嚴(yán)重心律失常急診治療

1、-作者xxxx-日期xxxx嚴(yán)重心律失常急診治療【精品文檔】北京醫(yī)院急診科 張新超嚴(yán)重心律失常在急診中比較常見，可以由多種疾病誘發(fā)，如果不及時治療，很可能導(dǎo)致休克或心臟驟停，所以急診醫(yī)生要對其引起足夠重視。通過本課件的學(xué)習(xí)，學(xué)員要掌握嚴(yán)重心律失常的常見臨床類型，熟悉不同類型心律失常的處理策略。一、概述（一）定義嚴(yán)重心律失常，指血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常。血流動力學(xué)不穩(wěn)定沒有嚴(yán)格的定義但廣泛使用，具體含義是指心律失常伴有低血壓和組織灌注不足(重要臟器缺血缺氧)，如不及時治療很可能導(dǎo)致休克或心臟驟停。從臨床上，出現(xiàn)暈厥前兆（頭昏、頭暈、乏力或虛脫、黑蒙）甚至?xí)炟?、急性心肌缺血（心絞痛）或急性心肌梗

2、死、急性心力衰竭、低血壓或休克等都應(yīng)被視為血流動力學(xué)不穩(wěn)定的臨床征象。常見嚴(yán)重心律失常的類型有哪些？（二）常見臨床類型1快速性心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速；快速心房撲動、心房顫動、-房顫伴預(yù)激綜合征；室性心動過速；心室撲動、心室顫動。2緩慢性心律失常：嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性靜止/竇房阻滯；II或III度房室傳導(dǎo)阻滯。二、急診心律失常的綜合處理（一）病人的綜合評價1心律失常的類型、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定；2. 有無嚴(yán)重癥狀，這些癥狀是否由心律失常所致；3. 基礎(chǔ)心臟病與心血管事件危險因素；4. 心律失常的誘發(fā)因素如缺血、缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等；5. 常規(guī)心電圖、動態(tài)心電監(jiān)測、X-胸片、超聲心

3、動圖、血液生化，TNI/T、CK-MB，BNP等。（二）綜合治療原則1. 終止心律失常，改善血流動力學(xué)狀態(tài)2. 終止基礎(chǔ)疾病(狀態(tài))和誘發(fā)因素3. 改善長期預(yù)后，預(yù)防心臟性猝死落實治療原則時要遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和相應(yīng)指南的建議，并與患者的具體情況相結(jié)合。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，處理心律失常并不只是著眼于心律失常本身。三、急診心律失常的類型及其處理策略（一）房顫/房撲1.類型：陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫（1）陣發(fā)性房顫指房顫發(fā)作7天，大多數(shù)在24h之內(nèi)，?？勺詣咏K止。新發(fā)現(xiàn)或首次發(fā)作的陣發(fā)性房顫，應(yīng)用抗心律失常藥物來預(yù)防發(fā)作常無必要，除非房顫發(fā)作與低血壓、心肌缺血、或心力衰竭等嚴(yán)重的癥狀相關(guān)。

4、抗凝治療應(yīng)遵循個體化原則，視其血栓栓塞的固有危險而定。對反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，心率控制與抗血栓栓塞都是適宜的。（2）持續(xù)性房顫指發(fā)作時間 7天，不論藥物治療或電轉(zhuǎn)復(fù)使其終止與否。對于持續(xù)性房顫恢復(fù)竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險程度選用抗凝劑。應(yīng)當(dāng)接受易于進(jìn)展為永久性房顫的事實，其治療重點相應(yīng)轉(zhuǎn)為控制心室率與抗血栓形成方面。（3）永久性房顫指經(jīng)復(fù)律后不能維持竇性心律的房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫繼續(xù)存在，且不做進(jìn)一步努力來恢復(fù)竇律的房顫 。對這種房顫，控制心室率和抗血栓栓塞治療都十分重要。房顫的處理策略是什么？2.處理策略：控制室率、轉(zhuǎn)復(fù)/維持竇律、抗凝（1）心室率的控制是所有房顫的最初治

5、療目標(biāo)，也是永久性房顫始終如一的目標(biāo)之一。維持適當(dāng)室率有兩個目的，一是改善癥狀，二是預(yù)防心室功能障礙包括心動過速性心肌病。藥理學(xué)方面，一般是先靜脈給藥以迅速控制快速室率，后口服維持；聯(lián)合用藥一般是地高辛聯(lián)合-受體阻滯劑；注意避免心動過緩。心室率控制的目標(biāo)：安靜狀態(tài)時心率60-80次/分；中 等量活動時心率90-115次/分。動態(tài)心電圖監(jiān)測至少18h平 均心室率100次/分。急診狀態(tài)下控制房顫心室率的藥物，有四類作為一線推 薦。一類是鈣拮抗劑，代表藥物是硫氮卓酮，維拉帕米；一 類是受體阻滯劑，代表藥物是艾司洛爾，美托洛爾；一類 是洋地黃制劑，代表藥物是地高辛；一類是類抗心律失常 藥物，代表藥物是

