大苗課堂筆記, 循環(huán)系統(tǒng)

1、心血管系統(tǒng)大苗課堂筆記，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試重點(diǎn)，難點(diǎn)。心力衰竭：45 分1 病因：前夫（前負(fù)荷），后夫（后負(fù)荷），不給力（心肌收縮力減弱） 。（1）心肌收縮力減弱：（最重要）見于冠心病、心梗（2）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加：動脈壓力增高。如高血壓（體循環(huán)高血壓） 、主動脈瓣狹窄（左心室后負(fù)荷）、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄（右心室后負(fù)荷）記憶：后夫（后負(fù)荷）提（高血壓）刀宰（狹窄）肥（肺動脈高壓）羊（3）前負(fù)荷（容量負(fù)荷）增加：1）心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全 2）左，右心或者動靜脈分流性先心病如間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉，動靜脈瘺等。3）伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如慢性貧

2、血，甲亢等。心臟的容量負(fù)荷也必然增加。記憶：關(guān)（關(guān)閉不全）心（先心?。┣胺颍ㄇ柏?fù)荷）評（貧血）價（甲亢）2 誘因：感染、心律失常-房顫3、ANPBNP 升高。其增高程度和心衰嚴(yán)重程度成正比。4分類 1）根據(jù)心排出分：低排：最多見；高排：見于甲亢、貧血、妊娠、腳氣病、動靜脈瘺。（懷孕女人少動腳）2）根據(jù)心衰類型分：左心衰 a、左室、左房大，二尖瓣相對關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音。b、咳粉紅色泡沫痰-肺靜脈淤血、壓力升高。c、最早出現(xiàn)勞力性呼吸困難；最典型表現(xiàn)是夜間陣發(fā)性呼吸困難；最嚴(yán)重表現(xiàn)是端坐呼吸；雙肺底濕啰音-肺靜脈淤血。d、交替脈; 右心衰 a 、右室、右房大，三尖瓣相對性關(guān)閉不全，胸骨

3、左緣第 4、5 肋間出現(xiàn)收縮期雜音。B、頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性（最特異），下肢水腫 c 、奇脈；全心衰：當(dāng)左心衰呼吸困難癥狀減輕提示出現(xiàn)右心衰。心功能分期：A 期：二無，無癥狀無結(jié)構(gòu)改變 B 期：有結(jié)構(gòu)改變，無癥狀 C 期：二有，有癥狀有結(jié)構(gòu)改變，D 期：出現(xiàn)頑固性心衰，需特殊治療。心功能分級：Killip 分級（急性心梗用）：級：無肺部啰音無心衰；級：肺部啰音1/2 肺野；有左心衰竭級：肺部啰音1/2（急性肺水腫）；級：心源性休克（收縮壓小于 90mmHg）記憶：1 無 2 啰半；3 腫 4 休克；NYHA 分級（非急性心梗）：級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。級：患者有心臟病，

4、以致體力活動輕度受限制。級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。級：患者有心臟病，休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀記憶：一無二輕三明顯；四級不動也困難5.診斷：金標(biāo)準(zhǔn)：UCG 超聲心動圖 1）心臟收縮功能用 EF 表示，正常值：50% 2）心臟舒張功能用 E/A 表示，心衰時，E 峰降低 A 峰升高，E/A1.2；3）X 線：心腔擴(kuò)大，肺淤血，Kerley-B 線6.治療 1）限水：嚴(yán)重心衰 24h1000-1500ml 2）抗感染 3）藥物治療：A.利尿劑：首選，機(jī)制是排 Na 排水，急性心衰首選速尿，慢性，先消腫，然后以最小劑量長期維持使用，但不能單獨(dú)使用，常用雙氫克尿噻+螺內(nèi)酯，休克時

5、不能用；血管擴(kuò)張劑：禁忌癥：二狹，主狹禁用。B.硝普鈉：擴(kuò)張小 A 小 V，降低前后負(fù)荷，用于高血壓急癥，初始劑量 0.3ug/kg.min最大劑量 10ug；硝酸脂類：擴(kuò)張 V，降低前負(fù)荷，擴(kuò)張冠脈-治療冠心病，擴(kuò)張肺動脈-治療肺動脈高壓，起始劑量 10ug/min; C.ACEI 類：（ARB）心衰最基本病理改變：心室重構(gòu)=心腔擴(kuò)大+心肌肥厚。ACEI 可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，改善預(yù)后，降低死亡率。禁忌癥：血鉀5.5mmol/L，血肌酐225mmol/L，雙腎動脈狹窄，妊娠禁用，干咳換 ARB。2-3 周起效，故急性心衰不用；D.-阻滯劑：（比卡美）比索洛爾，卡維地落，美托洛爾只有這三種可以治療慢

