小切口膽囊切除臨床分析

1、小切口膽囊切除臨床分析 摘要 目的：探討小切口膽囊切除術的優(yōu)點。方法：對149例小切口膽囊切除術進行臨床分析，將小切口膽囊切除術（mc）與傳統(tǒng)膽囊切除術（cc）進行比較。結果：切口長度46 cm，平均手術時間50 min，術后平均住院5 d，隨訪15年均無膽總管狹窄或梗阻。結論：小切口膽囊切除手術損傷小、恢復快、瘢痕細小、經濟、安全有效。 關鍵詞 小切口膽囊切除術；微創(chuàng)；傳統(tǒng)膽囊切除術 中圖分類號 r657.4文獻標識碼b文章編號1673-7210（2010）10（b）-152-01 小切口膽囊切除術（mc）是微創(chuàng)外科技術在膽囊切除中的應用方法之一，現(xiàn)將2001年1月2009年12月149例小

2、切口膽囊切除術臨床應用體會如下： 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組149例，男41例，女108例；年齡2481歲，超過60歲109例，平均年齡60歲。膽囊息肉樣病變40例，膽囊結石109例，其中合并急性膽囊炎25例，膽囊萎縮30例，擇期手術131例，急診手術18例。術前合并癥：合并高血壓23級22例，占18%；冠心病、心肌梗死、腦梗死19例，占13%；糖尿病15例，占10%；慢性支氣管炎、肺氣腫10例，占7%；心電圖異常者8例，占5%。 1.2 病史及診斷 患者反復右上腹痛，部分放射至右肩背部，油膩飲食可誘發(fā)，查體大部分有右上腹壓痛，部分墨菲征陽性，小部分可捫及腫大的膽囊，病史最長20年

3、，最短3 d，術前可根據需要進行b超、選擇性膽管造影、ercp或胃腸造影、ct等檢查。 1.3 術前準備 擇期手術術前12 h禁食，4 h禁水，術前灌腸1次，急診手術術前置胃管，重視抗生素的預防性使用，在麻醉開始時靜脈滴入1。全麻誘導期間，按壓劍突下左上腹部，以免氣體進入胃內引起術后腹脹。 1.4 麻醉選擇 采用連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉，年齡較大、心功能異常及硬膜外腔穿刺困難者采用全麻。 1.5 手術方法 經b超定位，逐層進腹，選用示指探查膽囊周圍情況及分開粘連，如果適合小切口膽囊切除術，用特制深直角鉤牽開胃腸組織及肝臟面，有齒卵圓鉗牽拉膽囊壺腹，提起膽囊，膽囊較大影響視野行膽囊抽吸減壓，用生理鹽

4、水注入肝十二指腸韌帶腹膜內，打開肝十二指腸韌帶，鈍性分離膽囊管，清楚顯露三管關系，距膽總管0.5 cm的膽囊管處絲線結扎一道，留作“標志線”，兼有防止膽管內結石掉入膽總管的作用。分離膽囊動脈，結扎或用鈦夾鉗閉膽囊動脈，行膽囊逆行切除，至“標志線”處會師，距膽總管0.30.5 cm處切斷膽囊管，切斷結扎或鈦夾夾閉膽囊管，肝膽囊床電凝止血，一般無需放置引流管，皮下不縫合，切口處采用醫(yī)用膠紙粘貼，免拆線。緣于采用先套扎而不切斷膽囊管的方法，本組患者有2例將膽囊游離后發(fā)現(xiàn)套扎的是膽總管，從而避免膽總管被橫斷的嚴重后果。 2 結果 本組患者均于術后次日床邊活動，術后12 d肛門排氣后進流質，抗生素應用3

5、5 d，平均術后住院5 d，隨訪15年均無膽總管狹窄或梗阻，均無切口疼痛、麻木等感覺。 3 討論 小切口膽囊切除術由于其切口小、恢復快等優(yōu)點，迎合了當今手術微創(chuàng)、美觀的趨勢，且操作安全性高，并發(fā)癥少。所謂小切口系于右肋緣下做斜行切口， 長度46 cm， 近來又有學者將其縮小為23 cm，稱為1英寸切口膽囊切除術2。為使切口接近膽囊部位，多數學者推薦術前b超檢查定位膽囊底部與膽囊頸部連續(xù)位置，并以b超定位出肝下緣以斟酌小切口位置3。自1882年第1例膽囊切除以來，傳統(tǒng)膽囊切除術（cc）已百余年，其安全可靠，但創(chuàng)傷大、恢復慢。mc優(yōu)點：切口小、損傷少、瘢痕小，術后疼痛較輕4，術后第1天便可離床活動

6、。術后并發(fā)癥少，傳統(tǒng)膽囊切除術（cc）術后切口瘢痕有20%50%的患者術后1年內仍感疼痛不適5-6。手術操作時間短，手術時間4080 min，平均50 min。對腹腔內臟刺激小，術后腸蠕動恢復較快，可較早恢復飲食?？祻涂?，一般術后5 d出院。節(jié)省費用，僅為cc 7成許，無需腹腔鏡昂貴器械及專業(yè)培訓。筆者通過實踐認為，術中值得注意的是：解剖膽囊三角時分清三管關系。由于切口小，術中麻醉要有良好的肌肉松弛。要求術者了解膽管的解剖及變異。若calot三角解剖不清，應當機立斷果斷延長切口。本組曾有1例膽總管損傷延長切口行膽總管空腸roux-en-y吻合。手術適應證有：無癥狀性膽囊結石；非結石性膽囊炎；慢

7、性膽囊炎合并結石；膽囊息肉；急性膽囊炎合并膽囊結石不超過48 h；膽囊萎縮。除嚴重凝血障礙及重癥門脈高壓視為禁忌外，通常有其他合并癥者亦能耐受此手術。相對禁忌證：嚴重肝硬化門脈高壓患者；以往有上腹手術史，合并肝內外膽管結石；膽囊三角粘連，解剖關系不清；患者肥胖。 綜上所述，小切口膽囊切除手術以損傷小、恢復快、瘢痕細小等優(yōu)點為多數患者接受，其安全有效。 參考文獻 1吳在德,吳肇漢.外科學m.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:175. 2dwyer pj, murphy jj, higgins nj. cholecystectomy though a 5 cm subcostal incision j. br j surg,2002,77(10):1189. 3方可,唐朝瑞.膽囊切除術的技術改進j.中國實用外科雜志,1993,13(11):694. 4王少林.小切口膽囊切除的體會j.上海醫(yī)學,1995,18(10):592. 5曹金鐸.小