yī)療中的醫(yī)學(xué)倫理沒有足夠的重視或根本不了解臨床醫(yī)學(xué)倫理的要求，因此，需要更多地在臨床實(shí)踐中提倡醫(yī)學(xué)倫理。（4）醫(yī)院倫理委員會(huì)的工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)

23、離開醫(yī)療實(shí)踐的醫(yī)學(xué)倫理是沒有意義的，由于醫(yī)學(xué)法制建設(shè)的嚴(yán)重滯后，又缺乏必要的道德調(diào)控機(jī)制，已經(jīng)使得醫(yī)療改革的方向異化，出現(xiàn)了商業(yè)化的傾向，一些醫(yī)院因?yàn)槔娴尿?qū)動(dòng)而發(fā)生了違反醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)學(xué)倫理原則的行為。加劇了醫(yī)患關(guān)系的惡化，出現(xiàn)了令人痛心的醫(yī)患沖突現(xiàn)象。前些年開展的醫(yī)德教育，試圖用提高醫(yī)務(wù)人員道德修養(yǎng)的方式來改善醫(yī)患關(guān)系。但是僅僅依靠醫(yī)務(wù)人員的自身道德修養(yǎng)的約束是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須形成一種體制和機(jī)制上的力量才能夠使制約的力量強(qiáng)大和久遠(yuǎn)。在我國(guó)由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論的長(zhǎng)期缺位和教育的缺失，不僅醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)工作者不了解醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則，而且即使是從事工作性質(zhì)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有密切關(guān)系的輔助生育、藥品試驗(yàn)

24、管理（gcp）的專家也對(duì)此不甚了了。“以其昏昏，使人昭昭”實(shí)際上國(guó)際上的醫(yī)院倫理委員會(huì)的建立也不比我們?cè)缍嗌佟Ｖ钡?0世紀(jì)的中后期，在一些醫(yī)務(wù)工作者和理論學(xué)者共同探索實(shí)踐的基礎(chǔ)上，在美國(guó)等一些國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始出現(xiàn)一種介于醫(yī)者與患者之間，由醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)等各方面專家所組成的，有包括醫(yī)院管理者、醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作者和社區(qū)代表參加的，專門從事醫(yī)學(xué)倫理咨詢論證和審查監(jiān)督的組織醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。倫理委員會(huì)的產(chǎn)生推動(dòng)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論與實(shí)踐的結(jié)合和倫理規(guī)范對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的指導(dǎo)，它的建立將理論的倫理學(xué)變成應(yīng)用的倫理學(xué)，將理念或概念的倫理規(guī)范變?yōu)橛蓪ｉT組織機(jī)構(gòu)推行的倫理制度，開辟了醫(yī)學(xué)倫理制度建設(shè)的信途徑，創(chuàng)造了發(fā)揮

25、醫(yī)學(xué)倫理調(diào)控作用的一種有效形式。我國(guó)早在八十年代提出建立醫(yī)院倫理委員會(huì)，1990年中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)第二次會(huì)議原則通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)組織規(guī)則。本市二級(jí)及以上的醫(yī)院部分成立了醫(yī)院倫理委員會(huì)，而本次研究顯示，有較多的醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己醫(yī)院是否成立了倫理委員會(huì)及倫理委員會(huì)的職能缺乏了解，因此需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的工作。倫理委員會(huì)的主要功能和任務(wù)包括教育、咨詢、監(jiān)督、制定醫(yī)德規(guī)范等，目前倫理委員會(huì)的主要工作形式主要有道德教育、醫(yī)德宣傳、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、臨床藥物研究的倫理審查、醫(yī)學(xué)倫理查房等。其中醫(yī)學(xué)倫理查房是醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)介入臨床實(shí)踐的好方法，通過倫理查房的主動(dòng)介入，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)

26、療活動(dòng)中的不符合醫(yī)學(xué)倫理的現(xiàn)象，針對(duì)性地加強(qiáng)相關(guān)的培訓(xùn)，及時(shí)提出改進(jìn)要求，同時(shí)也可以通過倫理委員會(huì)和醫(yī)務(wù)人員、患者的交流，提高醫(yī)務(wù)人員、患者對(duì)倫理委員會(huì)這一維護(hù)醫(yī)患之間公平和公正的中介力量的了解，更好地發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的作用。通過本次研究還提示，在醫(yī)院的日常工作中，還有許多醫(yī)療、管理方面已經(jīng)存在或需要倫理評(píng)估的介入，如藥品采購(gòu)、藥品臨床試驗(yàn)、手術(shù)前的告知、醫(yī)療措施的決定和實(shí)施、醫(yī)療器械的采購(gòu)、醫(yī)療糾紛的處理、醫(yī)院內(nèi)部管理制度的建立、醫(yī)療收費(fèi)等，并已被較多的醫(yī)務(wù)人員所接受。但是，無論是醫(yī)務(wù)人員還是醫(yī)學(xué)生中有相當(dāng)部分不了解所在大學(xué)的醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，并對(duì)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的職能缺乏認(rèn)知。提示我們?cè)诩涌灬t(yī)院倫理委員會(huì)的組織建設(shè)和內(nèi)函建設(shè)的同時(shí)，有必要向社會(huì)公眾進(jìn)行醫(yī)院倫理委員會(huì)的宣傳。（5）醫(yī)學(xué)倫理教育任重道遠(yuǎn)我國(guó)醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)普遍開展了醫(yī)學(xué)倫理的教