神經(jīng)病理性疼痛的診斷與治療完整版

1、 （一）疼痛的基本概念 n1、“疼痛”是一種極為常見的多發(fā)病證， 涉及臨床各科，人體各部位，病因複雜， 病種繁多，難於診治。其不僅嚴重地危害 著人民大眾的身心健康，而且直接影響患 者的生活和工作，因此，“疼痛是當前醫(yī) 學和生物學研究的重要課題之一，亦是國 際範圍的重大課題?！?n2、疼，又曰“痛”，痛是“因疾病或創(chuàng)傷而感覺 苦楚”（辭海）。 在1979年國際疼痛研究協(xié)會（IASP）定為： “疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴 隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛經(jīng)常是主觀 的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)歷學會 了表達疼痛的確切辭彙。無疑這是身體局部或整 體的感覺，而且也總是令人不快的一

2、種情緒上的 感受”。 n疼痛包括兩種成分，即痛覺與痛反應(yīng)。痛覺即疼 痛的感覺，且受情緒、生理因素及精神活動影響 （圖1），表現(xiàn)為痛苦、不安、焦慮、不愉快等。 痛反應(yīng)即機體對痛刺激所產(chǎn)生的一系列生理生化 反應(yīng)，可表現(xiàn)為呼吸急促，肌肉收縮及血壓升高 等。疼痛還具有雙重性，即有利與不利兩方面。 有利的一面，它常是許多疾病的先兆信號；不利 的是它給病人造成痛苦，且可掩蓋原發(fā)病的體征， 易造成誤診或延診。 圖1 影響疼痛和感知疼痛的因素 n3、疼痛的分類 n（1）傷害感受性疼痛（軀體表層、軀體深 部、內(nèi)臟）； n（2）神經(jīng)病理性疼痛（外周神經(jīng)、中樞神 經(jīng)）。見表1疼痛分類: n本文重點介紹神經(jīng)病理性疼痛

3、，它是由神 經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙所致，其診斷的四 要素如下：病理學有已知的神經(jīng)損傷； 疼痛的性質(zhì)，燒灼痛、放射痛、刺痛、 電擊樣痛等；功能缺失，神經(jīng)損傷後的 感覺或運動缺失或植物神經(jīng)癥狀；對常 規(guī)治療反應(yīng)，對阿片或非甾體抗炎藥 （NSAID）等常規(guī)治療只有部分敏感。 (二)神經(jīng)病理性疼痛 n1、三叉神經(jīng)痛 沿著三叉神經(jīng)支配區(qū)的面部，呈陣發(fā)性、電擊樣、 短促而劇烈的疼痛。常有板機點，亦有的病人劇 痛時伴有面肌抽搐所謂“痛性抽搐”。三叉神經(jīng) 痛的發(fā)生部位及放射方向（如圖2）。三叉神經(jīng)痛 分原發(fā)性和癥狀性，前者檢查無陽性體征或僅有 輕度的壓痛，後者疼痛持續(xù)時間長，有三叉神經(jīng) 損害體征。 n原發(fā)性三叉

4、神經(jīng)痛與偏頭痛、叢集樣頭痛 （組胺性頭痛）的鑒別診斷如表2. 圖2三叉神經(jīng)痛的部位及放射 n（1）疼痛限於眼眉處皮質(zhì)， “扳機點”（）在上唇，放 射向下到上牙齦或到外眥，於 外眥之痛則向內(nèi)繞眼而放射 n（2）痛始自門齒或（和）小 牙齒向上放射到眶偶到上唇， 放射向上過內(nèi)眥，到眼後或繞 外眥或沿鼻頰交界深部上下來 回放射 n（3）痛始自下齦、上齦及局 限於舌 n（4）痛局限於耳深部，沿上 或下牙齦放射及自頜骨間鉸鏈 灶開始 n（5）鼻-眶及口-耳帶三叉神 經(jīng)痛的主要位置 表2原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與偏頭痛、叢集樣頭痛（組織胺性頭痛） 的鑒別診斷 2、三叉神經(jīng)帶狀皰疹 n常由於帶狀皰疹病毒感染所致，引起

