醫(yī)院醫(yī)療質量檢查表(麻醉科)

1、醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)性改進之麻醉科*醫(yī)院醫(yī)療質量檢查表（二級質控）科室： 麻醉科 病區(qū)： 檢查部門： 醫(yī)務科 時間： 年 月南陽南石醫(yī)院醫(yī)療質量檢查表 年 月南陽南石醫(yī)院醫(yī)療質量檢查表檢查內容分值檢查項目評估方法分值1、有科室質量與安全管理團隊，用各項操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價服務質量，促進持續(xù)改進。25 成立醫(yī)療質量與管理小組； 有工作制度； 有質控小組工作計劃； 總結，每月活動1次； 有明確的質量與安全指標，每月有完整的記錄，每季度有分析）； 有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。查閱科室資料和記錄4 定期進行質量與安全管理培訓； 使醫(yī)護人員能知曉、掌握并執(zhí)行質量與安全

2、管理核心制度； 人員崗位職責； 診療規(guī)范、技術操作常規(guī)。查看制度和培訓記錄4 定期開展麻醉質量評價； 有持續(xù)改進措施和記錄。查看工作制度和記錄3 將麻醉并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理與評價的重點內容； 有并發(fā)癥的預防措施； 控制指標及并發(fā)癥發(fā)生率下降的記錄。查看科室資料3 定期評價 “手術安全核查與手術風險評估制度”的執(zhí)行及改進情況。查看科室記錄3 實施術后隨訪制度，隨訪結果有記錄。查看隨訪記錄本3 實施麻醉不良事件無責上報制度； 記錄并定期整理分析，不斷完善制度，以期實現持續(xù)改進。查看科室資料32、實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。10

3、實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理； 有明確的制度及定期監(jiān)管改進記錄。查看醫(yī)師資質和相關制度3 麻醉醫(yī)師經過專業(yè)理論和技能培訓考核合格； 并具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格后方能獨立實施麻醉； 定期培訓并有定期監(jiān)管和改進記錄。查看考核培訓記錄和麻醉醫(yī)師資質3 對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價，有評價記錄。查看相關制度和記錄3 每一位麻醉醫(yī)師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。查看記錄33、實行麻醉前病情評估制度，評估結果記錄在病歷中。15 有麻醉前病情評估制度、流程，并有相關記錄； 麻醉師手術前一日訪視患者(評估病情、制訂合理的麻醉方案、參與疑難危重手術病人的術前討論)。查看相關資料3 由具有資質和授

4、權的麻醉醫(yī)師行麻醉風險評估； 制定麻醉計劃或方案。查看手術病歷-麻醉記錄6 對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。查看麻醉科討論記錄64、4、麻醉前知情同意5 有制度與流程規(guī)定麻醉前由麻醉醫(yī)師與患方進行充分溝通。查看資料與科室隨訪患者，了解制度執(zhí)行情況1 向患者、家屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險，益處和其他可供選擇的方案，說明與溝通的結果記錄在病程記錄中。查看病歷之麻醉溝通記錄2 簽署麻醉知情同意文件存放在病歷中查看運行病歷25、實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。15 實施的麻醉計劃保持一致，如有變更要有明確理由并記錄于病歷中。查看病歷3 麻醉的全

5、過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。查看相關記錄5 麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理過程，記錄于病歷/麻醉單中。 科室有專題討論。查看運行病歷3 有麻醉效果評定的記錄。查看麻醉記錄單46、有麻醉后復蘇室，管理措施到位，規(guī)范的全程監(jiān)測，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。20 復蘇室床位要配備搶救用藥及必需設備并有定期檢查安全精確性記錄查看相應記錄單4 麻醉復蘇室必須配備足夠數量的具有專業(yè)技術的醫(yī)護人員； 有定期考核培訓記錄。查看科室人員構架圖及培訓考核記錄4 有復蘇室入、出室標準與交接程序； 書面記錄抽查合格率90%。查看復蘇室記錄8 轉出麻醉復蘇室有評價標準； 評價結果記錄在病歷中。查看記錄和制度標準47、建立鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范和流程，并有效的執(zhí)行。5 有鎮(zhèn)痛治療的指南或常規(guī)，指導鎮(zhèn)痛診療活動。查看科室資料2 麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，正確評價鎮(zhèn)痛治療效果，有記錄。查看麻醉記錄單2 使用合格的器材與藥品?，F場查看18、8、建立麻醉科與輸血科的有效溝通。5 有麻醉科與輸血科溝通的流程及執(zhí)行記錄。查看資料1 有手術中用血的制度與流程，各