6、胺碘酮。其中地高辛和胺碘酮是合并心衰 情況下作為首選藥物。（2）轉(zhuǎn)復(fù)/維持竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律的益處，包括改善癥狀，改善靜息時的心排量，改善運動耐量，可避免長期抗凝，心理上也得益。存在的挑戰(zhàn)有如何轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后竇律的維持，轉(zhuǎn)復(fù)過程中可能出現(xiàn)新的心律失常危險，血栓栓塞的危險等。當(dāng)房顫成為急性心力衰竭、肺水腫、低血壓、或心絞痛惡化乃至發(fā)生心肌梗死的主要因素，并經(jīng)即刻藥理措施無效時，以及房顫伴預(yù)激，快速心率或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時需立即進(jìn)行電轉(zhuǎn)律；血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫發(fā)作可不急行電復(fù)律。藥物轉(zhuǎn)律一般適于持續(xù)性房顫患者， 可擇期轉(zhuǎn)復(fù)竇律的房顫，宜先充分控制室率，抗凝、防止血栓栓塞。已經(jīng)被證實房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效地藥物，主要

7、是有胺碘酮、心律平、Ibutilide、Dofetilide。（二）房顫伴預(yù)激綜合征1. 首選同步直流電復(fù)律，終止房顫發(fā)作。2. 胺碘酮：150mg 靜脈注射，必要時30分鐘后重復(fù)靜脈給75-150mg。之后1-1.5mg/分靜脈維持。如無效，應(yīng)立即電復(fù)律。3. 普羅帕酮：70mg與5%GS 20ml，10分鐘內(nèi)靜脈注射，無效者10-15分鐘后可重復(fù)，總量不宜超過210mg。如無效，立即電復(fù)律。（三）陣發(fā)性室上性心動過速1. 心臟正常、血流動力學(xué)穩(wěn)定的陣發(fā)性室上性心動過速首先可以刺激迷走神經(jīng)，如果沒效，可以采用藥物的方法。藥物可以選擇維拉帕米、地爾硫卓、腺苷、普羅帕酮等。2. 伴明顯低血壓和嚴(yán)

8、重心功能不全的陣發(fā)性室上性心動過速原則上首選直流電復(fù)律或者食道心房調(diào)搏。藥物選擇，可以選西地蘭，首劑0.4mg，緩慢靜脈注射，如果正在服用洋地黃劑量減半。無效者1-2小時后重復(fù)一次，24小時總量不超過1.2mg。預(yù)激綜合征伴有房顫史的患者，禁用西地蘭。3伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)的陣發(fā)性室上心動過速 首選-受體阻滯劑，代表藥物是美托洛爾和艾司洛爾。（四）室性心動過速1. 分類（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)分：血流動力學(xué)穩(wěn)定（無癥狀、 輕微癥狀）和血流動力學(xué)不穩(wěn)定（2）以心臟基礎(chǔ)分：不合并器質(zhì)性心臟病和合并 器質(zhì)性心臟?。?）根據(jù)電生理分：非持續(xù)性室性心動過速（單 形性和多形性）、持續(xù)性室性心動過速

9、（單形性和 多形性）、束支折返性心動過速、雙向性室速、尖 端扭轉(zhuǎn)性室速、室撲和室顫2. 治療恰當(dāng)治療措施的選擇有賴于對心律失常病因和機(jī)制的理解，對可能導(dǎo)致心律失常惡化的相關(guān)醫(yī)療狀況的評估，對心律失常帶來的風(fēng)險與治療的風(fēng)險得益比的評估。對于藥物的選擇，b-阻滯劑對無論是否合并心功能不全的心臟病患者，都可有效地抑制PVB、VT，減少SCD，被認(rèn)為是抗室性心律失常治療的中流砥柱；除b-阻滯劑外，其它抗心律失常藥物不作為治療室性心律失常和預(yù)防SCD的一線選擇；近期心力衰竭心臟性猝死研究（SCD-HeFT）結(jié)果沒有顯示胺碘酮增加生存的益處；索他洛爾有類似于胺碘酮的抑制室性心律失常的作用，但顯著的促心律失

10、常作用使其不能改善生存率。對室性心動過速的急診治療的態(tài)度，要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學(xué)的惡化。凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果。藥物使用可以應(yīng)用普魯卡因胺、 -阻滯劑、胺碘酮、 利多卡因和鎂劑。血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。但文獻(xiàn)報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系，不要把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上。反復(fù)試用多種藥物有缺點，藥物的治療作用并不一定協(xié)同；不良作用可能疊加，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制；室速持續(xù)時間延長造成血流動力學(xué)的惡化。3寬QRS波心動過速（1

