房顫高危及特殊人群患者抗栓治療策略

1、 心房顫動 高危及特殊人群患者 抗栓治療策略atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis. 2% vfdata source: baily d. j am coll cardiol. 1992;19(3):41a.34% atrial fibrillation18% unspecified6% psvt6% pvcs4% atrial flutter9% sss8% conduction disease3% scd10% vtarrhyt

2、hmia as principal diagnosis 中國 房顫發(fā)生率rate per (%)男 (n=13358) 女 (n=15521)0.3 0.20.5 0.61.4 1.13.6 2.67.57.4 (%)0.90.7data collected from 13 natural populations from 14 different provinces across china hu d, et al. 2004 chin j intern med; in press.123456780年齡與房顫 4050歲人群房顫發(fā)生率65歲）藥物或嗜酒（各計1分）最大積分91或21或2ha

3、s-bled出血風(fēng)險評分n積分3分提示出血高危nhas-bled定義 高血壓: 收縮壓160mmhg 肝功異常：慢性肝病或膽紅素2倍正常上限， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶3倍正常上限 腎功異常：慢性透析或腎移植或cr 200umol/l 出血：既往出血史和/或出血傾向 inr值波動：inr不穩(wěn)定或過高或在治療窗內(nèi)的 時間60% 藥物：合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥抗栓治療的新變化nchads2評分01分患者中推薦使用cha2ds2 -vasc評分n推薦chads2評分作為風(fēng)險評估的簡單方法，特別適用于 基層醫(yī)療和非專業(yè)人士n除非有禁忌癥，chads2 評分2分者，推薦長期oac治療n更為詳細(xì)的卒中風(fēng)險評

4、估，推薦使用cha2ds2 - vasc評分n增加出血風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn) ，強調(diào)出血風(fēng)險評估 在初始抗凝治療前推薦使用has-bled 出血風(fēng)險評分 進行出血風(fēng)險評價 對于出血高風(fēng)險患者，在開始抗栓治療后需要特別 注意和定期隨訪房顫患者圍術(shù)期抗栓治療n長期oac患者進行手術(shù)、介入等有創(chuàng)治療時需中斷抗凝 n術(shù)前4-5日開始停用oac，期間（一般48h后）應(yīng)使用治 療劑量lmwh或普通肝素進行橋接抗凝n術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用ufh者，至術(shù)前5小時停藥 皮下注射lmwh者，術(shù)前1224h停用 n有創(chuàng)治療后，若止血充分，應(yīng)考慮在手術(shù)當(dāng)晚（或次晨） 以常用維持劑量恢復(fù)oac治療rfca圍手術(shù)期抗凝策略n術(shù)前 陣發(fā)

5、性房顫chads2評分1分及持續(xù)或長期持續(xù)性房顫者： oac 3w，術(shù)前35d停用，肝素或lmwh橋接 陣發(fā)性房顫chads2評分0分者：oac或asa口服，術(shù)前應(yīng)用 肝素或lmwhn術(shù)中 持續(xù)肝素化，監(jiān)測act每3060min一次，維持act在 250350srfca圍手術(shù)期抗凝策略 術(shù)后n接受橋接抗凝治療者，術(shù)后當(dāng)晚或次晨始服用華法林 同時予低分子肝素5000u每日2次皮下注射，術(shù)后3天 復(fù)查inr1.6時，停用低分子肝素n術(shù)前繼續(xù)華法林治療者，手術(shù)結(jié)束時，使用魚精蛋白 中和肝素，服用asa325mg一次，術(shù)后繼續(xù)oac治療 n華法林繼續(xù)應(yīng)用3個月nchads2 2分者應(yīng)繼續(xù)oac治療，并