6、性心衰，因 2 月起效，故急性心衰不用。禁忌癥：心動過緩，哮喘，二度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用。適應(yīng)癥：心衰伴陳舊性心梗；F.洋地黃：增加心肌收縮力，減慢心率，降低心肌耗氧量。絕對適應(yīng)癥：心衰+心腔擴(kuò)大，心衰+房顫。禁忌癥：（急死的肥魚價格低）急性心梗 24h 內(nèi)禁用，肥厚性梗阻性心肌病，預(yù)激綜合征，低鉀。洋地黃中毒：最早表現(xiàn)：厭食等胃腸道癥狀，最常見的是心律失常-室早二聯(lián)律，最具特征性表現(xiàn)：快速心律失常伴房室傳導(dǎo)阻滯。 魚鉤樣改變：S-TT 下移呈魚鉤樣，只能說明用過洋地黃，不代表中毒。治療：立即停藥，血鉀低- 補(bǔ)鉀。不低給苯妥英鈉（首選）或者利多卡因。嚴(yán)禁電復(fù)律-導(dǎo)致室顫。急性左心衰：病因：廣泛

7、前壁心梗。臨表：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，咳粉紅泡沫痰，兩肺布滿濕羅音。治療：先看血壓，血壓高硝普鈉，血壓低，首選西地蘭，不高不低90/60 呋塞米。 心律失常（重點(diǎn)：房顫、室上速、室速、房室傳導(dǎo)阻滯）1、心律失?？偟闹委熢瓌t：沒有癥狀不治療，血壓正常用藥，血壓低用電擊，看到偶發(fā)必觀察2、抗心失藥物分類：1 類：（阻斷鈉通道）1A 奎尼丁 1B 利多卡因 1C 普羅帕酮。2 類(受體阻滯劑）洛爾。3 類（阻斷鉀通道）胺碘酮。4 類（鈣通道阻滯劑）維拉帕米、地爾硫卓。3.診斷：ECG病竇綜合征1、心率50 次/分；治療：心臟起搏器：發(fā)病 1 周內(nèi)用臨時心臟起搏器，1 周永久心臟起搏2、房早：P

8、 波提前出現(xiàn)；治療：受體阻滯劑3、房顫病因：風(fēng)心病二狹A、分類：急性房顫：24h 內(nèi)，轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制室率；陣發(fā)性房顫：7 天，能自行終止，預(yù)防發(fā)作，控制室率；持續(xù)性房顫：7 天；長期持續(xù)性：1 年，有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的愿望，轉(zhuǎn)復(fù)竇律+抗凝；永久性：1 年，多伴有心衰，不能自行終止，控制室率+抗凝4、臨表：心率150 次/分；最常見的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞-栓子來自左心房、左心耳.5、心臟聽診：心律絕對不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀6、心電圖：P 波消失，代之以大小不等的 f 波，頻率 350-600 次/分，QRS 正常7、治療：急性房顫：目標(biāo)：安靜時 60-80 次/分，輕微活動：100 次/分,

9、轉(zhuǎn)復(fù)竇律：胺碘酮（首選）、普羅帕酮（陳舊性心梗禁用）控制室率：1）-受體阻滯劑（首選）2）鈣通道阻滯劑：非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓 3）洋地黃：心衰+房顫首選西地蘭慢性房顫一天過，前三后四要抗凝，抗凝只用華法林，華法林 123，這樣學(xué)習(xí)很簡單（監(jiān)測INR，凝血酶原國際化比值正常 1，抗凝時控制在 2-3）室上速1.預(yù)激-折返機(jī)制2.臨表：陣發(fā)心悸，突發(fā)突止；聽診：第一心音強(qiáng)弱恒定，心室律絕對規(guī)則3.心電圖：心率 150-250，一般 180 左右，QRS 正常，逆行 P 波，由房早誘發(fā)。4.治療：1）刺激迷走神經(jīng)，按摩頸動脈竇；Valsal 動作 2）藥物：首選腺苷，無效用維拉帕米、地爾

