支架進(jìn)展修回沈策

1、氣管支氣管支架臨床應(yīng)用現(xiàn)狀stents of trachea and bronchus in clinical application沈策作者單位：200233上海市第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（沈策） 1952年harkins harkins wb. an endotracheal metalic prosthesis in the treatment of stenosis of the trachea. ann otol rhinol laryngol, 1952,61:932-935.首次在1例惡性腫瘤引起的氣管狹窄內(nèi)放置金屬支架獲得成功，直到20世紀(jì)80年代中晚期，臨床上才開(kāi)始應(yīng)用氣管、支氣

2、管支架技術(shù)。我們現(xiàn)就氣管及支氣管支架的種類、置入技術(shù)、臨床適應(yīng)證及并發(fā)癥等進(jìn)展情況作以綜述。一、 氣管、支氣管支架的種類 1.金屬支架：早期的支架是由不銹鋼材料制成。目前多采用鎳鈦記憶合金制作支架 dasgupt a, dolmatch bl, abi-saleh wj, et al. self-expandable metalic airway stent insertion employing flexible bronchoscopy: preliminary results. chest, 1998, 114:106-109.。此材料具有強(qiáng)度高、耐腐蝕、組織相容性好、無(wú)毒性等特點(diǎn)，且有

3、形狀記憶效應(yīng)，能在010時(shí)變軟，可被任意塑形，在3035時(shí)復(fù)形。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，鎳鈦記憶合金支架可長(zhǎng)時(shí)間支撐氣管支氣管，且對(duì)管壁無(wú)損傷。臨床研究結(jié)果 tojo t, iioka s, kitamura s, et al. management of malignant tracheobronchial stenosis with metal stents and dumon stents. ann thorac surg, 1996, 61(4): 1074-1078.顯示，患者置入支架后隨訪53個(gè)月未見(jiàn)明顯的刺激與不適。鎳鈦記憶合金支架的優(yōu)點(diǎn)：（1）管壁厚度與管腔半徑之比很小，管腔相對(duì)較大，對(duì)

4、氣流影響小。（2）可永久性的置入。大約在置入4周后，金屬絲就開(kāi)始陷入氣管支氣管粘膜，上皮細(xì)胞開(kāi)始被覆到支架上。纖毛排送系統(tǒng)功能可恢復(fù)正常 hetzel mr, smith sgt. endoscopic palliation of tracheobronchial malignancies. thorax, 1991,46:325-333.。（3）在局部麻醉下經(jīng)纖維支氣管鏡置入，因而可在門(mén)診實(shí)施。（4）機(jī)械通氣的患者亦可置入。（5）支架可隨氣管擴(kuò)張而擴(kuò)張，因而發(fā)生移位的概率小。（6）在ct檢查中幾乎沒(méi)有金屬偽影，不影響磁共振（mri）檢查。也不影響后續(xù)的放射性照射治療。其缺點(diǎn)：（1）一旦置入，

5、即使病變?nèi)?，亦難以取出。（2）當(dāng)選用支架的直徑過(guò)大時(shí)，支架過(guò)度擴(kuò)張可致管壁壞死。（3）如果支架（多見(jiàn)于吉安特科支架）發(fā)生塌陷，可引起氣管支氣管梗阻；（4）腫瘤或肉芽生長(zhǎng)穿過(guò)網(wǎng)孔，可引起氣管支氣管再狹窄。幾種常見(jiàn)的金屬支架:（1）沃爾（wall）支架： 其是由單根鎳鈦合金絲交叉編織而成的網(wǎng)管樣支架，柔韌性較好，對(duì)氣管支氣管管壁的剪切力小，極少引起管壁破裂，在擴(kuò)張后長(zhǎng)度的縮短較小，置入后允許用球囊進(jìn)一步擴(kuò)張支架與管腔，但支撐力不如吉安特科支架大 tan bs, watkinson af, dussek je, et al. metallic endoprostheses for malignan

