醫(yī)療風(fēng)險防范、控制制度及工作流程.doc

1、醫(yī)療風(fēng)險防范、控制制度及工作流程腫瘤科醫(yī)療風(fēng)險防范、控制制度及工作流程一 總 則1 為提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全防范醫(yī)療糾紛創(chuàng)建平安醫(yī)院構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院投訴管理辦法, 試行 , 、病歷書寫基本規(guī)范等法律、法規(guī)結(jié)合本院實際制定本制度。2 強化以事前防范為主做到防患于未然。堅持“以病人為中心以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”理念重視患者安全不斷改善服務(wù)條件優(yōu)化服務(wù)流程轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力努力為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)。3 落實院長負(fù)責(zé)制健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系建立規(guī)范管理和持續(xù)改進的長

2、效機制建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系和評價方法加強監(jiān)督管理保證責(zé)任落實到部門和個人積極做好醫(yī)療風(fēng)險防范與控制工作。4醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樹立敬業(yè)精神遵守職業(yè)道德增強責(zé)任心關(guān)心、愛護、尊重患者加強醫(yī)患溝通保護患者隱私, 努力鉆研業(yè)務(wù)更新知識提高專業(yè)技術(shù)水平做到因病施治合理檢查合理用藥。5 醫(yī)療安全管理委員會每季進行各項制度檢查進行醫(yī)療安全情況分析總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)提出整改措施制定并完善醫(yī)療風(fēng)險防范措施預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生減輕醫(yī)療事故的損害。6 定期召開防范醫(yī)療事故及爭議工作會議組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度討論科室存在的醫(yī)

3、療安全隱患對存在問題提出整改措施并抓好落實。7 建立健全醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示和責(zé)任追究制度、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價制度、醫(yī)患溝通制度。8 加強治安管理明確治安責(zé)任人逐級落實內(nèi)部治安保衛(wèi)安全責(zé)任制完善醫(yī)院內(nèi)部安全防范機制落實人防、技防、特防等安全防范措施。二 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1 加強對醫(yī)務(wù)人員的政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、個人修養(yǎng)和職業(yè)道德建設(shè)制訂落實行風(fēng)教育、考核和責(zé)任追究制。牢固樹立為人民服務(wù)的宗旨改善服務(wù)態(tài)度轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)改進服務(wù)流程方便病人就醫(yī)努力為病人提供溫馨、細(xì)心、愛心、耐心的醫(yī)療服務(wù)。2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樹立堅定的政治信念、崇高的職業(yè)道德、主人翁的責(zé)任感和全心全意為人民服務(wù)的理念樹立忠于職守、愛崗敬

4、業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚 , 應(yīng)當(dāng)恪守醫(yī)生職業(yè)道德發(fā)揚人道主義精神履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責(zé)。3 切實改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度在言語舉止上講究文明禮貌對待病員一視同仁樹立“病人至上廉潔行醫(yī)”的觀念堅決抵制收受藥品回扣及開單提成、紅包等不正之風(fēng)。4 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)以整潔大方的儀表、良好的言語態(tài)度來面對患者想方設(shè)法為患者提供方便 , 應(yīng)當(dāng)了解患者的心理感受和感情需求盡量滿足患者的需求取得患者及家屬的配合和理解 , 應(yīng)當(dāng)主動加強與病人的交流耐心向病人交待和解釋病情杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。三 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理1 建立由科主任和護士長為組長的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)督小組負(fù)

5、責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作。制定和完善相關(guān) 操作規(guī)范定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)和檢查評比活動。定期組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查查找存在問題提出整改意見落實整改措施。2 設(shè)臵醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督員 , 護士長兼 , 具體負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)療服務(wù)工作檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況調(diào)查和處理醫(yī)療糾紛。四 醫(yī)療風(fēng)險防范、控制1 告知與溝通1.1在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行談話告知制度、患者參與制定醫(yī)療方案制度、及時將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者。告知要力求全面準(zhǔn)確避免因告知不足而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛但應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。1.2告知有口頭告知、書面告知和見證告知三種方式。口頭告知適用于醫(yī)院診療程序等一

6、般性情況的告知 , 書面告知適用于有告知義務(wù)的醫(yī)療管理、患者病情、診治措施及風(fēng)險告知書面告知必須要有患方簽字 , 見證告知適用于醫(yī)院有告知義務(wù)但患方拒絕在書面告知文書上簽字或無患方家屬而本人也無法簽字的告知告知時必須要有第三者在場并簽字證明。 1.3 按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字 , 患者因病無法簽字時應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字沒有近親屬由其他關(guān)系人簽字 , 為搶救患者在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人, 醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人 , 簽字。 1.4因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜

