中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范

1、中心靜脈中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范什么是規(guī)范？什么是規(guī)范？4對(duì)于某一對(duì)于某一工程工程作業(yè)作業(yè)或者行為進(jìn)行或者行為進(jìn)行定性定性的的信息信息規(guī)定。規(guī)定。 4主要是因?yàn)闊o法精準(zhǔn)主要是因?yàn)闊o法精準(zhǔn)定量定量而形成的而形成的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，所以，被稱，所以，被稱為規(guī)范。為規(guī)范。 4規(guī)：尺規(guī)，范：模具。這兩者分別是對(duì)物、料的約束規(guī)：尺規(guī)，范：模具。這兩者分別是對(duì)物、料的約束器具，合用為器具，合用為“規(guī)范規(guī)范”，拓展成為對(duì)思維和行為的約，拓展成為對(duì)思維和行為的約束力量。除了法律、規(guī)章制度、紀(jì)律外，學(xué)說、理論束力量。除了法律、規(guī)章制度、紀(jì)律外，學(xué)說、理論和數(shù)學(xué)模式也具有規(guī)范的性質(zhì)。和數(shù)學(xué)模式也具有規(guī)范的性質(zhì)。

2、倫理也屬于規(guī)范。倫理也屬于規(guī)范。執(zhí)行規(guī)范的目的？執(zhí)行規(guī)范的目的？4操作流程統(tǒng)一、科學(xué)化操作流程統(tǒng)一、科學(xué)化4保證病人安全保證病人安全4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一臨床護(hù)理工作的規(guī)范依據(jù)源自哪里？臨床護(hù)理工作的規(guī)范依據(jù)源自哪里？ -循證護(hù)理循證護(hù)理循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生1989年的一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究：在產(chǎn)科使用的226個(gè)方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明： 20%有效，即療效大于副作用 30%有害或療效可疑 50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生美國(guó)著名流行病學(xué)家考克蘭教授較早意識(shí)到研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的意義和價(jià)值，尖銳地指出整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，應(yīng)該利用有限的衛(wèi)生資源，對(duì)現(xiàn)有

3、的衛(wèi)生資源，對(duì)現(xiàn)有的科研結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，有效利用。循證護(hù)理的產(chǎn)生和發(fā)展是為了提供最佳的護(hù)理實(shí)踐依據(jù)。輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫，2009年10月出版靜脈治療委員會(huì)于1999.12在北京成立。先后組織翻譯了美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（ins）編寫出版的輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2002版和2006版）以及靜脈輸液指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）臨床診療指南是按照循證醫(yī)學(xué)原理、參照國(guó)際通用的證據(jù)和推薦標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合臨床工作需要，制定的循證臨床指南,改善臨床規(guī)范化程度。指南編寫格式：1.背景、證據(jù)、推

4、薦意見、參考文獻(xiàn)2.指南的推薦意見參照牛津推薦意見分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：推薦意見的推薦級(jí)別：a級(jí)：至少有2項(xiàng)i級(jí)研究結(jié)果支持； b級(jí)：僅有1項(xiàng)i級(jí)研究結(jié)果支持； c級(jí)：僅有ii級(jí)研究結(jié)果支持； d級(jí)：至少有1項(xiàng)iii級(jí)研究結(jié)果支持； e級(jí)：僅有iv級(jí)或v級(jí)研究結(jié)果支持。循證指南分級(jí)及依據(jù)循證指南分級(jí)及依據(jù)i級(jí)： 大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn) 較低；ii級(jí)： 小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和（或）假陰性錯(cuò) 誤的風(fēng)險(xiǎn)較高；iii級(jí)：非隨機(jī)，同期對(duì)照研究；iv級(jí)： 非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見；v級(jí)： 系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見。 研究文獻(xiàn)的分級(jí)研究文獻(xiàn)的分級(jí)：一

5、、中心靜脈置管術(shù)的概念：一、中心靜脈置管術(shù)的概念： 經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。二、適應(yīng)癥二、適應(yīng)癥1. 治療治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù)2.監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)a. 危重病人搶救和大手術(shù)期 行cvp監(jiān)測(cè)b swan-ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)c 心導(dǎo)管檢查明確診斷3.急救急救a.放置起搏器電極b. 急救用藥三、禁忌癥三、禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓

