動(dòng)態(tài)心電圖在2型糖尿病合并冠心病支架植入術(shù)前后的臨床應(yīng)用

1、動(dòng)態(tài)心電圖在2型糖尿病合并冠心病支架植入術(shù)前后的臨床應(yīng)用 【摘要】 目的 探討動(dòng)態(tài)心電圖各項(xiàng)指標(biāo)（st、st/hr、sdnn）的變化在2型糖尿病合并冠心病患者植入支架前后的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 收集糖尿病合并冠心病患者160例，記錄不同分期支架植入術(shù)前和術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖st、st/hr、sdnn各指標(biāo)的數(shù)據(jù)。根據(jù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，pci）結(jié)果分為1期、2期、3期，采用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖儀觀測各期患者的支架（藥物洗脫支架和裸金屬支架）植入前、后st、st/hr、sdnn各項(xiàng)指標(biāo)的變化。結(jié)果 13期沒有

2、安放支架前動(dòng)態(tài)心電圖的各指標(biāo)分析結(jié)果顯示，st（times）、st/hr（v/bpm）、sdnn(ms) 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p 【關(guān)鍵詞】 糖尿??； 冠狀動(dòng)脈疾病； 藥物洗脫支架； 動(dòng)態(tài)心電圖 糖尿病合并冠心病患者，冠狀動(dòng)脈病變常比較復(fù)雜，有多支病變、彌漫性病變以及小血管病變，支架安放后再狹窄的發(fā)生率明顯增高，是目前冠心病介入治療的難題。術(shù)后的變化應(yīng)用心電圖難以發(fā)現(xiàn)。動(dòng)態(tài)心電圖的應(yīng)用作為非創(chuàng)檢查有十分重要的臨床價(jià)值。目前國內(nèi)外尚無關(guān)于動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用于支架術(shù)后的評價(jià)。本研究收集糖尿病合并冠心病患者不同分期動(dòng)態(tài)心電圖st、st/hr、sdnn（全部竇性心搏rr間期的標(biāo)準(zhǔn)差）各指標(biāo)的數(shù)據(jù)，分析動(dòng)態(tài)

3、心電圖在糖尿病合并冠心病安放支架前后中的價(jià)值。 1 資料與方法 1.1 一般資料 收集2007年3月2010年3月于本院心內(nèi)科住院的糖尿病合并冠心病的患者160例，其中女82例，男78例，年齡2080歲，平均（4611.3）歲?；颊呷朐汉筮M(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢測，放支架后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，進(jìn)行分析整理。 1.2 臨床分期標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)pci治療的原則進(jìn)行分類：1期：單支冠狀動(dòng)脈病變者，其血管狹窄70%；2期：單支血管病變,血管病變?yōu)閮商幰陨?、為局限性狹窄70%；3期：兩支或三支血管病變且血管狹窄70%。1和3期各40例，2期80例。其中對2期患者進(jìn)行隨機(jī)分配行介入治療：藥物洗脫支架40例，裸金屬支

4、架40例。入選患者均排除急性心肌梗死、心功能iv級（nyha分級）、合并有肝腎功能不全、血小板功能不良及嚴(yán)重出血傾向、有腦血管病史、先天性心臟病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病。試驗(yàn)符合人體試驗(yàn)學(xué)、倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書。 1.3 動(dòng)態(tài)心電圖檢測標(biāo)準(zhǔn) 采用國產(chǎn)美高儀12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖分析儀，12導(dǎo)聯(lián)模擬導(dǎo)聯(lián)，檢測24h，進(jìn)行st（times）（24小時(shí)內(nèi)st壓低或抬高的次數(shù)）、st（mv）（st壓低或抬高的程度）、st/hr斜率（v/bpm）（st壓低或抬高程度與對應(yīng)心率的比值）、sdnn(ms)記錄；st段改變判斷標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)st段在j點(diǎn)后6080 ms下斜型或水平型壓低0.05 m;

5、st段的抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)j點(diǎn)后6080 ms處st抬高0.1 mv,右胸導(dǎo)聯(lián)0.25 mv,左胸導(dǎo)聯(lián)0.1 mv；持續(xù)時(shí)間1min，兩次缺血發(fā)作之間1min。 1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)用spss 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析。以p 2 結(jié)果 2.1 支架植入前后動(dòng)態(tài)心電圖在不同分期的結(jié)果 對160例病例13期沒有安放支架前動(dòng)態(tài)心電圖的各指標(biāo)分析結(jié)果顯示，st（times）、st/hr（v/bpm）、sdnn(ms) 差異有均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p 2.2 藥物洗脫支架與裸金屬支架在植入前后的比較結(jié)果 排除臨床分期的混雜因素，只針對2期80例患者各組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，

6、顯示藥物洗脫支架組st（times）、st（mv）、st/hr（v/bpm）前后變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p 2.3 性別、年齡與支架植入前后的比較 排除臨床分期和支架種類的混雜因素，植入支架前、后，小于50歲組男性和女性動(dòng)態(tài)心電圖差異st（times）、st（mv）、st/hr（v/bpm）、sdnn(ms) 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p 3 討論 糖尿病合并冠心病是2型糖尿病患者致死的主要原因之一。糖尿病與非糖尿病患者相比心臟病發(fā)生率高23倍，歐美糖尿病患者75%死于心血管病變，其中2/3死于冠心病1。糖尿病合并冠心病，常以無癥狀心肌缺血及無痛性心肌梗死出現(xiàn)，且心肌缺血更廣泛。解紅等2研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)