7、向患者說明情況者應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬由患者親屬簽署知情選擇書并及時記錄?；颊邿o近親屬或者近親屬無法簽署知情選擇書由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情選擇書。1.5醫(yī)務(wù)人員在各個診治環(huán)節(jié)中應(yīng)當(dāng)積極與患方進行溝通并解答其咨詢解答應(yīng)當(dāng)熱情友善、耐心細(xì)致、通俗易懂、表達(dá)準(zhǔn)確重要的溝通應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中并請其簽名。1.6有創(chuàng)診療措施 , 包括各種組織器官穿刺活檢、內(nèi)窺鏡和血管內(nèi)的診治等, 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將疾病的診斷、麻醉方式和可能出現(xiàn)的風(fēng)險充分告知患方并請其簽字。1.7告知原則上由主持醫(yī)師負(fù)責(zé)特殊情況可以委派有相應(yīng)資質(zhì)的助手告知但告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)經(jīng)主持醫(yī)師審核同意。重大、疑難、多科合作、新開展手術(shù)必須由

8、主刀醫(yī)師親自告知。1.8 科室對非手術(shù)診治 , 包括藥物治療及各種物理治療、自費藥品和治療方法使用等 , 的醫(yī)療措施及風(fēng)險要實行告知制度取得患方同意并簽字后方可采取診治措施。但情況危及患者生命安全時在告知同時可采取搶救性診治措施。1.9科室必須對危重、大型、疑難、復(fù)雜、高風(fēng)險、毀損性操作進行事前討論然后由主持醫(yī)師進行第一次術(shù)前談話填寫新技術(shù)、新項目、重大疑難手術(shù)審批表上報醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)并由醫(yī)務(wù)處組織人員進行第二次事前行政談話后實施。2首診負(fù)責(zé)和值班交接班2.1第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和科室首診醫(yī)師和科室對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2.

9、2急危重患者需檢查、會診、住院或轉(zhuǎn)院首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)安排檢查、會診、聯(lián)系科室和轉(zhuǎn)診醫(yī)院并聯(lián)系護送人員。2.3救治急危重患者時首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會診、收治科室等決定權(quán)任何科室和個人應(yīng)當(dāng)配合不得以任何理由推諉或拒絕。2.4下班前首診醫(yī)師應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師把患者病情及需注意的事項交待清楚并認(rèn)真做好交接班記錄。2.5病區(qū)實行 24 小時值班制值班醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)按時交接班, 急危重病患者必須做好床前交接班病情和醫(yī)療措施交接應(yīng)當(dāng)詳細(xì)交接后應(yīng)當(dāng)簽字并注明具體時間。2.6值班醫(yī)護人員負(fù)責(zé)病區(qū)患者突發(fā)情況的臨時性醫(yī)療工作并作好急危重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或

10、報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處。2.7值班醫(yī)護人員不得擅自離開工作崗位遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。2.8值班醫(yī)護人員在病區(qū)早交班時應(yīng)當(dāng)將急危重和新入院患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告并向主管醫(yī)師交待清楚患者病情和待處理的問題。3 三級查房3.1實行主任 , 副主任 , 醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。3.2主任 , 副主任 , 醫(yī)師或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任, 副主任 ,醫(yī)師查房每周至少1 次, 主治醫(yī)師查房每日至少1 次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制實行早晚查房。3.3對急危重患者住院醫(yī)師應(yīng)隨

11、時觀察病情變化并及時處理必要時可請主治醫(yī)師、主任, 副主任 , 醫(yī)師臨時會診處臵。3.4對新入院患者住院醫(yī)師應(yīng)立即查看患者并在8 小時內(nèi)完成首次病程記錄主治醫(yī)師應(yīng)在48 小時內(nèi)查看患者并提出處理意見主任, 副主任 , 醫(yī)師應(yīng)在72 小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。4 病例討論和會診4.1凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。4.2會診討論由科主任或主任, 副主任 , 醫(yī)師主持召集有關(guān)人員參加認(rèn)真進行討論盡早明確診斷提出治療方案。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。4.3 死亡病例討論一般情況下應(yīng)在1 周內(nèi)組織

12、討論 , 特殊病例 , 發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例 , 應(yīng)在 24 小時內(nèi)進行討論。死亡病例討論由科主任主持本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加必要時請醫(yī)務(wù)處派人參加。4.4 急診會診可以電話或書面形式通知科主任或相關(guān)科室在接到會診通知后應(yīng)在10 分鐘內(nèi)趕到。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間, 具體到分鐘 , 。4.5 科間會診應(yīng)邀科室應(yīng)在24 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同介紹病情聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。4.6全院會診病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。會診時由醫(yī)務(wù)處或申請會診科室主任主持召開業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)

13、處長原則上應(yīng)當(dāng)參加并作總結(jié)歸納。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將會診意見摘要記入病程記錄。4.7院外會診邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診應(yīng)按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5 危重病人搶救和報告5.1制定危重病人管理制度加強重點病人的管理。加強臨床科室危重病人報告制度及時向病人家屬發(fā)放病危通知書涉及多科室協(xié)作的危急重病人搶救由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織指揮各科室及其醫(yī)務(wù)人員必須服從安排。5.2搶救危重病人時醫(yī)務(wù)人員及科室主任在積極搶救的同時及時報告醫(yī)務(wù)處或總值班。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故或過失行為時醫(yī)務(wù)人員和科室主任應(yīng)立即積極采取有效措施避免或者減輕對患者身體健康的損害防止損害擴大。同時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處報告醫(yī)務(wù)處人員

