放射質(zhì)量管理

1、放射防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé) 1認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹執(zhí)行放射診療管理規(guī)定，指導(dǎo)和督導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)放射診療工作 的管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障放射診療工作人員、患者和公眾的健康權(quán)益。 2、建立和健全放射診療和放射防護(hù)管理制度，保證放射防護(hù)、安全與放射診療質(zhì) 量符合有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。 3、組織醫(yī)院放射診療工作人員接受專業(yè)技術(shù)、放射防護(hù)知識及有關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)和 健康檢查。 4、制定放射事件應(yīng)急處理預(yù)案，并組織演練。 5、將放射防護(hù)納入醫(yī)療質(zhì)量考核的內(nèi)容，定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和 人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查。 醫(yī)院放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1. 全科室人員必須把醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量放在工作的首位，強(qiáng)

2、化質(zhì)量意識，自 覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。 2. 認(rèn)真落實(shí)和嚴(yán)格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。 3. 成立由科主任領(lǐng)導(dǎo)的，包括診斷和投照技術(shù)組及導(dǎo)管組人員組成的醫(yī) 療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。 4. 堅(jiān)持實(shí)行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報(bào)告 的書寫。 5. 堅(jiān)持實(shí)行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進(jìn)行講 評。 6. 加強(qiáng)質(zhì)量管理力度，嚴(yán)肅制度的落實(shí)情況檢查。 7. 明確各級人員的崗位職責(zé)，嚴(yán)格“三基”培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。 8. 加強(qiáng)影像資料的管理，實(shí)行入庫前再次檢查核對和借片制度。 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé) 1放射科成立以

3、科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，在院醫(yī)療質(zhì)量管理 委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并對其負(fù)責(zé)。 2落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立的操作規(guī)程， 醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及措施 3建立健全本科室醫(yī)療工作制度，制定切實(shí)可行的科室醫(yī)療質(zhì)量管理目 標(biāo)和工作計(jì)劃并組織實(shí)施。 4. 定期開展活動，每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí) 解決，并將檢查結(jié)果通報(bào)全科及上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。 5. 對職能部門反饋的質(zhì)量問題及時(shí)進(jìn)行落實(shí)整改。 6. 負(fù)責(zé)落實(shí)本科室醫(yī)、護(hù)人員的再教育，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)素質(zhì) 和業(yè)務(wù)水平。 7. 負(fù)責(zé)制定本科室防止醫(yī)療差錯事故的措施。 放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則 根據(jù)衛(wèi)生部

4、放射診療管理規(guī)定、臨床技術(shù)操作規(guī)范的有關(guān)精神，結(jié)合本科室實(shí)際情況， 科室成立質(zhì)量保證管理小組，制定放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)節(jié)。 一 建立質(zhì)量管理目標(biāo)：提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量，減少放射劑量，為 臨床診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)，達(dá)到代價(jià) 一危害一利益三方面的最優(yōu)化。 1. 提高各級影像專業(yè)技術(shù)水平； 2. 改善影像科各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進(jìn)行質(zhì)量管理； 3. 建立各種設(shè)備、各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)方式，為影像診斷質(zhì)量的提高作出更客觀、正確的決 策； 4通過代價(jià)一危害一利益分析，以經(jīng)營的觀點(diǎn)管理放射科。 二放射科X射線防護(hù)與診斷質(zhì)量保證管理小組”（下稱管理小組）負(fù)責(zé)制定質(zhì)量

5、保證管理制度 和實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。 三管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準(zhǔn)則， 進(jìn)行質(zhì)量控制管理和放射防護(hù)管理工作。 包括醫(yī) 用X射線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定 、臨床技術(shù)操作規(guī)范、放射診療管理規(guī)定、 兒童X射線放射診斷衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、育齡婦女和孕婦的 X線檢查放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；以及省、 市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，同時(shí)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。 四嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和減少差錯的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政 司編撰的臨床技術(shù)操作規(guī)范是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。管 理小組要組織全

6、科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。 五根據(jù)我院實(shí)際情況， 放射科分為普放及 CT兩個(gè)組。CT室由從事多年CT工作的醫(yī)師和技師 為固定技術(shù)骨干，其他醫(yī)師技師采取定期輪換，以保證質(zhì)量和培養(yǎng)一專多能的人才。輪換醫(yī)師的診 斷報(bào)告由主治以上的 CT醫(yī)師審核簽發(fā)。CT室醫(yī)師要負(fù)責(zé)審查簽發(fā)中、晚班的急診報(bào)告。各專業(yè)組 每天各由一名醫(yī)師值班。 六.CT掃描方案和是否增強(qiáng)由醫(yī)師進(jìn)行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報(bào)告。在掃描中凡 遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時(shí)請其它醫(yī)師會診確定進(jìn)一步檢查方法。在增強(qiáng)全過程，必須密 切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)立即處理，同時(shí)聯(lián)系急診科派人參加處理。 七堅(jiān)持集體

