繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理2019[醫(yī)療類別]

1、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的護(hù)理(疾病查房)2019.11優(yōu)質(zhì)課簡(jiǎn)要病史 患者，陳某某，男，48歲，確診“尿毒癥”維持性血透5年，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)甲狀旁腺占位8月余。 患者于2013年8月因雙下肢浮腫一周，晨清暮重，按壓呈凹陷性，無(wú)乏力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶氣促，無(wú)咳嗽、咳痰。于2013年9月1日轉(zhuǎn)臺(tái)州醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療，確診“尿毒癥”，行“左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后出院繼續(xù)“開同”等護(hù)腎及維持性透析治療。每周三次。2016+年始出現(xiàn)血鈣、血磷（具體不詳）、甲狀旁腺激素（1300pg/L）升高，控制鈣、磷后，行骨化三醇2ug tiw口服治療，甲狀旁腺激素降至500-600pg/L左右，因血鈣

2、、血磷再次升高停用。2017.8轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)維持性血透治療，8月前B超提示：兩側(cè)甲狀腺下方結(jié)節(jié)（右側(cè)6*10mm，左側(cè)5*10mm ）。2019.1.7住普外科行手術(shù)治療。2優(yōu)質(zhì)課簡(jiǎn)要病史 入院時(shí)T36.5 ， P75次/分，R18次/分，Bp 162/94mmHg，神志清，精神可，氣管居中，甲狀腺兩側(cè)未及腫塊，兩側(cè)頸部淋巴結(jié)未及腫大。血提示甲狀旁腺激素水平升高，甲狀腺B超檢查提示：兩側(cè)甲狀腺下方結(jié)節(jié)，甲狀旁腺增生？腺瘤？稍伴腰背部酸脹疼痛。 既往史：患有高血壓11年，血透治療前口服北京降壓O、倍他樂(lè)克等多種藥物，血壓控制不佳，維持在180-200/100-120mmHg左右，現(xiàn)服用“拜新同、

3、可樂(lè)定”降壓，血壓維持在150/90mmHg左右。 診斷：1. 慢性腎臟病5期（血透狀態(tài)） 2. 慢性腎小球腎炎 3. 高血壓病 4. 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥3優(yōu)質(zhì)課定義定義1疾病特點(diǎn)疾病特點(diǎn)2圍手術(shù)期的護(hù)理圍手術(shù)期的護(hù)理3并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理44優(yōu)質(zhì)課定義定義繼發(fā)性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT，簡(jiǎn)稱繼發(fā)性甲旁亢），簡(jiǎn)稱繼發(fā)性甲旁亢），是指在慢性腎功能不全、腸是指在慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征吸收不良綜合征、Fanconi綜合綜合征征和腎小管和腎小管酸中毒酸中毒、維生素、維生素D缺乏或抵抗以及缺乏或抵抗以及妊娠妊娠、哺乳等、哺乳等情況下，甲狀旁腺長(zhǎng)期受到低血鈣、低

4、血鎂或高血磷的刺激情況下，甲狀旁腺長(zhǎng)期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而分泌過(guò)量的而分泌過(guò)量的PTH，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)，長(zhǎng)期的甲狀旁腺增生最終導(dǎo)致形成功能性代償性臨床表現(xiàn)，長(zhǎng)期的甲狀旁腺增生最終導(dǎo)致形成功能自主的自主的腺瘤腺瘤。5優(yōu)質(zhì)課6優(yōu)質(zhì)課7優(yōu)質(zhì)課發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 低鈣血癥及鈣受體的下降 磷儲(chǔ)留維生素D及其受體減少 靶器官對(duì)pTH反應(yīng)下降 甲狀旁腺自主性增生 PTH降解改變 酸中毒 尿毒癥毒素等8優(yōu)質(zhì)課臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：皮膚：瘙癢皮膚：瘙癢 皮膚鈣沉積皮膚鈣沉積 高高PTHPTH肌肉：肌肉軟弱、乏力、肌?。o(wú)力）肌肉

5、：肌肉軟弱、乏力、肌?。o(wú)力）關(guān)節(jié)：急性關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)，如肩周炎，影響關(guān)節(jié)：急性關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)，如肩周炎，影響上肢抬舉上肢抬舉骨骼：骨痛骨骼：骨痛 多見(jiàn)于承重骨、足跟、髖骨。多見(jiàn)于承重骨、足跟、髖骨。 畸形畸形 胸廓畸形胸廓畸形( (胸骨前凸、胸椎后凸胸骨前凸、胸椎后凸) )、身、身 高高縮短，甚至脊柱壓縮性骨折?？s短，甚至脊柱壓縮性骨折。9優(yōu)質(zhì)課繼發(fā)性甲旁亢護(hù)理繼發(fā)性甲旁亢護(hù)理飲食護(hù)理飲食護(hù)理A用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)B手術(shù)護(hù)理手術(shù)護(hù)理C10優(yōu)質(zhì)課飲食護(hù)理 補(bǔ)鈣 透析患者，鈣攝入為1500mg/d 牛奶中的乳鈣容易被機(jī)體吸收，故可作為首選 其次：魚、蝦等。11優(yōu)質(zhì)課12優(yōu)質(zhì)課用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)磷