6、t tracheobronchial obstruction: initial experience. cardiovasc intervent radiol, 1996，19：91-96.。國(guó)產(chǎn)支架絕大多數(shù)是此類支架。（2）阿爾特弗萊克斯（ultraflex strecker） 支架：其也是鎳鈦合金絲編織而成的網(wǎng)管樣支架，但與沃爾支架的編織方法不同。其柔韌性更好，能適應(yīng)不規(guī)則的管腔 becker hd. stenting the central airways. j bronchol, 1995,2:98-106.，但對(duì)管壁的支撐力不如沃爾支架。（3）吉安特科支架（gianturco）：其是

7、由直徑0.018英寸雙股不銹鋼絲，以“之”字型往返連續(xù)繞制而成。在支架的近端及遠(yuǎn)端表面有向外的小刺，以便將支架固定在管壁上，防止支架移位。對(duì)管壁的支撐力要比沃爾支架大 freitag l, eicker k, donovan tj, et al. mechanical properties of airway stents. j bronchol,1995,2:270-278.，但易發(fā)生管壁穿孔。（4）帶膜支架與不帶膜支架：wall或ultraflex支架被覆上硅膠膜組成帶膜支架。用于氣管食管漏、氣管支氣管破裂等 mohammed s, moss j. palliation of malign

8、ant tracheo-oesophageal fistula using covered metal stents. clin radiol, 1996,51:42-46.，還能防止腫瘤或肉芽組織穿過(guò)網(wǎng)孔生長(zhǎng)引起的再阻塞。但由于纖毛粘液排送系統(tǒng)被覆蓋，易引起支架腔內(nèi)分泌物結(jié)痂及阻塞；支架與粘膜間分泌物潴留，可引起局部粘膜糜爛和感染；與不帶膜支架相比，易發(fā)生移位。國(guó)內(nèi)已有多家公司生產(chǎn)帶膜與不帶膜的鎳鈦合金支架，價(jià)格相當(dāng)于進(jìn)口支架的三分之一以下。(5)自膨式支架與球囊擴(kuò)張性支架： 前者是指置入狹窄部位后自行膨脹開(kāi)的支架。目前應(yīng)用的金屬支架幾乎都是自膨式支架。球囊擴(kuò)張性支架是指將支架置入到狹窄管腔

9、后，用球囊擴(kuò)張支架使其直徑達(dá)到理想的大小。此種較少發(fā)生穿孔、管壁壞死等并發(fā)癥。理論上可控制支架的直徑，但由于管壁增厚和腫瘤與周?chē)M織粘連等原因，實(shí)際較難擴(kuò)張到理想直徑。palmaz susanto i, peters ji, levine sm, et al. use of balloon-expandable metallic stents in the management of bronchial stenosis and bronchomalacia after lung transplantation. chest,1998, 114: 1330-1335.是一種球囊擴(kuò)張性金屬網(wǎng)柱狀

10、支架。該支架沒(méi)有向外的彈性，易發(fā)生塌陷，而失去支撐作用。2.非金屬支架: 早在1960年montgomer等 montgomery ww. t-tube tracheal stent. archol otolaryngol, 1965,82:320.開(kāi)始用硅膠制作氣管支架。硅膠支架與組織有很好的相容性，但材質(zhì)軟，因而具有如下缺點(diǎn)：（1）管壁較厚，口徑相對(duì)較小，易引起氣流受阻；（2）需要?dú)夤芮虚_(kāi)或在硬質(zhì)氣管鏡的導(dǎo)引下才能置入；(3)支架遮蓋粘膜，影響纖毛排送系統(tǒng)功能，易發(fā)生粘液栓塞；(4)表面光滑，易發(fā)生移位。為克服這一缺點(diǎn)，dumon等 dumon jf. a dedicated trache