10、硫卓（心衰禁用）3）血壓低用電擊，有心跳，用同步；無心跳，非同步。4）預(yù)激引起的室上速，不能刺激迷走神經(jīng)，首選射頻消融、腺苷或二酮室上速預(yù)防復(fù)發(fā)，最佳方法：射頻消融室性心失：首選利多卡因，無效選胺碘酮。室速1.病因：冠心病-心梗2.心電圖：3 個或以上室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS 寬大畸形；ST-T 與 QRS 方向相反；房室分離， P 與 QRS 無固定關(guān)系；心室奪獲；室性融合波。3.治療：首選利多卡因，無效胺碘酮，有血壓低用電擊。房室傳導(dǎo)阻滯一度：每個心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但 P-R 間期0.20 秒。（正常：0.12-0.20s）二度 I 型：(文氏現(xiàn)象）PR 間期進(jìn)行性（逐漸）延長，直到一個

11、P 波不能下傳到心室， QRS 脫落。二度 II 型：PR 間期固定，突然發(fā)生 QRS 波的脫落，兩個或以上 P 波后無 QRS 波，成比例下傳三度： 1、完全房室傳導(dǎo)阻滯，P 波完全不能下傳，P 與 QRS 無固定關(guān)系 2、心房率心室率3、大炮音（特異表現(xiàn)）4、治療首選人工心臟起搏器。治療：一度、二度：心室率在 50 次以上，無明顯癥狀，不用治療；心率緩慢用阿托品（用于阻滯部位在房室結(jié)以上）、異丙腎上腺素（任何部位）；高鉀伴酸中毒靜滴碳酸氫鈉；二度II 型和三度心率慢伴明顯癥狀和血流動力學(xué)改變的，人工心臟起搏器。心臟驟停和心臟性猝死1.心臟驟停最常見病因：快速型心失-室顫、室速2.心臟猝死：

12、急性癥狀發(fā)作一小時內(nèi)死亡；最常見病因是冠心??；肺心病引起心臟猝死原因-心肌缺氧。3.臨表：1）前驅(qū)期：胸痛，心悸，乏力 2）終末事件期：嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難 3）心臟驟停期：金標(biāo)準(zhǔn)：大動脈（頸動脈、股動脈）搏動消失；銀標(biāo)準(zhǔn)：心音消失；銅標(biāo)準(zhǔn)：意識突然喪失。4）生物學(xué)死亡期：心臟驟停 4-6 分鐘可發(fā)生不可逆腦死亡，10 秒鐘發(fā)生意識喪失4.治療：心肺復(fù)蘇 1）初級復(fù)蘇：（CAB）C-胸外心臟按壓：部位：胸骨下端，兩乳頭之間，至少下壓 5 厘米，頻率不少于 100 次/分，與呼吸之比為 30:2；A-開放氣道，最好方式是氣管插管；B-人工呼吸 2）后期復(fù)蘇：（DEF）D-藥物，首選腎上腺素靜脈

13、注射 1mg。E-監(jiān)測生命體征；F-電除顫：雙向波直流電除顫：150-200 焦；單項(xiàng)波直流電除顫：（常用、默認(rèn)單項(xiàng)）360J3）復(fù)蘇后治療：循環(huán)功能穩(wěn)定是一切治療措施奏效的先決條件；腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后是否成功的關(guān)鍵；心肺復(fù)蘇后，病人如果出現(xiàn)抽搐即有腦水腫，給與 20%甘露醇、冰帽降溫 33-34 度為宜，體溫正常后冰帽逐漸撤離。高血壓1、正常人理想血壓：120/80 mmHg2、高血壓：140/90 mmHg3、高血壓分級：1 級：（輕度）140-159/90-99 mmHg ；2 級（中度）160-179/100-109 mmHg ；3 級（重度）180/110; mmHg 只有收縮壓增