14、接到報告后立即進行調(diào)查、核實將情況及時向分管院長報告并向患者通報、解釋。 6 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量核心制度 : 首診負(fù)責(zé)制度 , 三級醫(yī)師查房制度 , 病歷書寫規(guī)范與管理制度 , 疑難病例討論制度 , 死亡病例討論制度 , 術(shù)前討論制度 , 醫(yī)生值班交接班制度 , 查對制度 ,會診制度等醫(yī)療質(zhì)量核心制度規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。 7 建立醫(yī)療技術(shù)分級管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量、安全的規(guī)章制度對醫(yī)療技術(shù)定期進行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評估并提出持續(xù)改進措施。7.1醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實行分類、分級管理。7.2建立有創(chuàng)操作分類管理及審批制度。7.3對高風(fēng)險有創(chuàng)操作實行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度不得開展未經(jīng)審核

15、批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)。7.4對高風(fēng)險有創(chuàng)操作人員資質(zhì)實行準(zhǔn)入制度不經(jīng)批準(zhǔn)的人員不允許從事高風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)工作 ,7.5嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度堅決杜絕不經(jīng)批準(zhǔn)的新技術(shù)新業(yè)務(wù)在臨床中使用 ,8 護理部門要按護理工作制度實施科學(xué)的護理管理按崗位質(zhì)量控制要求進行有針對性的檢查提高護理質(zhì)量確保護理安全。 9 嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥做到合理檢查合理用藥合理治療。 10 認(rèn)真落實“設(shè)備維修保管制度”和“醫(yī)療設(shè)備儀器的安全使用措施”發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理并向上級報告保證設(shè)備儀器的功能完好保障醫(yī)療安全。五 醫(yī)療文書書寫與管理1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范如實書寫病歷并妥善保管病歷記錄做到對病情及醫(yī)療處理過

16、程準(zhǔn)確真實描述字跡清楚不隨意更改。有需要補充的內(nèi)容也要注明原由。嚴(yán)禁偽造、銷毀病歷, 臨床科室要完善運行病歷管理措施嚴(yán)格交接班制度防止失竊被盜。2 應(yīng)當(dāng)加強檔案管理依法為患方提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)建立完善復(fù)印復(fù)制登記制度并在復(fù)印或者復(fù)制過的原始病歷資料上加蓋已復(fù)印標(biāo)記, 復(fù)印病歷時對患方提出的異議和意見應(yīng)當(dāng)及時報告和反饋。3實習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。經(jīng)醫(yī)院考核認(rèn)定勝任本專業(yè)工作的進修醫(yī)務(wù)人員可以單獨書寫病歷。4 病歷確需修改的應(yīng)當(dāng)在保持原有部分字跡清晰的情況下修改, 錯字應(yīng)當(dāng)用雙線劃去 , 并簽名、寫明更正日期不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去

17、除原來的字跡。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員在有復(fù)印標(biāo)記的原始病歷中修改各種記錄。5 因搶救病人未能及時書寫病歷醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記。6 處方書寫和保管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法要求進行。7醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定認(rèn)真書寫其他相關(guān)醫(yī)療文書出具執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的相關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件。開具相應(yīng)輔助檢查申請單前必須對患者進行物理檢查正確完整填寫各類輔助檢查申請單字跡清楚檢查目的、部位明確。六 培訓(xùn)與考核1 醫(yī)院制訂相應(yīng)的政策鼓勵醫(yī)務(wù)人員自覺學(xué)習(xí)專業(yè)知識精通業(yè)務(wù)努力提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平尤其要加強重點科室醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力建設(shè)。2 落實衛(wèi)生部醫(yī)師定期考核管理辦法建立醫(yī)師定期考核制度。每年組織2 次全院性法律、法規(guī)

18、、部門規(guī)章、醫(yī)療糾紛預(yù)防與處臵等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)科室建立相應(yīng)的學(xué)習(xí)制度要求每月組織 1 次以上學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)和考核情況與科室和個人年度考核掛鉤。新進院的醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療糾紛預(yù)防與處臵基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)考核合格后才能上崗。3 定期組織全院性醫(yī)療業(yè)務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)不定期組織檢查、考試和競賽活動,各專業(yè)質(zhì)控小組每季度要組織相關(guān)專業(yè)人員進行專業(yè)業(yè)務(wù)、技術(shù)操作規(guī)范等方面培訓(xùn)分析本專業(yè)醫(yī)療安全形勢完善制度措施和操作規(guī)范不斷提高醫(yī)療質(zhì)量確保醫(yī)療安全 , 科室要每周組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員要加強在職學(xué)習(xí)積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育牢固掌握“三基三嚴(yán)”基本理論和操作技術(shù)不斷更新知識掌握新技術(shù)更好地為病人服務(wù)。七、醫(yī)療風(fēng)險防范、控制工作流程科室醫(yī)療安全 ( 不良 ) 事件與隱患缺陷報告患者投訴