醫(yī)療器械表格2

1、林 芝 長 江 大 藥 房首次經(jīng)營企業(yè)審批表編號： 填表日期： 年 月 日企業(yè)名稱注冊地址法定代表人聯(lián) 系 人聯(lián) 系 電 話許可證許可證名稱許 可范 圍許可證號發(fā)證機關(guān)有效期限營業(yè)執(zhí)照法定代表人注冊資金注 冊 號經(jīng) 營范 圍經(jīng)濟性質(zhì)發(fā)照機關(guān)經(jīng)營方式主 要產(chǎn) 品質(zhì) 量保 證情 況采購員審核意見簽字： 年 月 日質(zhì)管員審核意見簽字： 年 月 日經(jīng)理審批意見 簽字： 年 月 日審核方式： 資料審核： 實地考察首次經(jīng)營品種審批表編號： 填表日期： 年 月 日品 名規(guī)格型號生產(chǎn)企業(yè)適用范圍質(zhì)量標準有 效 期裝箱規(guī)格儲存條件采購員申請原因 簽字: 日期： 年 月 日質(zhì)管員審批意見 簽字: 日期： 年 月

2、日負責人審批意見 簽字: 日期： 年 月 日試劑質(zhì)量信息匯總表日期接收部門信息來源信息類型信 息 內(nèi) 容經(jīng)辦人客戶資質(zhì)審核表客戶名稱客戶檔案編號類 別藥品批發(fā)企業(yè) 藥品零售連鎖企業(yè) 藥品零售企業(yè)醫(yī)療機構(gòu) 部隊醫(yī)療機構(gòu) 其他機構(gòu)注冊地址負 責 人聯(lián) 系 人聯(lián) 系 電 話郵政編碼e-mail傳 真許可證許可證名稱許可范圍許可證號發(fā)證機關(guān)有效期限營業(yè)執(zhí)照法定代表人注 冊 號經(jīng)營范圍注冊資金發(fā)照機關(guān)經(jīng)營方式銷售人員意見簽字： 年 月 日質(zhì)管員審核意見簽字： 年 月 日經(jīng)理審批意見 簽字： 年 月 日報損醫(yī)療器械銷毀記錄編號名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家產(chǎn)品批號數(shù)量單位報廢原因金額合計上述待銷毀試劑共 個品種，

3、個批號， 公斤， 原價值 元。銷毀日期銷毀方式銷毀地點參加銷毀人員（簽字）企業(yè)負責人質(zhì)管員藥監(jiān)局監(jiān)銷人不合格醫(yī)療器械報損銷毀審批表 時間： 年 月 日名稱 規(guī)格型號批 號生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)日期供貨企業(yè)購進日期進貨數(shù)量驗收人員驗收日期不合格數(shù)量不合格情況發(fā)現(xiàn)地點不合格情況發(fā)現(xiàn)日期不合格原因報告人： 年 月 日不合格情況復查質(zhì)量員： 年 月 日質(zhì)量負責人審批意見負責人： 年 月 日負責人審批意見負責人： 年 月 日備注產(chǎn)品追回記錄年 月 日追回產(chǎn)品名稱規(guī)格型號批號生產(chǎn)企業(yè)應追回數(shù)量回收時限回收原因：退回單位名稱數(shù)量地址聯(lián)系人電話回收方式回收時間回收結(jié)果：回收負責人簽名： 日期：拒收通知單編號：產(chǎn)品名稱供貨企業(yè)生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量規(guī)格型號產(chǎn)品批號有效期至拒收原因 拒收人： 日期：質(zhì)管員意見 質(zhì)管員： 日期：經(jīng)理意見 負責人： 日期：質(zhì)量復檢通知單編號：產(chǎn)品名稱規(guī)格型號批準文號生產(chǎn)批號儲存地點生產(chǎn)企業(yè)購進日期供貨單位數(shù)量復檢原因：報告人： 年 月 日質(zhì)量復檢報告單編號：產(chǎn)品名稱規(guī)格型號批準文號生產(chǎn)批號儲存地點生產(chǎn)企業(yè)購進日期供貨單位數(shù)量復檢原因：復查情況：復查人： 年 月 日質(zhì)量復查結(jié)論及處理意見：質(zhì)量負責人： 年 月 日醫(yī)療器械質(zhì)量事故處理記錄品名規(guī)格型號生產(chǎn)企業(yè)批號滅菌號注冊證號有效期客戶名稱銷售日