14、高，舒張壓正常稱單純收縮期高血壓。4、臨表：1）高血壓危象：（舒張壓130mmhg，頭痛，視物模糊，腎功能損害，血壓在短期內(nèi)急劇增高）急進(jìn)型高血壓：視網(wǎng)膜病變+視物模糊，三級眼底；惡性高血壓：視乳頭水腫+四級眼底。2）高血壓腦?。貉獕壕徛?，頭痛、惡心、嘔吐5、高血壓危險(xiǎn)因素：1）年齡：男55 歲，女65 歲 2）吸煙 3）血膽固醇5.74）一級親屬高血壓發(fā)病年齡50 歲6、并發(fā)癥：1）蛋白尿 30mg/h；2）足背動脈搏動消失 3）血肌酐升高，男130，女1207、危險(xiǎn)分層：看到一就是低，看到二就是中，看到三就是高，三級高血壓只要有危險(xiǎn)因素就是極高危，只要有并發(fā)癥就是極高危。8、鑒別診斷：

15、1）腎實(shí)質(zhì)性高血壓：先有腎病，再有高血壓 2）高血壓腎損害：先有高血壓，再有腎損害 3）腎血管性高血壓：上腹部聽到血管雜音 4）原醛：高血壓，低血鉀 5）嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)性高血壓 6）主動脈縮窄：上下肢血壓不等 7）主動脈夾層：兩上肢血壓不等。9、治療：1） 改善生活行為，減少鈉鹽攝入，每天不超過 6 克 2） BMI 控制在 25 以下 3 藥物降壓：1）對象：血壓160/100mmhg2）目標(biāo)：一般患者或有心衰140/90；伴糖尿病、腎病130/80；老人收縮期高血壓：收縮壓 140-150，舒張壓90，但不低于 65-70。（記憶：1415 小 90，6570 老年人，1380 糖腎?。?/p>

16、1）利尿劑：適應(yīng)癥：水腫合并高血壓首選；老人合并高血壓；副作用：噻嗪類：低鉀，尿酸升高。禁忌癥：痛風(fēng)，高脂血癥、妊娠。2）-受體阻滯劑：減慢心率，高血壓合并心率快，高血壓伴陳舊性梗，心梗二級預(yù)防首選。禁忌癥：心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、急性左心衰禁用。3）鈣通道阻滯劑：二氫吡啶類：硝苯地平；非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓。適應(yīng)癥：冠心病、糖尿病、外周血管病、喝酒、老人。高血壓伴心率慢60 次，高血壓合并變異心絞痛，高血壓合并冠心病心絞痛首選。禁忌癥：心衰，房室傳導(dǎo)阻滯禁用 4）ACEI：適應(yīng)癥：高血壓合并糖尿病-改善胰島抵抗；腎病-減輕尿蛋白；心衰-逆轉(zhuǎn)心肌肥厚；急性心梗-逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，均

17、為首選用藥。禁忌癥：腎動脈狹窄-引起入球小動脈痙攣，肌酐225，血鉀高，妊娠-致畸禁用。頑固性高血壓三種以上降壓藥治療仍無效，最常見原因：胰島素抵抗。高血壓急癥首選硝普鈉。 冠心病1.危險(xiǎn)因素：肥胖，吸煙，高血壓，糖尿病，高血脂-最重要、最常見2.好發(fā)部位：左前降支3.分類：1）急性冠脈綜合征:不穩(wěn)定型心絞痛-介入；非 ST 段抬高型心肌梗-介入；ST 段抬高型心肌梗-溶栓；2）慢性冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛；冠脈正常心絞痛；無癥狀心肌缺血；缺血性心肌病。心絞痛1.發(fā)作性胸骨后疼痛，由心肌供血不足引起，時間一般不超過 15 分鐘。2.分類：1）勞力型（初發(fā)：一個月內(nèi)；穩(wěn)定型：一個月以上；惡化型：一個

18、月以上，發(fā)作次數(shù)增多，病情逐漸加重）2）變異型：又叫冠脈痙攣性心絞痛。ST 段暫時一過性抬高，治療首選 CCB，絕對禁用受體阻滯劑。3）梗死后心絞痛除穩(wěn)定勞力型心絞痛，其他均為不穩(wěn)定型心絞痛。3.臨表：胸痛：位置：胸骨中上段后方，向左側(cè)放射；性質(zhì)：壓榨感、緊縮感；時間：15分左右，舍下含化硝酸甘油立即緩解4.實(shí)驗(yàn)室：1）首選 ECG：ST 段下移（壓低）2）心電負(fù)荷試驗(yàn)：冠心病最常用非創(chuàng)傷性檢查方法（ST 段水平、下斜形下移0.1mv 確診心絞痛；ST 段弓背向上抬高，確診心梗） 3）夜間發(fā)作：ECG、負(fù)荷試驗(yàn)均無異常，選擇 HT。4）診斷金標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影，可以了解狹窄程度。5）判斷心肌有無缺