5、半月 神經(jīng)節(jié)發(fā)炎，病者多為成人，其分佈多為 眼神經(jīng)的帶狀皰疹，也可只有顏面皮膚發(fā) 病，或單純口腔粘膜發(fā)病，亦可兩者同時 發(fā)病，損害很少超載中線（圖3）。常伴有 三叉神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛及感覺減退，亦 可遺留下頑固性皰疹後三叉神經(jīng)痛。 圖3三叉神經(jīng)帶狀皰疹 n3、巖骨尖（Gradenigo）綜合征 巖骨頂尖區(qū)（圖4）限局性腦膜炎所致， 以顏面疼痛為主（因半月神經(jīng)節(jié)受刺激）， 同時伴有外展神經(jīng)麻痹癥狀，如內(nèi)斜視及 複視等，常為化膿性中耳炎的併發(fā)癥。 圖4巖骨尖綜合征的病變部位 n4、舌咽神經(jīng)痛 疼痛位於一側(cè)咽後部、喉部、扁 桃體及舌根處。呈發(fā)作性，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘， 為一種尖銳的刺痛，並放射至鼻咽部

6、或耳部（圖 5）。常因吞咽或舌體運動誘發(fā)疼痛。分原發(fā)性與 繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛，後者常繼發(fā)於鼻咽部、咽部 後、顱底及小腦橋腦角的惡性腫瘤或炎癥。舌咽 神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷，如表3. n有時可產(chǎn)生聯(lián)合性舌咽神經(jīng)痛和三叉神經(jīng)痛發(fā)作。 表3舌咽神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷 圖5舌咽神經(jīng)痛的部位及其擴散方向 圖6喉上神經(jīng)痛 n5、喉上神經(jīng)痛 疼痛多半自甲狀腺放射至 耳部（圖6）。 n6、鼓室神經(jīng)痛 疼痛僅限於耳咽管及耳部， 陣發(fā)性劇痛，並向外耳道放射。 n7、枕神經(jīng)痛 後頭部及上頸部呈陣發(fā)性劇痛，多 為一側(cè)?？人?、震動、轉(zhuǎn)頭、精神緊張等誘因常 可引起或加重疼痛。壓迫枕神經(jīng)壓痛點（枕大神 經(jīng)壓痛點相

7、當於風池穴；枕小神經(jīng)壓痛點位於胸 鎖乳突肌的後上緣）有壓痛，並向頭頂部放射 （圖7）。枕神經(jīng)痛分原發(fā)和繼發(fā)，前者似三叉神 經(jīng)痛發(fā)作；後者常有局限性體征，疼痛呈持續(xù)性， 見於頸椎病、頸髓腫瘤（神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、髓 內(nèi)腫瘤）、頸椎骨折、炎癥、腫瘤、顱後窩疾病、 上部頸神經(jīng)的帶狀皰疹及脊髓（上頸段）空洞癥 等。 圖7枕神經(jīng)解剖與枕神經(jīng)痛壓痛點 圖8枕大神經(jīng)與三叉神經(jīng)在脊髓首端的纖維連絡(luò) n8、放射性頭痛 頭部局限性的疼痛，並沿著頭皮部的神經(jīng) 分佈區(qū)域放射，引起劇烈的頭痛，並伴有 噁心、嘔吐，如三叉神經(jīng)痛可放射至枕神 經(jīng)區(qū)域，或枕神經(jīng)痛可放射至三叉神經(jīng)區(qū) 域（圖8）。其原因：頭皮的感覺神經(jīng)末 梢與其他