11、）分類：室速（最常見，約占90%）、伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的室上速、竇律時存在束支或室內(nèi)阻滯的室上速、經(jīng)房室旁道前傳的快速室上性心律失常（如預(yù)激伴房顫/房撲）(2)治療：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS波心動過速，可不考慮是室性抑或室上性，盡早電復(fù)律。血流動力學(xué)穩(wěn)定者，宜先進(jìn)行鑒別診斷，在能夠確診的情況下按照各自的治療對策處理。明確診斷為室速，可靜脈注射普魯卡因胺、-阻滯劑、胺碘酮；無效可電復(fù)律，單相波能量150-200J、雙相波100J；難以確定，可根據(jù)預(yù)后嚴(yán)重程度優(yōu)先的原則，按室速處理。 有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮。4單形性室速（1）持續(xù)性單形性室速血流動力學(xué)穩(wěn)定，可首先給靜脈普魯卡因

12、胺；伴有血流動力學(xué)異常時，宜直流電復(fù)律并給予鎮(zhèn)靜治療；如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳、或給予普魯卡因胺后復(fù)發(fā)，靜脈胺碘酮。（2）反復(fù)發(fā)作單形性室速主要包括特發(fā)性VT，尤其右室流出道型。通常無需緊急處理，靜脈胺碘酮、b-受體阻滯劑和普魯卡因胺有效。5多形性室速可以是持續(xù)的，一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌潱酥绷麟姀?fù)律并給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，也可由于自身竇律的下傳而自行終止。血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長。不伴QT延長，竇性心律時QT間期正常的多形性VT最常見于急性缺血或MI患者，靜脈b-阻滯劑有效，也可考慮急診冠脈造影及血運重建；伴QT延長為扭轉(zhuǎn)性室速。6LQTS和尖端扭轉(zhuǎn)型室速（1）臨床特征多形性VT；

13、心電圖QT間期延長（QTc0.45）；心臟性 暈厥和猝死；Tdp常呈陣發(fā)型，可自行終止或蛻化為室顫。（2）治療首先要停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質(zhì) 紊亂；Tdp發(fā)作時可以靜脈給予硫酸鎂；如果Tdp與心臟傳導(dǎo) 阻滯及有癥狀的心動過緩有關(guān)，可臨時給予異丙腎上腺素，或可緊急和長期的起搏治療；先天性LQTS及Tdp可用b-阻滯劑治療，心率緩慢者則與起搏治療相配合。（五）竇性心動過緩1臨床特征心率小于40次/分、伴有頭暈、乏力甚至?xí)炟省?. 治療（1）阿托品: 0.5-1mg 靜脈推注。 注意：對伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用。g/min 靜脈泵（滴）入。注意：伴有心

14、絞痛、心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用（3）安置臨時（或永久）心臟起搏器（六）III度房室傳導(dǎo)阻滯g/min 靜脈泵（或滴）入。注意：伴有心絞痛、心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用。（2）安置臨時（或永久）心臟起搏器四、藥物治療（一）胺碘酮（1）抗心律失常作用1）阻斷鈉通道(I類作用)；阻斷鉀通道(III類作用)；阻斷L型鈣通道(IV類作用)；非競爭性抑制-和-腎上腺素能受體(II類作用)。2）降低竇房結(jié)和房室交界區(qū)自律性，該作用不能用阿托品逆轉(zhuǎn)。3）延長心房肌、心室肌動作電位時程和有效不應(yīng)期。4）減慢房室旁路傳導(dǎo)，延長其不應(yīng)期。（2）血流動力學(xué)作用1）直接作用于冠脈血管

15、平滑肌，增加冠脈流量。2）降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量。3）口服負(fù)性肌力作用輕或無。2. 臨床應(yīng)用主要用于各種器質(zhì)性心臟病、左室功能不全、ACS等抗快速心律失常。房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)以及轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用藥物。對快速房顫/房撲伴左室功能不全者，可作為一線使用控制心室率；伴有CHF的寬QRS心動過速，除電復(fù)律，藥物首選胺碘酮；對VF、或持續(xù)性VT患者，在電除顫和使用腎上腺素后，使用胺碘酮?？煽刂蒲鲃恿W(xué)穩(wěn)定的室速。3給藥方法（1）靜脈負(fù)荷：150mg用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入，1015分鐘后可重復(fù)75-150 mg（2）靜脈維持：1 mg-0.5mg/min，24小時最高不超過2000 mg ，一般不超過72小時。復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量。室顫時可300mg快速靜脈注射。4副作用胺碘酮的副作用主要是長期蓄積所致。靜脈應(yīng)用胺碘酮，主要是靜脈炎、心動過緩和血壓下降，血壓下降與注射速度有關(guān)。近來靜脈滴注造成肝功能損害的報告有增，可能系助溶劑(聚山梨醇酯80)所致，需注意復(fù)查。短期靜脈胺碘酮主要是發(fā)揮了、類抗心律失常藥