19、血首選放射性核素心肌顯像。5.治療：1）穩(wěn)定性心絞痛：發(fā)作期：舍下含服硝酸甘油（短效）；緩解期：硝酸脂類-消心痛；受體阻滯劑（變心禁用）；CCB：變心最佳選擇，老人用二氫吡啶；青年人用非二氫吡啶。2）不穩(wěn)定型心絞痛：硝酸甘油一般不能緩解，藥物：受體阻滯劑，CCB、硝酸脂類。除以上藥物加用抗凝劑阿司匹林、肝素、氯比格雷，防止血栓形成，阻止心絞痛向心梗發(fā)展。心梗1.病因：冠心病-粥樣斑塊破裂血栓形成2. 心肌缺血：20-30 分鐘后發(fā)生心梗3.發(fā)作時間：飽餐后、上午 6-12 點(diǎn)、排便時好發(fā)。4.好發(fā)部位：左前降支。5.臨表：1）先兆癥狀：初發(fā)性、惡化性 2）疼痛：瀕死感，硝酸甘油不緩解，持續(xù)數(shù)小

20、時。3）心律失常：室早最常見；24 小時內(nèi)最常見死亡原因-室顫；前壁-左冠脈-快速型；下壁- 右冠脈-緩慢型 4）如發(fā)生休克，說明心梗范圍40%6.輔助檢查：1）首選心電圖：ST 段弓背向上抬高，病理性 Q 波，T 波倒置。有 Q 波型常見，大塊心肌梗死，累及絕大部分心室肌。無 Q 波型少見，心內(nèi)膜下或冠脈閉塞不完全 ST 段下移0.1mv，T 波倒置。2）心梗定位：前間 123，局前 345，前側(cè) 567，廣前 1-5，下間 123，下側(cè) 567 正后有 78，高側(cè) L 了。3)心梗確診：金標(biāo)準(zhǔn)：心肌酶：肌鈣蛋白特異性最高心肌酶 出現(xiàn)時間 高峰時間 持續(xù)時間肌鈣蛋白 I 3-4h 11-24

21、h 7-10d 肌鈣蛋白 T 3-4h 24-48h 10-14dCK-MB 4h 16-24h 3-4d 肌紅蛋白 1-2h 12h 1-2dCK-MB 僅次于肌鈣蛋白，它還能反應(yīng)心肌梗死范圍，高峰時間是判斷溶栓成功與否的指標(biāo)；心肌酶中持續(xù)時間最長的是 LDH（乳酸脫氫酶）7、并發(fā)癥：1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：最常見，心梗+心尖區(qū)雜音（收縮中晚期喀拉音或吹風(fēng)樣雜音）；雜音一過性-失調(diào)；雜音持續(xù)性-斷裂；如果無提示，喀拉音-斷裂；其他雜音- 失調(diào) 2）心臟破裂：好發(fā)梗死后一周內(nèi)，好發(fā)部位：左室游離壁。心梗+胸骨左緣 3、4 肋間雜音，2、3 肋間雜音-左房破裂 3）栓塞：腦多見 4）室壁瘤：好

22、發(fā)左室，心界向左擴(kuò)大。心梗+心腔擴(kuò)大 5）心肌梗死后綜合征：心梗+心包摩擦音8、治療 1）急性心梗，絕對臥床休息 12h，如無并發(fā)癥，24h 鼓勵患者床上活動，如果沒有低血壓，第三天可以下床活動。2）解除疼痛：嗎啡 5-10mg；杜冷丁 50-100mg3）最重要治療措施是心肌再灌注：介入：90 分鐘內(nèi)可以介入，心梗合并心源性休克首選主動脈內(nèi)球囊反博術(shù)；溶栓：30 分鐘開始溶栓，時間窗 12 小時，最佳時間 6 小時內(nèi)。適應(yīng)癥：ST 段抬高性心梗，起病12h，年齡75 歲。禁忌癥：出血、主狹、高血壓、大手術(shù)。藥物：尿激酶、鏈激酶、-t-PA。9、溶栓成功標(biāo)志：1）ST 下降 2h50%2）無胸

