醫(yī)院抗菌藥物實(shí)施方案

1、縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案 根據(jù)縣衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)2011年全縣抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的通知的文件精神，為加強(qiáng)抗菌藥物管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，確保人民群眾用藥安全，規(guī)范醫(yī)療行為，特制定此方案。 一、指導(dǎo)思想 深入貫徹落實(shí)2011年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議精神及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容。圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行治理，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)

2、用水平，確保人民群眾生命健康權(quán)益和用藥安全。 二、主要目標(biāo) 通過(guò)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。 三、組織領(lǐng)導(dǎo) 成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為成員的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組。明確有關(guān)職能科室的具體職責(zé)任務(wù)。將整治活動(dòng)列入年度考核重要內(nèi)容，以“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活

3、動(dòng)”的深入開(kāi)展，帶動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作上臺(tái)階。 （一）成立縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室葉娘華同志兼任辦公室主任。 （二）職責(zé)。院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作日程。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，組織開(kāi)展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)和專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，向上級(jí)主管部門(mén)上報(bào)專項(xiàng)整治、督導(dǎo)檢查及整改落實(shí)情況。 四、專項(xiàng)整治工作內(nèi)容 （一）開(kāi)展抗菌藥物應(yīng)用基本情況調(diào)查。 醫(yī)教股對(duì)我院院、

4、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額。使用量排名前10名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、i類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門(mén)診抗菌藥物處方比例等情況。 （二）建立完善抗菌藥物應(yīng)用技術(shù)支撐體系。規(guī)范化建設(shè)感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。 （三）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)教股要嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用目錄，加強(qiáng)考核與監(jiān)督，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。 （

5、四）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。 藥劑科對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。并將抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）要向省衛(wèi)生廳備案。 （五）將抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制

6、在合理范圍。 住院患者抗菌藥物使用率不得超過(guò)50%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不得超過(guò)20%， i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不得超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。 （六）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。 院感科要加強(qiáng)合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院以及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用的適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名居于前列且頻繁超適應(yīng)癥、超劑量使用，企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁

7、發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，應(yīng)及時(shí)采取有效干預(yù)措施。 （七）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)。 各臨床科室應(yīng)根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。藥學(xué)部、微生物實(shí)驗(yàn)室按照要求向各監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)等相關(guān)數(shù)據(jù)信息，感控辦加強(qiáng)督辦管理。 （八）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。 醫(yī)教股對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。 （九）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。 醫(yī)教股、藥劑科對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)

8、師開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，抽查各臨床科室以及類切口手術(shù)和介入手術(shù)治療病例。對(duì)不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以全院通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制使用處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消抗菌藥物處方權(quán)。 （十）建立抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體系。 醫(yī)教股建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。根據(jù)檢測(cè)情況對(duì)各科抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，醫(yī)院對(duì)未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重

9、問(wèn)題的，對(duì)科室責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。 （十一）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。 按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等法律法規(guī)，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，醫(yī)院將依法給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)，吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)等處理。對(duì)于存在嚴(yán)重問(wèn)題的科室，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改。 （十二）廣泛開(kāi)展多層次多形式的宣傳教育活動(dòng)。 醫(yī)院通過(guò)宣傳單、宣傳欄等多種形式，在門(mén)診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識(shí)。在門(mén)診設(shè)立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識(shí)的宣傳。 五、整治工作步驟 （一）自查自糾。要求各臨床科室按照縣衛(wèi)生局2011年全縣抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，對(duì)本科抗菌藥物使用情況進(jìn)行自查自糾。 （二）督導(dǎo)檢查。按照省、市統(tǒng)一部署和要求，并結(jié)合2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿意”活動(dòng)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審組織開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查，請(qǐng)各臨床科室做好省、市檢查組對(duì)我院督導(dǎo)檢查的準(zhǔn)備工作。 醫(yī)院將組織人員對(duì)全院各臨床科室進(jìn)行全方位督