8、頭皮的感覺神經(jīng)末梢有吻合，吻 合支將衝動擴散而發(fā)生疼痛。有的感覺 神經(jīng)在首端脊髓內(nèi)與其他神經(jīng)連絡(luò)如枕神 經(jīng)和三叉神經(jīng)的連絡(luò)。 n9、牽涉性疼痛（Head過敏帶） n內(nèi)臟有病時，刺激經(jīng)交感神經(jīng)傳入交 感幹，再經(jīng)交通支而進入後根和脊髓 後角感覺細胞，在該節(jié)段所投射的相 應(yīng)的皮膚分佈區(qū)所發(fā)生的疼痛稱牽涉 性疼痛（圖9）。該區(qū)內(nèi)尚有感覺過 敏，這種現(xiàn)象有時對內(nèi)臟疾病的診斷 有一定意義。如心臟病、肝膽疾病等。 各內(nèi)臟疾病時的牽涉性疼痛和感覺過 敏節(jié)段見表4、圖10. 圖9牽涉性疼痛示意圖 牽涉性疼痛，上為臟器疼痛的傳導途徑，下為臟 器疼痛投射到體表的區(qū)域 表4內(nèi)臟疾病時的牽涉性疼痛和感覺過敏節(jié)段 圖10

9、內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)支配 位於胸痛覺和骨盆痛覺線之間的器官，它們的痛覺傳入 纖維通過交感神經(jīng)；在胸痛覺線以上和骨盆痛覺線以下 的器官，其痛覺傳入纖維通過副交感神經(jīng)。 n10、灼性神經(jīng)痛 n是發(fā)生在周圍神經(jīng)不完全損傷時的一種特 殊的燒灼樣劇烈疼痛，它的發(fā)生機理一般 認為系病變涉及交感神經(jīng)所致（圖11）。 圖11灼性神經(jīng)痛的發(fā)生機理示意圖 n11、臂叢神經(jīng)痛 臂叢神經(jīng)由C5T1神經(jīng)根 組成，主要分佈肩及上肢，臂叢受損時產(chǎn)生 在此範圍內(nèi)的疼痛綜合征，稱臂叢神經(jīng)痛。 又分為上型（C56）及下型（C7T1）臂 叢神經(jīng)痛。多見於臂叢損傷及炎癥等。 n12、頸椎病 由於頸椎的慢性退行性病變損 害，壓迫頸神經(jīng)根而發(fā)

10、生的臨床綜合征， 稱頸椎病。這是臂叢神經(jīng)痛最常見的原因。 頸椎病引起臂叢神經(jīng)痛的機理見圖12。頸 椎病時各神經(jīng)根受累的臨床表現(xiàn)見表5。 表5頸椎病時各神經(jīng)根受累的臨床表現(xiàn) n*各神經(jīng)受累均可有頸、肩胛、肩、前胸上 部疼痛。 n*除橈側(cè)腕伸肌、橈側(cè)腕屈肌及掌長肌外。 圖12頸椎病引起臂叢神經(jīng)痛的示意圖 n椎間盤突出刺激竇椎神經(jīng)傳入後根引起疼 痛（肩胛之椎側(cè)）；經(jīng)核間神經(jīng)纖維至 前角細胞，再經(jīng)前根至肌肉，使肌肉痙攣， 引起疼痛；刺激後根引起節(jié)段性根痛. n頸椎病的分類及鑒別的疾病如表6. 表6頸椎病的分類及鑒別的疾病 n13、頸椎間盤脫出 本病以C56間隙最為 常見，C4和C7間隙少見。一般由於頸