23、痛 3）再灌注心律失常 4）CK-MB 峰值提前出現(xiàn) 2h（降無亂前）10、非 ST 段抬高：無并發(fā)癥用肝素，有并發(fā)癥用介入 1）合并室早：利多卡因；2)室速藥物無效：電除顫 3）合并緩慢心失：阿托品；4）合并三度房室傳導(dǎo)阻滯：人工心臟起搏器 5）能防止梗死范圍擴(kuò)大：受體阻滯劑；6）右心室梗死禁用利尿劑。心臟瓣膜病總論：1.所有瓣膜疾病病因：1）我國：風(fēng)心?。ń?jīng)過 2 年發(fā)展到二狹；經(jīng)過 20 年，發(fā)展到二不全），病菌為溶血鏈球菌；2）外國：二尖瓣瓣膜退行性變。2.所有瓣膜病診斷金標(biāo)準(zhǔn)：1）狹窄：UCG；2）關(guān)閉不全：首選多普勒，次選 UCG3.治療：人工瓣膜置換術(shù)。二尖瓣狹窄1.二尖瓣瓣口面

24、積：4-6cm2；輕度狹窄1.5cm2；中度狹窄 1-1.5cm2；重度狹窄：1cm2 2.體征：雙顴發(fā)紅，唇紺。3.雜音：1）心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo) 2）開瓣音：提示二尖瓣彈性良好，可以手術(shù)；3）格斯雜音：二尖瓣狹窄導(dǎo)致肺動脈瓣相對關(guān)閉不全，胸骨左緣第 2 肋間出現(xiàn)舒張期雜音4）P2亢進(jìn)，第一心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)雜音4.心電圖：雙峰 P，P 波消失-合并房顫；X：梨形心，雙房影5.確診：UCG：典型城墻改變。6.并發(fā)癥：最常見的是房顫；最危險(xiǎn)的是腦栓塞；最致命的是右心衰。7.治療：人工瓣膜置換術(shù)；有開瓣音-首選經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)二尖瓣關(guān)閉不全1.病因：風(fēng)心??；乳頭肌功能不全或斷裂2.

25、病機(jī)：先有左房大、左室大（急性正常），晚期有右室大、右房大；（左心大向左下，右心大向左跨）3.雜音：心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下或左肩胛下角傳導(dǎo)；第一心音減弱4.二尖瓣脫垂綜合征：心尖部收縮中晚期喀喇音5.確診：多普勒，次選 UCG6.治療：人工瓣膜置換術(shù)主動脈瓣狹窄1.主動脈瓣瓣口面積：3-4cm 1；輕度狹窄1.5cm2；中度狹窄 1-1.5cm3；重度狹窄：1cm2；4；平均壓力界差：中度：25-402.臨表：呼吸困難、心絞痛、暈厥主動脈狹窄三聯(lián)征3.雜音：胸骨左緣 3 肋間或右緣 2 肋間收縮期噴射樣雜音；第四心音明顯。4.確診：UCG5.治療：絕對禁用血管擴(kuò)張劑-直立性低血壓、休

26、克；最佳治療方法：瓣膜置換術(shù)。適應(yīng)癥：1）重度狹窄 2）出現(xiàn)三聯(lián)征中任意一個 3）與病程長短和瓣膜是否鈣化無關(guān)主動脈瓣關(guān)閉不全1.病因：風(fēng)心病；急性-感染性心內(nèi)膜炎2.病機(jī)：左室大-左房大，冠脈供血不足，肺淤血，脈壓差增大，出現(xiàn)圍血管征：毛細(xì)血管搏動征、點(diǎn)頭運(yùn)動、水沖脈、股動脈槍擊音、杜氏雙重雜音。3.雜音：舒張期吹風(fēng)樣或潑水樣雜音，向心尖傳導(dǎo)；2）奧佛雜音：主動脈瓣關(guān)閉不全血液反流，沖擊二尖瓣葉，二尖瓣葉漂浮導(dǎo)致二尖瓣狹窄。4.確診：多普勒5.治療：術(shù)前可加用 ACEI，延緩腎功能惡化。感染性心內(nèi)膜炎1.病因：急性：病程一周內(nèi)，金黃色葡萄球菌感染，多見于主動脈瓣關(guān)閉不全；亞急性：病程大于一周