7、讀片和會診制度。每周四為讀片時(shí)間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加 并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進(jìn)行會診。凡是要求會診的醫(yī)師必 須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫(yī)師必 須認(rèn)真負(fù)責(zé)地閱讀片，對所有資料進(jìn)行綜合分析并提出診斷意見。首診醫(yī)師綜合分析會診意見后寫 出診斷報(bào)告，并由參加會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。 八.從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報(bào)告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的 CT診斷報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報(bào)告一定要注明急診報(bào)告， 以正式報(bào)告為準(zhǔn)”，并囑患者第二天早上取正

8、式報(bào)告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng) 及時(shí)要求上級醫(yī)師回科會診，或報(bào)告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。 九凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常 X線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例外），臨床高度懷 疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平 片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原 則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方 等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT 檢查前一定要攝全胸正側(cè)

9、位片。中、晚班急診照片由科主任或當(dāng)班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班 人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，能及時(shí)通知病人，修改診斷意見。 十認(rèn)真執(zhí)行病例隨訪制度，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平，積累科 研教學(xué)資料的一項(xiàng)重要措施?？苾?nèi)設(shè)有專門登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核 對影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷并進(jìn)行登記。每月第四個(gè)星期四向科內(nèi)通報(bào)隨訪情況，并進(jìn)行回 顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)。 十一 認(rèn)真書寫診斷報(bào)告書。診斷報(bào)告書是放射科最重要的醫(yī)療文件；是放射科工作成果的表現(xiàn) 形式；也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報(bào)告書寫要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編撰的放射科

10、管理和 技術(shù)規(guī)程中規(guī)定的診斷報(bào)告的書寫要求和格式書寫診斷報(bào)告。 1. 診斷室內(nèi)保持肅靜，室內(nèi)光線適宜。嚴(yán)禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片， 以免發(fā)生錯誤。讀片時(shí)首先要認(rèn)真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。 有舊片者要與舊片作比較。 2. 書寫報(bào)告時(shí)，有異常表現(xiàn)的要重點(diǎn)描述。病變描述要真實(shí)地反映觀察的過程。對異常征象應(yīng) 描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶 等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應(yīng)描述，描述應(yīng)盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。復(fù)診病例對診斷明確的，要指明 病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應(yīng)論述提出新

11、診斷的依據(jù)。 3 .承諾出報(bào)告時(shí)間： X線報(bào)告：急診30分鐘，普通2小時(shí); CT報(bào)告：急診30分鐘，普通24小時(shí)(隔日上午9點(diǎn)30分前)。 十二放射診斷的思維方法可按下列步驟進(jìn)行： 1. 首先對每個(gè)病灶進(jìn)行分析，確定其病理性質(zhì)。 2. 將全部病灶作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所 見用一個(gè)疾病去解釋，解釋不通時(shí)，才用兩個(gè)或多個(gè)疾病去解釋。 3. 影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時(shí)要認(rèn)真閱 讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時(shí)要親自檢查患者，詢問并補(bǔ)充病史。如果放射診斷與 臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線

12、所見或診斷意見是否正確，必要時(shí)重復(fù)X線檢 查，如果X線檢查正確無誤，應(yīng)主動與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率 身0 %，診斷符合率 邊0%。達(dá)不到者按考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分。 4. X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達(dá)，其 內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要 X線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。 5因急腹癥患者在不同時(shí)段 X線征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應(yīng)在透視或照片檢查陰性”的病 人診斷書上寫明檢查時(shí)間。 十三每月28日，醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)隨機(jī)抽查20份照片，按放射科報(bào)告質(zhì)量要求及評分標(biāo) 準(zhǔn)對照片質(zhì)量進(jìn)行評定，規(guī)范診斷報(bào)告書寫，對診斷質(zhì)量進(jìn)行評定，發(fā)

13、現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給醫(yī)師， 評定結(jié)果作為專業(yè)考核的重要依據(jù)，對廢片、錯、漏、誤診與當(dāng)月績效掛鉤。 十四攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是X線診斷質(zhì)量控制的極為重要環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護(hù)工作的 重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應(yīng)協(xié)助科主任組織本組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、改進(jìn)技術(shù)提高照片 1. 評片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由質(zhì)控成員組織評片，全科人員都必須參 加。實(shí)事求是地評判照片等級，作為技術(shù)考核依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改進(jìn)措施，并作好記 錄。為了能準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)X線影片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，甲級片率要達(dá)到 藥5%，廢片率%。 達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者按考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。 2. 攝片時(shí)要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三