11、部突 然轉(zhuǎn)動、過伸或過屈而發(fā)生的。疼痛可向 肩和肩周放散，常為鑽痛性質(zhì)。頸神經(jīng)根 的刺激或破壞癥狀及體征見表5。椎間盤的 進展方向與神經(jīng)癥狀的關(guān)係如圖13。 圖13椎間盤的進展方向與神經(jīng)癥狀的關(guān)係 出現(xiàn)兩側(cè)性的脊髓壓迫癥狀； 出現(xiàn)一側(cè)脊髓壓迫癥狀的多； 出現(xiàn)一側(cè)神經(jīng)根及脊髓的癥狀； 僅見神經(jīng)根的癥狀； 出現(xiàn)椎動脈與神經(jīng)根的壓迫癥狀； 神經(jīng)根癥狀少，少數(shù)由於喉返神經(jīng)麻痹出 現(xiàn)嗄聲，由於食管壓迫引起吞咽困難。 n14、臂叢神經(jīng)血管受壓綜合征 又稱胸上口 綜合征，包括前斜角肌綜合征、鎖骨肋骨 綜合征及胸小肌綜合征。三個綜合征的特 點是：它們的癥狀與體征都是由於神經(jīng) （臂叢神經(jīng)）和血管（鎖骨下動脈和鎖

12、骨 下靜脈）在頸胸背側(cè)出口區(qū)受壓迫所致 （圖14）。頸胸背側(cè)出口區(qū)由第一肋骨、 前方的胸骨上段、後方的第一胸椎構(gòu)成 （圖15）。 圖14臂叢神經(jīng)血管受壓綜合徵發(fā)生原理 圖15頸肋、前斜角肌與臂叢及鎖骨下動脈的關(guān)係 n（1）前斜角肌綜合征 臂、手及手指麻木、 刺痛和感覺減退，手指無力及營養(yǎng)障礙、 水腫等。前斜角肌試驗（圖16）：頭部轉(zhuǎn) 向病側(cè)，並向後仰伸，手臂外展；深吸氣 時，病側(cè)上肢橈動脈搏動消失並出現(xiàn)上述 癥狀。 圖16前斜角肌試驗 n發(fā)生這些癥狀和前斜角肌試驗的機理（圖 17）：前斜角肌起自C36的橫突，終止 於第一肋骨上緣近胸骨處，前斜角肌在第 一肋骨終止處組成一個三角，臂叢神經(jīng)及 鎖骨

13、下動脈在該三角中通過。前斜角肌試 驗時由於頭部轉(zhuǎn)動及頸仰伸，斜角肌收縮， 使第一肋骨抬高上升，並在深吸氣時抬高 更明顯（斜角肌為吸氣副肌），因而對神 經(jīng)和血管產(chǎn)生壓迫作用，其次為牽引作用。 圖17前斜角肌綜合征 （1）前斜角肌與神經(jīng)血管的關(guān)係 （2）前斜角肌與第一肋骨所形成之三角 （3）在頭轉(zhuǎn)向病側(cè)時，第一肋骨上升使神經(jīng)血管受壓 n（2）鎖骨肋骨綜合征 臂及手感覺異常及 麻木，可有皮膚營養(yǎng)性改變、肌萎縮、反 射改變及無力，但癥狀和體征都是暫時性 的。當肩關(guān)節(jié)向後向下時，橈動脈搏動消 失，並出現(xiàn)上述癥狀。發(fā)病機理（圖18）： 是由於經(jīng)過鎖骨和第一肋骨之間的神經(jīng)和 血管壓迫所致。 圖18鎖骨肋骨綜

14、合征 1、靜脈 2、動脈 3、神經(jīng) n（3）胸小肌綜合征 又稱過度外展綜合征。 主要為暫時性臂及手麻木及感覺異常，常 發(fā)生于淩晨或晚上，多無客觀體征。發(fā)生 癥狀及胸小肌試驗機理（圖19）：病者兩 臂舉過頭部，外展而稍向後側(cè)時，橈動脈 搏動消失且重現(xiàn)上述癥狀，是由於胸小肌 受牽張而壓迫神經(jīng)和血管所致。 圖19胸小肌綜合征 1、靜脈 2、動脈 3、神經(jīng) 15、臂叢神經(jīng)炎 n急性或亞急性起病，肩部疼痛，而後向下 傳佈至臂及手。牽引臂叢即產(chǎn)生疼痛。臂 叢及其神經(jīng)幹有壓痛，早期即出現(xiàn)手和臂 部肌肉無力、萎縮、腱反射減弱等。 n該病應(yīng)與肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩胛肋骨綜合征 相鑒別，後者為局部疼痛，活動障礙，但 無