7、心電圖在檢測無痛性心肌缺血，尤其是對一過性心肌缺血的檢出具有較高陽性率，可以彌補(bǔ)常規(guī)心電圖的不足，減少漏診。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示，動(dòng)態(tài)心電圖在檢測13期患者支架植入前和后st、st/hr、sdnn變化明顯；植入支架前后比較st、st/hr變化也很明顯，可以作為評價(jià)術(shù)后的臨床檢測指標(biāo)。 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)是治療冠心病的有效手段，是目前公認(rèn)的最重要的冠脈介入治療。糖尿病合并冠心病的冠狀動(dòng)脈造影多為彌漫性、多支血管病變，而且血液常呈高凝狀態(tài)，在有附壁血栓的基礎(chǔ)上更易形成新的血栓使得支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率高。大量研究顯示，內(nèi)膜過度增生主要是血管平滑肌細(xì)胞的增生、遷移、失調(diào)導(dǎo)致的血管內(nèi)膜增厚，新生內(nèi)膜增生，管

8、腔狹窄3。并且糖尿病多伴有胰島素抵抗及高胰島素血癥。研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，高胰島素血癥與支架植入后再狹窄密切相關(guān)，說明胰島素反應(yīng)性分泌導(dǎo)致的高胰島素血癥可能與再狹窄相關(guān)。試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，對糖尿病合并冠心病患者安放支架治療后，心血管的狹窄程度有了不同程度的緩解，但是糖尿病導(dǎo)致的微血管病變的存在無法用手術(shù)方法解除4。隨著血管狹窄數(shù)量增加和心肌缺血程度的加重，冠脈血流重建后再狹窄的發(fā)生率升高。冠狀動(dòng)脈造影在診斷微血管病變、冠狀動(dòng)脈痙攣等造成的心肌缺血方面有一定的局限性。而動(dòng)態(tài)心電圖可以檢測到患者心血管植物神經(jīng)的損傷情況5，從而指導(dǎo)臨床治療以及評價(jià)預(yù)后。 目前國內(nèi)外大量的研究證實(shí)

9、了藥物洗脫支架比裸金屬支架在治療糖尿病合并冠心病方面的優(yōu)越性。張現(xiàn)朝等6認(rèn)為，常規(guī)置入藥物洗脫支架安全有效，與普通支架相比，能顯著降低1年主要不良心臟事件發(fā)生率。銀鵬飛等7研究發(fā)現(xiàn)，血管環(huán)境不是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后影響血管重建療效的唯一因素，糖尿病患者置入藥物洗脫支架后炎癥反應(yīng)較輕，心臟主要不良事件數(shù)少，靶血管再狹窄率低。本試驗(yàn)對2期80例藥物洗脫支架與裸金屬支架在安放前后的比較中也發(fā)現(xiàn)st、st/hr在藥物洗脫支架植入前后變化更明顯。 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)植入支架前、后，小于50歲組男性和女性動(dòng)態(tài)心電圖差異st、st/hr、sdnn均有差異；而大于50歲組此差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明小于50歲女性糖尿病合

10、并心臟病患者支架植入術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)比男性小，而大于50歲男女患者風(fēng)險(xiǎn)無差異。分析原因可能與年齡增加，血管的硬化，更年期后雌性激素分泌減少有關(guān)。女性在更年期以前受雌激素的保護(hù)，優(yōu)于同年齡段男性患者；但更年期以后女性患者便沒有了這方面的優(yōu)勢8。因此，女性患者在更年期后，糖尿病發(fā)作心肌缺血的次數(shù)，嚴(yán)重程度，以及血管神經(jīng)的損傷程度與男性相比都沒有優(yōu)勢，同時(shí)女性失去了雌激素的保護(hù)，肥胖、骨質(zhì)疏松也明顯增多，加重了糖尿病的病情9。因此，對老年女性糖尿病合并冠心病患者動(dòng)態(tài)心電圖的檢測更不應(yīng)疏忽。 動(dòng)態(tài)心電圖對糖尿合并冠心病患者有著舉足輕重的作用，用無創(chuàng)方法評估預(yù)后，減輕了患者的痛苦，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。為術(shù)后

11、復(fù)診提高了患者依從性，有利于早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少心肌梗死和猝死的發(fā)生。 參考文獻(xiàn) 1劉道軒.糖尿病心肌病的研究進(jìn)展.中國使用內(nèi)科學(xué)雜志,1998,18(6)：374. 2解紅.糖尿病合并冠心病無癥狀心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖分析.江漢大學(xué)學(xué)報(bào),2002,30(4):34-36. 3馬會利，胡桃紅，劉勝林，等.冠心病患者經(jīng)pci治療后支架內(nèi)再狹窄的原因分析.血栓與止血學(xué),2008,14（4）：168-170. 4中國心臟調(diào)查組.中國住院冠心病患者糖代謝異常研究-中國心臟調(diào)查.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2006,22:7-10. 5于麗平,那開憲,楊新春，等.女性冠心病合并2型糖尿病患者的臨床和冠脈造影特點(diǎn).中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2006,8:92-97. 6張現(xiàn)朝，孫曉斐，叢培玲，等.比較藥物洗脫支架和普通支架治療冠心病合并2型糖尿病的療效.嶺南心血管病雜志,2006，12(2):111-114. 7銀鵬飛，孟莉，程宇彤，等.糖尿病血管環(huán)境中置入不同材料冠狀動(dòng)脈支架患者的血管重建和生物安全性指標(biāo)比較.中國組