14、查七對： (1) 查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。 (2) 查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。 (3) 查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)(如kV、mAs等)。凡是復(fù) 查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。 3. CT掃描前要向患者解釋掃描方法，訓(xùn)練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸 屏氣方法。 4. 檢查完畢要認(rèn)真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴(yán)格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾 正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時(shí)應(yīng)在X線片上標(biāo)明照片順序。 5. 為了減少因取報(bào)告時(shí)間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時(shí)間，并

15、及時(shí) 把影像傳送到工作站處理。 6. 為了縮短危重病人在放射科停留時(shí)間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實(shí)行首診 負(fù)責(zé)制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并將 打印好的照片交給醫(yī)師診斷。 十五實(shí)行專機(jī)負(fù)責(zé)制與定期輪換相結(jié)合的制度，以利于專業(yè)技術(shù)的相對穩(wěn)定、保證質(zhì)量和培養(yǎng) 人才，同時(shí)也有利于機(jī)器的保養(yǎng)和維護(hù)。 1. CT組與常規(guī)組人員定期輪換，原則上具有醫(yī)師職稱、持有上崗證人員方能進(jìn)CT室單獨(dú)操作 CT機(jī)。 2. 本科室的專機(jī)專人每周輪換一次。每周五下午為機(jī)器清潔和保養(yǎng)時(shí)間，責(zé)任人都要做好所操 作機(jī)器的清潔工作。工作中發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障應(yīng)報(bào)告科主任，并記

16、錄故障情況及時(shí)填寫維修申請單。 3. 在使用前，技術(shù)員必須熟悉該機(jī)性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機(jī)的攝影參數(shù)。每臺機(jī) 應(yīng)有相應(yīng)的各種攝片參數(shù)表。不熟悉操作規(guī)程者，不能單獨(dú)操作機(jī)器。 十六.影像投照技術(shù)是穩(wěn)定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。技術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行工作制度和 操作規(guī)程。 1. 操作人員必須了解各設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡單 故障。 2. 嚴(yán)格執(zhí)行激光相機(jī)及洗片機(jī)的操作規(guī)程，嚴(yán)防膠片曝光。裝完膠片后要及時(shí)蓋上儲片箱的內(nèi) 外盒蓋。保證膠片的絕對安全。因違反操作規(guī)程而導(dǎo)致機(jī)器損壞或膠片曝光者，根據(jù)情節(jié)和受損程 度按有關(guān)差錯事故標(biāo)準(zhǔn)處理。 3. 暗盒要保持清

17、潔。禁止打開暗盒，將增感屏長時(shí)間暴露，禁止用手直接觸摸增感屏，應(yīng)保持 無污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲等），如發(fā)現(xiàn)有污染，應(yīng)及時(shí)用無水酒精棉球清潔。 十七.做特殊造影或增強(qiáng)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反應(yīng) 的準(zhǔn)備工作。特別護(hù)理人員思想上必須樹立任何一個(gè)使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應(yīng)可能的意念。 1. 檢查前應(yīng)詳細(xì)了解和核實(shí)病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質(zhì)或過敏史，對危重病 人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴(yán)重受損害等），應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進(jìn)行增強(qiáng)檢 查。 2. 檢查前常規(guī)作碘過敏試驗(yàn)。方法是靜脈注射30 %泛影葡胺或優(yōu)維顯1ml，然后觀察15分鐘，看 病人有無過敏反應(yīng)。 3. 檢查前可靜脈注射地塞米松 10mg，或在造影劑中加進(jìn)10mg地塞米松，以減少副反應(yīng)發(fā)生的 可能。 4. 放射科護(hù)士負(fù)責(zé)管理科室內(nèi)藥品，及時(shí)更換補(bǔ)充，負(fù)責(zé)造影檢查和增強(qiáng)掃描的藥物注射。負(fù) 責(zé)院感管理工作。 5. 造影或增強(qiáng)檢查時(shí)，操作人員應(yīng)全程觀察病人，不準(zhǔn)離開病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī) 師和護(hù)士處理。檢查前應(yīng)做好術(shù)前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術(shù)前預(yù)防工作，造影 或增強(qiáng)病人的過敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真核對并保存過敏試驗(yàn)結(jié)