6、形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安病人四、常用穿刺置管途徑四、常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈 鎖骨上路 鎖骨下路頸內(nèi)靜脈 前路 中路 后路股靜脈 目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無隧道式或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無隧道式nontunnelednontunneled）。）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。內(nèi)靜脈和股靜脈。( (一）鎖骨下靜脈一）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約34cm。前面是鎖骨的

7、內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對(duì)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。鎖骨下路鎖骨下路優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)安全的。鎖骨下路鎖骨下路缺點(diǎn)缺點(diǎn)穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸

8、壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨上路鎖骨上路利弊：利弊： 在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置swan-ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。 很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。( (二）頸內(nèi)靜脈二）頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于 胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面 和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合

9、成無 名靜脈，繼續(xù)下行與對(duì)側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo) 管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。 ( (三）股靜脈三）股靜脈在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連 線的中點(diǎn)即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：距下腔靜脈較遠(yuǎn)，置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；處于會(huì)陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加氏綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓

10、性靜脈炎的發(fā)生。 ( (三）股靜脈三）股靜脈（六）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理（六）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時(shí)誤傷其鄰與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則另一類則與導(dǎo)管

11、感染有關(guān)與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。措施。 (1(1）插管時(shí)并發(fā)癥）插管時(shí)并發(fā)癥 肺與胸膜損傷肺與胸膜損傷 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，可發(fā)生張力性氣胸或血胸插管后常規(guī)x線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。氣壓小于20%可不做處理，每日做胸部x線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血

12、胸嚴(yán)重時(shí)必須開胸止血。 穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸，引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。 插管時(shí)并發(fā)癥插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷動(dòng)脈及靜脈損傷 鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。為保證安全輸注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)可開始輸注高滲液體。 中心靜脈穿刺置管后的觀察

13、中心靜脈穿刺置管后的觀察 滴速的觀察滴速的觀察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。 液體泄漏的觀察液體泄漏的觀察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏眩麄€(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。

14、插管時(shí)并發(fā)癥插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?胸導(dǎo)管損傷胸導(dǎo)管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。 縱隔損傷縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。 插管時(shí)并發(fā)癥插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞空氣栓塞 空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，

15、以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子 導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。 插管時(shí)并發(fā)癥插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常導(dǎo)管位置異常 最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行x線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥心臟并發(fā)癥 如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積

16、液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。 (2(2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成靜脈血栓形成 超聲研究結(jié)果提示，icu中靜脈血栓發(fā)生率約33，其中 15是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。 股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾 率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的crbsi發(fā)生 率為非血栓患者的2倍之多。 對(duì)于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首 先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管留置期并發(fā)癥一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈

17、血栓形成的發(fā)生率持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞空氣栓塞 除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由 于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造 成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的 連接是否牢固，并避免液體滴空。另外，在導(dǎo)管拔 除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈。 拔管后應(yīng)按壓進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管折管 多由于病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管在根部折斷。因此要妥善固定導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外23cm，并適當(dāng)加固。 導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管阻塞 防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用

18、生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。 中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作步驟中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作步驟1與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。2導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時(shí)檢查 各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進(jìn)氣，回血等 情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。3每日更換穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑10cm。 若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷 料或貼膜時(shí)，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時(shí)通 知醫(yī)生并記錄。4. 中心靜脈管

19、道連續(xù)使用超過7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要 的管道盡早拔除。5每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要 用無菌敷布覆蓋。無針接頭的最佳間隔時(shí)間還不確定，建議至少 每7d更換一次。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作步驟中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作步驟6. 升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測(cè)壓及其他藥物使用同 一通路，以防止在測(cè)壓或調(diào)整其他藥物速度時(shí)，導(dǎo)致藥物停止供給或過 快輸入，引起病人的病情變化。 7. 根據(jù)病情來控制入量，以防止由于單位時(shí)間入量過多而增加容量負(fù)荷引 起的心臟泵功能衰竭。8若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并做中心靜 脈血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。9若中

20、心靜脈通路堵塞或不通時(shí)，應(yīng)立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測(cè)。 用碘伏消毒局部，拔出導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部 血腫，并用無菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。證據(jù)證據(jù)4穿刺點(diǎn)透明輔料部需要每周更換1次輔料4附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無針接頭及過濾器等，所 有附加裝置應(yīng)為螺旋口設(shè)計(jì)，可防止使用過程中連接處斷開推薦推薦4應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工 具上（a）4對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才 能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（a）4輸全血或成分血時(shí)，輸血裝置和附加過濾器應(yīng)在每一個(gè)單位全血 或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次，