27、，草綠色鏈球菌感染，主要是二尖瓣、主動脈瓣受累。2.臨表：發(fā)熱最常見；心臟雜音：周圍體征：J 損害：手掌、腳掌出血斑，見于急性；Os 結(jié)節(jié)：指腹紅色痛性結(jié)節(jié)；Roth 斑：視網(wǎng)膜圓形出血斑。（裸死，死不瞑目）后二者見于亞急性。3.并發(fā)癥：1）心衰：最常見，最主要的死亡原因；2）心肌膿腫：見于主動脈瓣環(huán)處；3）動脈栓塞：常見腦。4）細(xì)菌性動脈瘤：見于近端主動脈。除細(xì)菌性動脈瘤見于亞急性外，其他均為急性并發(fā)癥。4.確診：金標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)：寒戰(zhàn)時抽血，考試選 3；銀標(biāo)準(zhǔn)：UCG：首選經(jīng)食管，次選經(jīng)胸；心臟雜音+發(fā)熱=感染性心內(nèi)膜炎5.治療：早期大量長療程給藥。急性-奈夫西林；亞急性-青霉素；耐藥首選萬

28、古霉素；療程4-6 周；如果真菌感染或者內(nèi)膜贅生物10mm，必須手術(shù)。心肌病心肌病分四類：擴(kuò)張型心肌病、肥厚梗阻型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型心肌病。 擴(kuò)張型心肌病1.心腔擴(kuò)大，以左室為主。2.年輕人+心衰=擴(kuò)心3.X：心影擴(kuò)大，心胸比50%4.確診：UCG：一大二薄三弱四小。心腔擴(kuò)大，室壁、室間隔變薄，室壁搏動減弱，二尖瓣開口幅度變小，呈鉆石雙峰圖形5.治療：心臟移植；用藥：受體阻滯劑，延長存活時間，延緩病情。肥厚型心肌病1.心室肌肥厚，室間隔不對稱肥厚，表現(xiàn)主狹三聯(lián)征，伴有流出道梗阻時有頭暈，甚至神志喪失。年齡40 歲（40-主狹）2.梗阻加重，雜音增強(qiáng)，運(yùn)動、屏氣、含化硝酸甘油使左

29、心室容量減少或增加心肌收縮力可使雜音增強(qiáng)；下蹲、受體阻滯劑使心肌收縮力減弱或左心室容量增加，可使雜音減小，治療目的就是使雜音減小。3.確診：UCG：1）舒張期室間隔的厚度：后壁1.3；2）二尖瓣前葉收縮期向前運(yùn)動-SM現(xiàn)象；3）病理性 Q 波。4.治療：1）避免使用雜音增強(qiáng)的藥物：洋地黃、硝酸甘油、多巴胺 2）只能用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 3）蹲位有益。心肌炎病因:1）感染因素：兩菌（細(xì)菌、真菌）兩體（螺旋體、立克次氏體）兩蟲（蠕蟲、原蟲）一病毒（最重要的發(fā)病因素）；2）非感染因素：過敏、變態(tài)、藥物（最容易引起心肌炎的藥物是阿霉素）病毒性心肌炎:1. 最常見病毒：柯薩奇病毒 B 組（科比得了

30、心肌炎）2. 臨表：1）前驅(qū)癥狀：發(fā)病前 1-3 周多有上感病史，最常見心肺癥狀如心悸、胸痛、呼吸困難。2）AS 綜合征：與發(fā)熱程度不平行的心動過速 3）青少年多見 4）嚴(yán)重可有病理性 Q 波、心肌酶增高。3. 和心梗鑒別要點(diǎn)：1）有前驅(qū)感染癥狀+心肌酶增高=病毒性心肌炎 2）青少年+心肌酶增高=病毒性心肌炎。4. 實(shí)驗(yàn)室：確診：心內(nèi)膜心肌活檢。5. 對癥治療。心包炎病因：我國：病毒感染-科薩奇 A 組纖維蛋白性心包炎心前區(qū)疼痛（最典型）深呼吸、變換體位加重，疼痛可以向左肩左臂放射。聽診：心包摩擦音-胸骨左緣 3、4 肋間或心尖區(qū)（抓刮樣、搔抓樣）滲出性心包炎1.臨表：1）呼吸困難；2）心濁音