15、神經(jīng)損害體征。 16、腕管綜合征 n正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而致手指（尤其橈側(cè)三個 指）麻木、疼痛及感覺異常，或魚際肌萎縮及無 力（圖20）。以下三個試驗陽性即可確診，叩 打試驗：用手指或叩診錘叩打腕部屈面或腕橫韌 帶時，若在橈側(cè)三個手指上出現(xiàn)麻木為陽性。 止血帶試驗：在患肢上臂縛以氣囊血壓計，使汞 柱高於收縮壓20毫米，若在3060秒內(nèi)出現(xiàn)上述 癥狀，為陽性。腕背屈試驗：當腕關(guān)節(jié)維持在 背屈位，而於3060秒內(nèi)，出現(xiàn)上述癥狀為陽性。 圖20手腕橫斷面（右） n17、肋間神經(jīng)痛 肋間神經(jīng)受損，引起陣發(fā) 性或持續(xù)性沿著肋間神經(jīng)支配區(qū)域的劇痛。 常在咳嗽、噴嚏或深吸氣時疼痛加重。見 於胸內(nèi)疾?。ㄐ啬ぱ?/p>

16、、慢性肺部感染、肺 癌、主動脈瘤等）、肋骨疾病（骨折、骨 膜炎）、胸椎疾?。ㄑ装Y、腫瘤、畸形）、 胸段脊髓腫瘤、脊髓空洞癥、脊髓炎、帶 狀皰疹等。 n18、股外側(cè)皮神經(jīng)痛（圖21） 股外側(cè)皮神 經(jīng)為感覺神經(jīng)，由L23神經(jīng)後根纖維組成。 受損時，在大腿前外側(cè)（下2/3區(qū)）皮膚感 覺異常，麻木、蟻走感或疼痛，局部感覺 減退。癥狀常於行走或站立久時加劇。見 於腹股溝疝、盆腔腫瘤、妊娠子宮壓迫、 腰椎關(guān)節(jié)病、腹主動脈瘤及帶狀皰疹等。 n19、股神經(jīng)痛（圖21） 股神經(jīng)為腰叢的主 要支幹，由L24神經(jīng)根纖維組成。受損時， 在股前面，股內(nèi)側(cè)下2/3區(qū)及小腿和足的內(nèi) 側(cè)感覺障礙，疼痛、麻木，感覺減退。股 四

17、頭肌萎縮無力，不能抬小腿，膝腱反射 減弱或消失。見於腰椎關(guān)節(jié)病、盆腔內(nèi)腫 瘤、髂腰肌炎、骶髂關(guān)節(jié)炎等。 圖21各種神經(jīng)痛放射區(qū) n20、坐骨神經(jīng)痛 坐骨神經(jīng)由L4S2神經(jīng)根纖 維組成。沿著坐骨神經(jīng)通路及其分佈區(qū)內(nèi)的疼 痛綜合征，稱坐骨神經(jīng)痛。疼痛部位是位於腰 部、臀部並向股後、小腿後外側(cè)放射（圖22）。 活動、行走或牽拉坐骨神經(jīng)可使疼痛加劇，如 直腿高舉試驗、塞卡爾（Sicard）征（圖23）， 均陽性，並沿坐骨神經(jīng)幹走行有壓痛，如腰旁 點、臀點、膕窩點、腓腸肌點、外踝點、蹠中 點可有壓。小腿外側(cè)及足底感覺減退，跟腱反 射減弱或消失，而膝腱反射有時也減弱。根性 與幹性坐骨神經(jīng)痛的鑒別診斷如表7