11、obronchial stent. chest,1982,97:328-332.在硅膠支架的外面加上金屬凸起以減少移位，稱為silastic支架。鑒于這些缺點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)除五官科在氣管手術(shù)后仍采用“t”形硅膠支架外，其他種類的硅膠支架已很少應(yīng)用。但硅膠支架仍有其優(yōu)點(diǎn) midthun de. endobronchial techniques in lung cancer. options for nonsurgical care. postgrad med,1997, 101:169-172, 177-178.，即當(dāng)病變?nèi)?，可將支架取出。其可制成多種形狀，如“t”形支架及用于隆突處或兩側(cè)主支氣

12、管同時(shí)病變的“y”形支架 westaby s, jackson k. a bifurcated silicone rubber stent for relief of tracheobronchial obstruction. j thorac cardiovasc surg, 1982,83:144.等。目前日本報(bào)道應(yīng)用較多的是dumon 氣管支氣管支架 kim h. stenting therapy for stenosing airway disease. respirology. 1998, 3: 221-228. 。bolliger等 bolliger ct, wyser c, wu

13、 x, et al. evaluation of a new self-expandable silicone stent in an experimental tracheal stenosis. chest, 1999, 115: 496-501.報(bào)道一種薄壁的自膨脹多聚酯（polyflex）支架，由多聚酯絲緊密纏繞制成，表面被覆硅膠物質(zhì)，口徑相對(duì)較大，克服了硅膠支架的缺點(diǎn)，但國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。除上述支架，目前正在臨床研究中的支架有：（1）根據(jù)人體生物工程學(xué)的原理設(shè)計(jì)的活動(dòng)性支架 freitag l, tekolf e, stamatis g, et al. clinical evaluati

14、on of a new bifurcated dynamic airway stent: a 5-year experience with 135 patients. thorac-cardiovasc-surg. 1997 feb, 45: 6-12.。它由硅膠和金屬絲制成。其橫斷面呈馬蹄型，前部的硅膠內(nèi)有金屬絲，后部則為較薄的硅膠單獨(dú)構(gòu)成。在患者呼吸或咳嗽時(shí)，支架隨氣管的擴(kuò)張而擴(kuò)張。（2）在金屬鎳鈦支架表面固化放射性元素制成的放射性支架（radioactive stent source）。特點(diǎn)是除了支撐作用外，還有局部放射治療作用，可阻止腫瘤或肉芽生長(zhǎng)，防止再狹窄?？赡苁且粋€(gè)很有前景的治療

15、中、晚期中央型肺癌的手段。二、 支架置入前的準(zhǔn)備 除全身情況外，應(yīng)重點(diǎn)了解：(1)氣管支氣管狹窄的病因。(2)狹窄的部位、程度及長(zhǎng)度。(3)狹窄周?chē)M織及器官的情況。1病變的評(píng)估: 臨床上常用方法有：常規(guī)x線胸片，胸部ct及纖維支氣管鏡檢查。ct檢查時(shí)應(yīng)注意：（1）病變部位用13mm層厚的薄層掃描，最好行三維重建及虛擬纖維支氣管鏡（virtual bronchoscopy）；（2）對(duì)側(cè)相應(yīng)部位支氣管直徑；（3）病變支氣管壁的厚度、有無(wú)鈣化及腫瘤浸潤(rùn)等；狹窄部位上端和下端管腔的口徑；（4）狹窄管腔的長(zhǎng)度；（5）狹窄氣管支氣管及其周?chē)难芗芭c臨近器官粘連情況等。纖維支氣管鏡檢查應(yīng)注意：（1）狹窄