6、結(jié)合劑 含鈣磷結(jié)合劑 醋酸鈣 、碳酸鈣 不含鈣磷結(jié)合劑 碳酸鑭、 鹽酸司維拉姆 活化維生素D3 口服用藥 羅鈣全 靜脈用藥 溉純、骨化三醇13優(yōu)質(zhì)課 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)碳酸鈣(鈣爾奇D)有效：隨時(shí)可用潛在的高鈣血癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括骨外鈣和PTH抑制：消化道不良反應(yīng)。醋酸鈣（的靈）有效：相比碳酸鈣較強(qiáng)磷酸鹽結(jié)合潛力，減少對(duì)鈣的吸 收潛在的高鈣血癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括骨外鈣和PTH抑制：消化道不良反應(yīng) 較碳酸鈣貴用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) 14優(yōu)質(zhì)課注意監(jiān)測(cè)血中的鈣值 當(dāng)血中的鈣磷乘積大于55時(shí)，應(yīng)暫停服用鈣片，以防鈣磷乘積造成軟組織鈣化。 Ca P 12 5515優(yōu)質(zhì)課碳酸鑭碳酸鑭作用機(jī)理 鑭離子在胃內(nèi)酸性環(huán)境中從碳酸鹽

7、中釋放鑭離子在胃內(nèi)酸性環(huán)境中從碳酸鹽中釋放出來(lái)，與食物中的磷結(jié)合，形成不溶性磷酸鑭，因而降出來(lái)，與食物中的磷結(jié)合，形成不溶性磷酸鑭，因而降低胃腸道對(duì)磷的吸收低胃腸道對(duì)磷的吸收。用藥方法 三餐中嚼服 每日推薦劑量為750-1500mg16優(yōu)質(zhì)課鹽酸司維拉姆鹽酸司維拉姆鹽酸司維拉姆是高分子化合物，利用電子鍵和氫鍵結(jié)合磷酸根后由糞便排出。吞服根據(jù)血磷值進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)。臨床證明能夠有效降磷達(dá)到醋酸鈣的效果。同時(shí)對(duì)血鈣無(wú)影響。是目前為止唯一不存在金屬吸收的降磷藥。17優(yōu)質(zhì)課活化維生素活化維生素D3D3輕度到中度：輕度到中度：i-PTHi-PTH濃度在濃度在200-600pg/ml200-600pg/ml

8、可口服活化維生素可口服活化維生素D3D3，隔天一次，每次，隔天一次，每次0.5-2.0ug0.5-2.0ug 注意睡前空腹口服，可減少高血鈣或高血磷發(fā)生注意睡前空腹口服，可減少高血鈣或高血磷發(fā)生中度到重度：中度到重度：i-PTHi-PTH濃度在濃度在600-1200pg/ml600-1200pg/ml 可用注射活化維生素可用注射活化維生素D3D3，（骨化三醇注射液）每周，（骨化三醇注射液）每周3 3次，每次，每 次次2.0-4.0ug2.0-4.0ug18優(yōu)質(zhì)課圍手術(shù)護(hù)理圍手術(shù)護(hù)理n透析前準(zhǔn)備： 充分透析 HD: 術(shù)前最后一次透析采用無(wú)肝素透析或低分子 肝素 PD: 術(shù)前將腹透液放出保持干腹。

9、 n心理準(zhǔn)備： 減輕和消除不良心理情緒 術(shù)前常規(guī)護(hù)理和指導(dǎo)病人練習(xí)頭頸過(guò)伸位 19優(yōu)質(zhì)課術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)，生化，心電圖等檢查。 完善藥物試驗(yàn)及術(shù)前禁食10小時(shí)，禁飲4小時(shí)圍手術(shù)護(hù)理圍手術(shù)護(hù)理20優(yōu)質(zhì)課術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理l妥善固定頸部引流管，保持引流通暢l觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，觀察頸部有無(wú)皮下血腫l麻醉清醒后取半臥位l床頭備切管切開包l監(jiān)測(cè)生命體征lHD患者術(shù)后1-2周常規(guī)無(wú)肝素透析lPD患者術(shù)后改用生理鈣腹膜透析液透析l監(jiān)測(cè)血清鈣磷及PTH21優(yōu)質(zhì)課并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理u急性呼吸困難或窒息如頸部腫脹、敷料上滲血較多或皮下積血，立即拆除縫線，敞開傷口、清除血腫然后送手術(shù)室徹底止血。

10、如痰液堵塞，立即吸痰。排除以上原因后，可能為喉頭水腫、氣管軟化、及雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷所致，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生行氣管切開術(shù)，及時(shí)吸氧。 22優(yōu)質(zhì)課并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理低鈣血癥 表現(xiàn)： 為口唇發(fā)麻，手足抽搐，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)喉。支氣管痙攣，甚至窒息。處理： 出現(xiàn)低鈣血癥時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)鈣，輸注鈣劑過(guò)快可導(dǎo)致心律失常，一定要緩慢注射，控制輸入速度，密切注意患者的血鈣變化，根據(jù)血鈣值和臨床表現(xiàn)調(diào)整補(bǔ)鈣的量和方法。23優(yōu)質(zhì)課并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理u感染：維持性透析患者免疫力降低，容易發(fā)生感染 監(jiān)測(cè)患者體溫，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素u神經(jīng)損傷：易損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)。 損傷喉返神經(jīng)表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè) 聲