6、保持inr1.62.5房顫患者冠脈介入治療后抗栓治療n短期內(nèi)華法林+asa+氯吡格雷聯(lián)用 裸支架1個月 西羅莫司支架者3個月 紫杉醇支架者6個月n此后華法林+氯吡格雷或asa 1年n聯(lián)合抗栓治療時應(yīng)進行胃保護，如質(zhì)子泵抑制劑、h2拮抗劑或抗酸藥n長期穩(wěn)定者僅用華法林n盡量避免應(yīng)用藥物洗脫支架 esc2010老年房顫抗凝治療nacc/aha/esc 2006指南 75歲者，inr1.62.5(b,c)nesc 2010指南 inr2.03.0 不建議inr2.0,不建議asa替代華法林njapan 2008指南 70歲者，inr1.62.6(a,c)n中國專家2011建議 70歲者，inr1.6

7、2.5房顫患者抗血小板藥物治療nesc 2010 指南 對于拒服或具華法林禁忌證且出血風(fēng)險較低者 雙聯(lián)抗血小板可作為華法林替代治療（a,b）naccf/aha/hrs 2011 指南 對于不適合服用華法林者，可聯(lián)用asa和氯吡 格雷（b,b）n中國專家 2011 建議 不推薦雙聯(lián)抗血小板治療替代華法林，具有華 法林禁忌證者可asa單藥治療active -w研究n入選6706例n氯吡格雷+阿司匹林組（氯吡格雷75mg/d+ asa75100mg/d）,n=3335,男2219例，平均 年 齡70.2歲n華法林組（75mg/d, inr2.03.0） n=3371，男2211例，平均年齡70.2歲

8、n主要終點：卒中、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓、心肌 梗死、血管性死亡 lancet 2006；367：1903-12active -w研究結(jié)果n該研究提前終止 華法林顯著優(yōu)越性n主要終點事件:華法林組165例（風(fēng)險率3.93%/y） 氯吡格雷+阿司匹林組234例（風(fēng)險率5.60/y） 相對危險44%n抗凝獲益：腦卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓事件n 結(jié)論：對于存在卒中高危因素者預(yù)防血管事件， 華法林抗凝治療優(yōu)于氯吡格雷+阿司匹林 特別是已服用抗凝藥物者 lancet 2006；367：1903-12 active -w研究結(jié)果active -a研究n入選7554例，隨機分為asa +氯吡格雷和asa組，隨訪

9、3.6yn主要終點：卒中、外周血栓、心梗、血管性死亡n結(jié)果：asa+氯吡格雷組 vs asa組 卒中發(fā)生率28% 心肌梗死發(fā)生率（0.7%/年vs0.9% p=0.08） 出血并發(fā)癥發(fā)生率 n提示：不適于或不愿意接受華法林治療者， asa+氯吡格 雷能顯著主要血管事件、雙重抗血小板治療可 給房顫患者提供重要獲益 n enbl j med,2009,360:206678其他特殊情況房顫患者抗栓策略n房顫并冠心病其他情況下 acs未行介入治療者，應(yīng)考慮短期（36月）三藥 聯(lián)合抗栓治療 cabg后，在最初12個月應(yīng)vka+單聯(lián)抗血小板治療n妊娠期間 妊娠全程應(yīng)用小劑量lmwh 頭3個月lmwh, 中

10、期根據(jù)風(fēng)險評估可應(yīng)用oac 至預(yù)產(chǎn)期前45天停用，并用肝素或lmwh橋接其他特殊情況房顫患者抗栓策略n急性卒中患者 ct或mri無出血征象，一般在卒中發(fā)作后2w 左右開始抗栓治療 有出血征者不抗栓 腦梗死面積較大者延遲初始抗栓ntia者 ct或mri除外新發(fā)腦梗死和出血后，盡早oac 華法林 預(yù)防房顫缺血性腦卒中不可取代的藥物華法林面臨的問題n起效/失效緩慢n劑量反應(yīng)難于預(yù)測n治療劑量范圍窄n藥物之間，藥物和食物相互反應(yīng)n監(jiān)測麻煩n高出血率n停藥可逆性慢華法林的使用：兩難選擇n過量容易引起出血n不足容易發(fā)生卒中n量效曲線棘手、難以處理n劑量調(diào)整主要靠反復(fù)監(jiān)測n高栓塞風(fēng)險往往伴高出血風(fēng)險出血和血栓事件與inr的關(guān)系心