16、部位、長(zhǎng)度及病變性質(zhì)；（2）狹窄管腔的硬度及能否擴(kuò)張；（3）外壓性狹窄還是直接侵犯的結(jié)果等。參考這些檢查結(jié)果，為選用支架的型號(hào)和判斷支架能否撐開(kāi)狹窄管腔提供依據(jù)。2病變部位的定位：在x線透視下，當(dāng)纖維支氣管鏡前端到達(dá)狹窄近端時(shí)，在胸壁用鉛絲作第一個(gè)標(biāo)記，繼續(xù)將鏡子插入狹窄遠(yuǎn)端時(shí)，在胸壁作第二個(gè)標(biāo)記。如使用數(shù)字x射線機(jī)可通過(guò)電腦直接測(cè)量出狹窄的長(zhǎng)度。也可用纖維支氣管鏡直接測(cè)量。具體方法是，將纖維支氣管鏡抽出時(shí)，分別于第一標(biāo)記及第二點(diǎn)標(biāo)記處，在纖維支氣管鏡鏡體上標(biāo)記，然后測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記之間的距離，即為狹窄部位的長(zhǎng)度。3支架種類及型號(hào)的選擇：對(duì)暫時(shí)需要支架支撐，估計(jì)可愈的患者，應(yīng)選用硅膠支架，以便病愈

17、后取出支架；對(duì)良性疾病致氣管支氣管變形嚴(yán)重的患者，應(yīng)選用ultraflex strecker 支架，其支撐力均勻，能適應(yīng)管壁的形狀，保證其陷入粘膜內(nèi)，從而減少粘膜的刺激和感染；對(duì)腫瘤導(dǎo)致的狹窄，估計(jì)需要較大的支撐力才能解除狹窄者，可選用wall或gianturco支架。支架的直徑以正常管腔的直徑為準(zhǔn)，長(zhǎng)度為疾病狹窄管腔的兩端各多出510mm為度。4插入導(dǎo)絲及擴(kuò)張狹窄的管腔 當(dāng)管腔十分狹窄時(shí)，先插入導(dǎo)絲（軟尾巴導(dǎo)絲，如黃斑馬0.9652mm直徑），然后在導(dǎo)絲的導(dǎo)引下用球囊將狹窄管腔擴(kuò)張到理想直徑后，再置入支架。也可先置入支架，再用球囊將支架和管腔同時(shí)擴(kuò)張開(kāi)來(lái)。三、氣管支氣管支架的置入技術(shù)1硬質(zhì)氣

18、管鏡導(dǎo)引下置入法：患者全身麻醉下，插入硬質(zhì)氣管鏡，用球囊將狹窄部位擴(kuò)張，然后將硅膠支架折疊后，塞入到硬質(zhì)氣管鏡內(nèi)，并推入到狹窄部位，支架從硬質(zhì)氣管鏡推出后，恢復(fù)原來(lái)大小，將狹窄部位撐開(kāi)。在國(guó)內(nèi)此方法臨床應(yīng)用較少。2線透視下置入法：在x線透視下，將支架置入器導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入到狹窄部位（參照胸壁定位標(biāo)記），然后釋放支架。國(guó)產(chǎn)支架只有遠(yuǎn)端釋放一種，當(dāng)部分支架張開(kāi)后，如不滿意，可將支架重新回收到套管中，調(diào)整之后，重新釋放。進(jìn)口支架為線繞束縛釋放裝置，一旦釋放，就不能回收。因而，設(shè)計(jì)了遠(yuǎn)端釋放與近端釋放兩種，目的是當(dāng)部分支架張開(kāi)后，可根據(jù)具體情況，適當(dāng)移動(dòng)支架的位置。遠(yuǎn)端釋放型支架可以向近端移動(dòng)調(diào)整，反之