18、。 表7根性與幹性坐骨神經(jīng)痛的鑒別診斷 腰椎間盤突出在L45及L5S1之間最常 見，因此常有L5及S1神經(jīng)根受損體征（圖 24）。腰椎間盤突出癥的診斷要點為： n(1)脊椎變形，如側(cè)彎等； n(2)脊椎運動受限制； n(3)直腿高舉試驗（）； n(4)感覺、運動障礙及反射異常（表8） 表8腰椎間盤突出的感覺、運動、反射表現(xiàn) 圖22坐骨神經(jīng)痛 右上圖示腰椎間盤突出壓迫腰骶神經(jīng)根，“”示壓 痛點，箭頭示疼痛放射方向 圖23塞卡爾征 如直腿高 舉試驗陽 性，將患 肢稍放下， 使其疼痛 明顯減輕 或消失， 然後背屈 其趾或全 足趾，疼 痛又再加 劇者為陽 性 圖24腰椎間盤突出癥 （1）L45間盤 突

19、出，L5神經(jīng)根受 損表現(xiàn)：病側(cè)趾背 屈力差，L5節(jié)段性 感覺減退或消失， 脛骨前肌輕度萎縮， 行走時趾輕度下垂 （2）L5S1間盤 突出，S1神經(jīng)根受 損表現(xiàn)：趾蹠屈力 弱，腓腸肌輕度萎 縮，S1節(jié)段性感覺 減退或消失，跟腱 反射減弱或消失 （三）常見神經(jīng)病理性疼痛的原因 n常見致神經(jīng)病理性疼痛的原因如表9。 表9常見神經(jīng)病理性疼痛的原因 （四）神經(jīng)病理性疼痛的治療 n神經(jīng)病理性疼痛常發(fā)生于周圍神經(jīng)病理性 疼痛，包括帶狀皰疹後神經(jīng)痛、三叉神經(jīng) 痛、糖尿病、臂叢神經(jīng)損傷、截肢後、各 種原因?qū)е碌妮S突性神經(jīng)疾患。中樞神經(jīng) 病理性疼痛常繼發(fā)於脊髓損傷或腦卒中。 對神經(jīng)病理性疼痛的治療是困難的，有許

20、多種藥物可選擇，但治療效果不佳。 n1、祛除病因：對明確原因的癥狀性神經(jīng)痛， 應(yīng)積極治療原發(fā)病。 n2、藥物治療 依據(jù)臨床經(jīng)驗和患者的具體情況，可預 見的不良反應(yīng)，選用最適當?shù)乃幬铩?為達到控制疼痛的最佳效果，可能需要 聯(lián)合治療。選擇用藥應(yīng)考慮到藥物治療作 用以外的潛在副作用。 三環(huán)類抗抑鬱藥 n用於皰疹後神經(jīng)痛，周圍神經(jīng)病和中樞性 疼痛。 n藥理作用：抗神經(jīng)痛的機制是抵制神經(jīng)介 質(zhì)（如去甲腎上腺素，5-羥色胺）的再攝取。 臨床效果： n- 阿米替林、去甲替林、地昔帕明、丙咪嗪 均有效。 n- 可用為一線用藥，但因其不良反應(yīng)較大， 導致其應(yīng)用受限。 n- 去甲替林與阿米替林的有效性相同，但耐

21、受性更好。 抗驚厥藥物 n卡馬西平：用於三叉神經(jīng)痛和周圍神經(jīng)病， 可能對中樞性疼痛有效。 n- 藥理作用:通過降低動作電位的高頻率重複 發(fā)放，增加電壓依賴性鈉通道的失活率， 從而穩(wěn)定過度興奮的神經(jīng)細胞膜，抑制反 復的神經(jīng)放電，減少突觸對興奮衝動的傳 遞，發(fā)揮減輕疼痛和輕度鎮(zhèn)靜作用。 臨床效果： n* 糖尿病合併痛性神經(jīng)病變：一項小型的臨 床試驗顯示，對部分患者有效。 n* 帶狀皰疹後神經(jīng)痛：可能對表現(xiàn)為電擊或 撕裂樣疼痛的患者有效 n* 三叉神經(jīng)痛：通常作為一線藥物，但可能 因不良反應(yīng)限制了其使用。 奧凱西平 n- 藥理作用：同卡馬西平，兩藥可互換，而 且較卡馬西平的耐受性好。 n- 臨床效果