31、界向兩側(cè)擴(kuò)大；3）心包積液征（E-W 征）:心包大量積液時，左肺受壓，左肩胛骨下聽到濁音、支氣管呼吸音；4）奇脈：（右心衰、支哮-吸氣時較呼氣時血壓下降 10mmhg 以上）；5）心包壓塞三聯(lián)征（貝克三聯(lián)征）：頸靜脈怒張、動脈血壓下降、心音遙遠(yuǎn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：1）X 線：燒瓶心（靴形心-主動脈瓣關(guān)閉不全；梨形心-二尖瓣狹窄）積液量成人250ml、兒童150ml 無表現(xiàn)，x 線陰性；2）心電圖：ST 段弓背向下抬高（凹面向上）；3）確診：UCG；4）心包穿刺：用于判斷積液性質(zhì)和病原、減輕癥狀、穿刺排膿，但絕對不能用于證實(shí)有無積液存在。主動脈夾層、凝血功能障礙禁忌穿刺。第一次抽液200ml，緩慢

32、放液。縮窄性心包炎1.最常見病因：結(jié)核2.心尖搏動減弱，心界縮小3.確診：CMR（心臟磁共振）4.治療：心包切除術(shù)。（記憶：纖維疼，滲出窘，縮窄?。┬菘丝傉?1.有效循環(huán)血容量不足，灌注不足。有效血容量不包括肝、脾、淋巴血竇、停滯于毛細(xì)血管的血液。2.休克的本質(zhì)：細(xì)胞缺氧。3.分期：1）微循環(huán)收縮期（代償期）：交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增多，心率加快-血液只出不進(jìn)。2）微循環(huán)擴(kuò)張期（失代償期）體內(nèi)酸性物質(zhì)大量堆積，代謝性酸中毒，動靜脈短路，血液只進(jìn)不出。3）微循環(huán)衰竭期（DIC 期）血液高凝狀態(tài)。4.分度：以血壓為準(zhǔn)（收縮壓）輕度 中度 重度血壓 正?；蛏愿?90-70mmhg 70mmhg脈率

33、100 100-200 快而細(xì)弱摸不清體溫 發(fā)涼 發(fā)冷 四肢厥冷失血量 20% （ 800ml） 20-40% 800-1600ml 40% 1600ml5.休克監(jiān)測:一般監(jiān)測 1）精神狀態(tài)；2）皮膚溫度、色澤；3）血壓、收縮壓90 或脈壓20，提示休克。4）休克指數(shù)：脈率/收縮壓，0.5 左右無休克，1-1.5 有休克，2 嚴(yán)重休克。5）尿量;30ml/h 提示休克。休克監(jiān)測中最重要最簡單最可靠指標(biāo)：尿量（反映腎灌注）特殊監(jiān)測：1）中心靜脈壓 CVP-，代表右房壓力，最常用，比收縮壓更敏感，正常值：5-10cmH2O，CPV5cmH2O，血容量不足；15cmH2O 心功能不全或肺血管過度收縮

34、；20cmH2O 充血性心衰； 2）肺毛細(xì)血管楔壓 PCWP(左房壓力)有創(chuàng)，正常值：6-15mmhg（1kpa=7.5mmhg)；3）心臟指數(shù)：CI 單位體表面積的心排出量，正常值：2.5-3.5，最適合不同個體間比較心功能指數(shù)。4）動脈血?dú)夥治觥?）動脈血乳酸鹽測定：能夠放映休克預(yù)后。6）DIC：小板 80（血小板80）酶原 3（凝血酶原時間3 秒）纖維蛋白 1.5（纖維蛋白原1.5g）三 P 試驗(yàn)見碎紅。5 個 中符合 3 個診斷 DIC。6. 治療：1）休克體位：頭、軀干抬高 20-30 度；下肢抬高 15-20 度-為了增加回心血量。2）補(bǔ)液（最重要）首選平衡鹽溶液。3）休克病人在 血容量未補(bǔ)足之前禁用血管擴(kuò)張劑；4）休克病人需要強(qiáng)心藥、升壓藥，只用多巴胺-能夠改善腎血流量；5）重度感染性休克或特別嚴(yán)重休克可考慮用糖皮質(zhì)激素。 低血容量休克 1.短期出血20%2.CVP 與血壓的關(guān)系：常壓 CVP，高縮低就低，低壓 CVP，高高衰低低，正常衰或低（補(bǔ)液試驗(yàn)：見效-血容量不足）（縮：容量血管