19、，可以向遠(yuǎn)端移動(dòng)。此法安全、定位準(zhǔn)確。3纖維支氣管鏡直視下置入法：國(guó)產(chǎn)支架的纖維支氣管鏡直視置入法 王昌惠, 劉忠令, 李強(qiáng)等. 記憶合金支架治療惡性腫瘤致氣管支氣管狹窄38例臨床分析. 中華內(nèi)科雜志,1999,38(10)：703.:（1）將大小2層塑料管套在纖維支氣管鏡鏡體上，支架裝在外套管內(nèi)并頂住內(nèi)層管。（2）在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下，經(jīng)口插入氣管，迅速通過(guò)氣管狹窄區(qū),將外套管抽出，釋放支架，最后拔出纖維支氣管鏡及雙層空心塑料管。（3）再次插入纖維支氣管鏡，確認(rèn)支架位置、狹窄處是否被擴(kuò)張等。本法操作簡(jiǎn)便，設(shè)備簡(jiǎn)單，在病房亦可置入。但由于（1）護(hù)套管、推送管及纖維支氣管鏡三者間互動(dòng)；（2）當(dāng)纖

20、維支氣管鏡穿過(guò)狹窄后，就無(wú)參照物來(lái)校對(duì)支架與狹窄的位置，易發(fā)生支架置入錯(cuò)位；（3）當(dāng)狹窄較嚴(yán)重時(shí)，此法不易完成；（4）由于纖維支氣管鏡及雙層塑料組成的置入器直徑較粗，阻塞氣管支氣管，影響患者呼吸，可操作的時(shí)間短等原因，此法較難掌握。wilson 等 wilson g, walshaw mj, hind crk. treatment of large airway obstruction in lung cancer using expandable metal stents inserted under direct vision via the fibreoptic bronchoscope

21、. thorax, 1996,52:248-252.的纖維支氣管鏡直視下置入支架法：采用美國(guó)boston scientific 公司生產(chǎn)的支氣管支架（wallstent），在釋放前支架和置入裝置的直徑只有2.54mm，因此可以通過(guò)2.6mm工作孔徑的纖維支氣管鏡（如olympus t3），在直視下將支架釋放。如果沒(méi)有大孔徑的纖維支氣管鏡或置入氣管支架時(shí)，也可先用纖維支氣管鏡將導(dǎo)絲導(dǎo)入到狹窄管腔，退出纖維支氣管鏡后，將支架置入裝置沿導(dǎo)絲插入到氣管，再將支氣管鏡插入到氣管，直視下將支架釋放。此支架有前端或后端釋放兩種供選擇。此方法定位準(zhǔn)確，但支架的價(jià)格較貴。四、氣管支氣管支架的臨床應(yīng)用當(dāng)氣管支氣管

22、狹窄引起明顯呼吸困難或呼吸衰竭，以及反復(fù)發(fā)生塞性肺炎及肺不張，且用常規(guī)的治療方法不能緩解的時(shí)，應(yīng)置入支架治療。支架應(yīng)用最多的是惡性腫瘤性疾病，如小細(xì)胞及非小細(xì)胞肺癌、肺部的轉(zhuǎn)移癌及淋巴瘤等。tojo等3檢測(cè)了例患者置入支架前后的肺功能結(jié)果顯示，所有患者在置入支架后，通氣功能都明顯改善。有報(bào)道 bolliger ct, heitz m, hauser r, et al. an airway wallstent for the treatment of tracheobronchial malignancies. thorax, 1996,51:1127-1129.一組例置入 wall支架的研究表

23、明，置入支架后，患者kps（karnofsky index）積分 who呼吸困難積分（who dyspnea score）及肺通氣功能都顯著提高。tan等5給7例晚期腫瘤患者置入支架治療，最長(zhǎng)的生存期為51個(gè)月。belleguic等 belleguic c, lena h, briens e et al. tracheobronchial stenting in patients with esophageal cancer involving the central airways. endoscopy, 2000,12:24.給51例食道腫瘤引起的氣管狹窄患者置入了66個(gè)支架。其中氣管支架