22、：用於三叉神經(jīng)痛，但其有效性 仍需對照性臨床實驗進一步證實。 加巴噴丁：用於皰疹後神經(jīng)痛、周圍神經(jīng) 病和三叉神經(jīng)痛，可能對局部疼痛綜合征， 脊髓損傷和中風後疼痛有效。 n- 藥理作用：可增加腦內(nèi)-氨其丁酸 （GABA）受體，從而加強對疼痛的抑制性 控制作用。也可能降低谷氨酸的合成。 - 臨床效果： n* 糖尿病合併痛性神經(jīng)病變：與三環(huán)類抗抑 鬱藥具有相同的有效性，但不良反應(yīng)較少。 n* 帶狀皰疹後神經(jīng)痛：可作為一線藥物，尤 其用於對三環(huán)類抗鬱藥不能耐受的老年患 者。 n* 三叉神經(jīng)痛：卡馬西平禁忌或不能耐受者 可試用。 拉莫三嗪 n- 藥理作用：可通過阻滯電壓敏感性鈉通道 的啟動，或抑制突觸前

23、神經(jīng)末梢谷氨酸的 釋放而穩(wěn)定神經(jīng)元膜，從而緩解疼痛。 n- 臨床效果： n* 糖尿病周圍神經(jīng)病 ：研究對其有效性的 報導並不一致。 n* 長期使用卡馬西平可能作用減低，而加 用拉莫三嗪可能減緩其失效。 苯妥英 n- 藥理作用：抗神經(jīng)痛作用被認為是通過抑 制受損的周圍傳入神經(jīng)電位的重複高頻發(fā) 放，從而抑制自發(fā)性異位放電，並抑制突 觸前谷氨酸釋放。通常認為，其效果較其 他抗驚厥藥物差。 n- 臨床效果： n* 糖尿病周圍神經(jīng)病：研究對有效性的結(jié) 果並不一致。 n* 三叉神經(jīng)痛：卡馬西平禁忌或不能耐受 時可試用。 n* 帶狀皰疹後神經(jīng)：可以試用。 n丙戊酸鹽：用於三叉神經(jīng)痛，卡馬西平禁 忌或不能耐受

24、時可試用。 阿片類鎮(zhèn)痛藥 n- 其他控制神經(jīng)性疼痛的治療失敗時可應(yīng)用。 n- 用於皰疹後神經(jīng)痛，周圍神經(jīng)病，中樞性 疼痛和局部疼痛綜合征。 n- 藥理作用：影響離子電壓，細胞內(nèi)鈣離子 分佈和蛋白磷酸化。 n- 因存在耐藥和依賴的危險，因此必須仔細 選擇患者。 曲馬多 n- 藥理作用：可與阿片受體（低親和力） 結(jié)合，並輕度抑制去甲腎上腺素和5-HT的 再攝取。 n- 臨床效果： n* 糖尿病合併痛性神經(jīng)病變：臨床試驗顯 示有效，但可能因其不良反應(yīng)，使其應(yīng)用 受限，不推薦長期使用。 n* 帶狀皰疹後神經(jīng)痛：小型臨床試驗顯示， 曲馬多和羥考酮緩釋劑可有效緩解疼痛。 非甾體類抗炎藥 n- 常用藥物有對