21、如懷疑被污染或系統(tǒng) 完整性受損時(shí)，應(yīng)立即更換（c）-中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream (catheter related bloodstream infectioninfection，crbsi)crbsi)概念概念 指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除 導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。 在明確血管內(nèi)crbsi時(shí)應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染，導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染

22、導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream (catheter related bloodstream infectioninfection，crbsi)crbsi)致病菌致病菌 革蘭陽(yáng)性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占crbsi的30%。金黃色葡萄球菌曾是crbsi最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%。導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter r

23、elated bloodstream (catheter related bloodstream infectioninfection，crbsi)crbsi)診斷診斷如體溫不降超過612h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來自導(dǎo)管的可能，此時(shí)需以無菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷crbsi的金標(biāo)準(zhǔn)。 推薦意見：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺 部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管（推薦級(jí)別：a）推薦意見：僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、 無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判 斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性

24、，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份 標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（推薦級(jí)別：b） -中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)(2007) 導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream (catheter related bloodstream infectioninfection，crbsi)crbsi)診斷診斷血培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷同時(shí)從外周靜脈與導(dǎo)管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較：取兩份血樣本進(jìn)行定量培養(yǎng)，一份來自外周，一份來自中心靜脈導(dǎo)管，若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落

25、數(shù)的5倍及以上時(shí)，可診斷crbsi。該方法操作費(fèi)時(shí)，費(fèi)用較高，但對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的感染診斷有較高的敏感性和特異性。 推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對(duì)每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)（推薦級(jí)別：b）-中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream (catheter related bloodstream infectioninfection，crbsi)crbsi)診斷診斷導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter relat

26、ed bloodstream (catheter related bloodstream infectioninfection，crbsi)crbsi)診斷診斷推薦意見：當(dāng)懷疑crbsi又不能拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間差超過2 h，可診斷為crbsi（推薦級(jí)別：d ） -中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)crbsi的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立

27、對(duì)降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。推薦意見：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培 訓(xùn)和質(zhì)量控制(推薦級(jí)別：a) -中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療 指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream(catheter related bloodstream infection infection，crbsicrbsi)預(yù)防預(yù)防穿刺部位的細(xì)菌密度與感染穿刺部位的細(xì)菌密度與感染 多項(xiàng)相關(guān)研究顯示，常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和crbsi危險(xiǎn)性為 股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈。 右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31比53） 鎖

28、骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27比15）。 由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢(shì) 。 導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream(catheter related bloodstream infection infection，crbsi)crbsi)預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream(catheter related bloodstream infection infection，crbsi)crbsi)預(yù)防預(yù)防 研究顯示導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間無相關(guān)性，且危

29、險(xiǎn)高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日，在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的 風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的 機(jī)械損傷，且臨床工作中中心靜脈導(dǎo)管留置需要超過14 d的比率20。定期更換（3 d或者7 d）并沒有比按需 更換導(dǎo)管，顯示出crbsi發(fā)生率的降低。推薦意見：不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管(推薦級(jí)別:b) -中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治 療指南(2007)置管時(shí)是否嚴(yán)格無菌操作，與導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)發(fā)生顯著相關(guān)。在實(shí)際臨床工作中，因?yàn)樘厥馇闆r可能會(huì)出現(xiàn)緊急置管，如果不能滿足完全的嚴(yán)格無菌，導(dǎo)管留置不宜超過48 h，根據(jù)病情，盡快無菌環(huán)境下重新置管。推薦意見：緊急導(dǎo)管置管，若無

30、嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo) 管留置不宜超過48 h（推薦級(jí)別：e）-中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream(catheter related bloodstream infection infection，crbsi)crbsi)預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream(catheter related bloodstreaminfectioninfection，crbsi)crbsi)預(yù)防預(yù)防對(duì)于多腔導(dǎo)管進(jìn)行的醫(yī)療操作增多，往往帶來了高的crbsi風(fēng)險(xiǎn)，2002年cdc指南提出需要盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管。但是新近的研究分析，和單腔導(dǎo)管相比較而言，多腔導(dǎo)管確實(shí)存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，但是增加的感染率被多腔導(dǎo)管帶來的便利所抵消，發(fā)現(xiàn)感染與管腔數(shù)量之間的相關(guān)性被部分減弱，闡明了繼續(xù)使用多腔導(dǎo)管的必要性。推薦意見：盡量選擇導(dǎo)管接頭和