24、40個(gè)（14例為氣管食管瘺），左主支氣管支架16個(gè)，右主支氣管支架10個(gè)。平均存活107.7天，最長(zhǎng)存活587天。王春亭等 王春亭，高盧芳，立春衛(wèi)等. 經(jīng)鼻置入氣道支架治療氣管支氣管狹窄. 中國(guó)肺癌雜志, 2000， 3：118.給42例氣管狹窄患者置入44個(gè)支架，術(shù)后通氣功能、血氧飽和度和生活質(zhì)量顯著改善。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及我們的體會(huì)，氣管支氣管支架確實(shí)是緩解氣管支氣管狹窄患者呼吸困難最有效的治療方法，輔以放療和化療等，可顯著改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。用支架治療因氣管、支氣管外傷、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺移植、氣管切開(kāi)、氣管插管、脊柱后突畸形、食管支架置入等引起的良性狹窄，以及氣管食管瘺等也取得

25、了滿意效果。陳正賢等 陳正賢、高興林、郭紀(jì)全. 良性器質(zhì)性器官狹窄患者的器官支架置入術(shù). 中華放射雜志, 2000，34（10）：685.給19例因良性病變（支氣管內(nèi)膜結(jié)合、外傷、氣管切開(kāi)等）引起氣管狹窄患者置入涅鈦合金支架，隨訪1018個(gè)月，患者呼吸困難、動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查等指標(biāo)明顯改善，阻塞性肺炎治愈。我們隨訪1例外傷后植入氣管支架6年的患者，未見(jiàn)明顯的副作用。對(duì)支氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者，應(yīng)重視治療原發(fā)病。既往對(duì)復(fù)發(fā)性多軟骨炎復(fù)發(fā)（relapsing polychondritis，rp），氣管軟化癥，韋格納肉芽腫及淀粉樣變性（amyloidosis）等幾乎是束手無(wú)策。近年來(lái)通過(guò)置入多

26、個(gè)支架，解除氣管支氣管狹窄，療效很好 sarodia bd, dasgupta a, mehta ac. management of airway manifestations of relapsing polychondritis: case reports and review of literature. chest. 1999, 116: 1669-1675.。我們治療隨訪3例rp患者，療效顯著。其中一例置入3個(gè)支架后，恢復(fù)了正常的工作。五、并發(fā)癥對(duì)技術(shù)熟練的操作者，置入支架較為安全，據(jù)報(bào)道與操作相關(guān)的死亡率3% kim h. stenting therapy for stenosin

27、g airway disease. respirology, 1998, 3: 221-228.。在操作過(guò)程中可因神經(jīng)反射引發(fā)心跳驟停。術(shù)后可有咯血、氣胸及呼吸困難。后者可能是(1)由于支架未放到正確位置；(2)支架未充分?jǐn)U張或變形；(3)支架過(guò)長(zhǎng)遮住支氣管分支開(kāi)口等原因引起。dumon等 dumon jf, cavaliere s, diaz-jimenez jp, et al. seven-year experience with the dumon prosthesis. j bronchology, 1996,3:6-10.報(bào)道一組1 574例硅膠支架的臨床應(yīng)用情況。移位發(fā)生率為9.5%，肉芽生長(zhǎng)為7.9%，粘液栓塞為3.6%。belleguic等20給51例食道腫瘤引起的氣管狹窄患者放置了66個(gè)支架，其并發(fā)癥為移位6例，肉芽生長(zhǎng)2例，肺炎2例及氣胸2例。1移位：支架移位在良性狹窄中更常見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道在惡性狹窄疾病中， wall 支架移位率為22%83% 17，比gianturco支架的0-4%16移位發(fā)病率高。 2腫瘤生長(zhǎng)：腫瘤生長(zhǎng)可穿過(guò)不帶膜金屬網(wǎng)支架的網(wǎng)孔，引起氣管支氣管再阻塞。小細(xì)胞肺癌患者管腔再阻塞的發(fā)生率達(dá)44% (4/9) 2。但另一組例的研究結(jié)果17中未得到證實(shí)?？赏ㄟ^(guò)放射照射、激光及高頻電燒等治療，疏通管腔。有學(xué)者建議，腫瘤外