25、乙醯氨基酚、阿斯匹林，布 洛芬、呲羅昔康、痛滅定鈉等。 n- 藥理作用：抑制還氧化酶，減少前列腺素 形成。 n- 適用於輕、中度神經(jīng)痛。 局部用藥 n- 通常比系統(tǒng)性用藥的耐受性好。 n- 可以聯(lián)合採用作用相對緩和的藥物 辣椒辣素 n- 藥理作用：為紅辣椒中提取的生物鹼，可促使 局部C多型傷害感受器釋放P物質(zhì)，反復使用後 可導致P物質(zhì)耗竭，從而限制疼痛傳導，有減少 神經(jīng)元漿液外滲、反應(yīng)過度及化學性疼痛的作用。 n- 患者需願意使用數(shù)次，並且開始使用時會有燒 灼感。可能需4-6周才獲得最大治療效果。 n- 臨床效果：可以用於控制痛覺過敏。 n* 糖尿病合併痛性神經(jīng)病變：一些對照研究和薈 萃分析顯

26、示有效。 n* 帶狀皰疹後神經(jīng)痛：臨床試驗關(guān)於其有效性的 報導並不一致。 利多卡因 n- 部分患者中可緩解癥狀，同時避免全身性 的不良反應(yīng)。 n- 帶狀皰疹後神經(jīng)痛：雙盲對照臨床實驗顯 示，大多數(shù)患者均可得到中度以上的疼痛 緩解。 神經(jīng)營養(yǎng)和修復藥物 n複方維生素B和甲鈷胺：用於周圍神經(jīng)病。 n- 藥理作用：甲基維生素B12直接作用於神 經(jīng)細胞、刺激軸漿蛋白質(zhì)合成，促進神經(jīng) 受損區(qū)域再生，改善神經(jīng)組織的代謝障礙， 抑制神經(jīng)組織的異常興奮傳導，並有一定 的鎮(zhèn)痛作用。 n- 副作用小。 其他藥物 巴氯芬 n- 三叉神經(jīng)痛使用卡馬西平無反應(yīng)，或僅部 分有效時可考慮加用，不能耐受卡馬西平 者可單獨使用

27、。 n- 具有肌肉鬆弛和抗痙攣作用。 n改善微循環(huán)的藥物 n- 適用於糖尿病合併痛性神經(jīng)病變。 抗癲癇/抗驚厥藥 三環(huán)類抗抑鬱藥（TCA） 神經(jīng)修復和營養(yǎng)劑 外用止痛劑 阿片類鎮(zhèn)痛藥 非甾體類抗炎藥 3、非藥物治療 n患者教育：向患者講解有關(guān)疾病的基本醫(yī) 藥知識，幫助他們瞭解疾病的病因、可選 擇的治療和預期療效。 糖尿病合併痛性神經(jīng)病變 n幫助患者制定切實可行的措施以減輕疼痛。 n患者應(yīng)瞭解控制血糖的重要性：控制血糖接 近正常水準可預防或延緩糖尿病神經(jīng)病變， 以及其他併發(fā)癥（視網(wǎng)膜病、腎病等）的發(fā) 生和發(fā)展。 n應(yīng)使患者瞭解如何將血糖控制於理想狀態(tài)： 合理飲食、口服降糖藥物治療和胰島素的 應(yīng)用；密切監(jiān)測血糖。 n強化血糖控制：目前已得到共識，糖尿病 患者強化血糖控制有益。但老年患者需慎 重採用嚴格的血糖控制，因老年患者更易 發(fā)生低血糖。 適當?shù)淖悴孔o理 n- 患者應(yīng)每日仔細檢查足部，保持足部衛(wèi)生，穿 戴舒適的襪子，並每日更換。 n- 選穿合腳的步行鞋或運動鞋。 n- 如患者感到足底壓力增高，應(yīng)選穿具有緩衝和 適當分配壓力作用的鞋襪。 n- 足部變形或存在囊炎的患者需穿加寬或加深的 鞋。 n- 嚴重的足部變形，如Char