醫(yī)療保險：中國現(xiàn)狀、國際潮流及改革之路(下)

1、醫(yī)療保險：中國現(xiàn)狀、國際潮流及改革之路(下) (二)醫(yī)療與保險相結(jié)合 上文所述的種種經(jīng)濟效益主要來自運作效率。實際上，通過委托保險公司承保健康風險，對社會可能帶來更大的經(jīng)濟效益。從保險公司的角度看，其考慮的主要問題是市場狀況是否支持商業(yè)核保。首先，市場須有足夠的規(guī)模方能確保保險獲得回報。顯然，大數(shù)法則是保險精算所要求必備的。在基礎(chǔ)設(shè)施和專業(yè)知識方面的投入也是一個重要的經(jīng)濟考慮因素。在一些情況下，若由公共部門自行管理醫(yī)療保險的運行，商業(yè)保險公司則只剩下一個剩余市場被動地開展業(yè)務。有些情況下，商業(yè)部門仍可以選擇成為第三方管理機構(gòu)(tpa)，而無須承擔風險。第三方管理機構(gòu)是為政府、保險公司、大企業(yè)提

2、供核保及理賠服務的獨立機構(gòu)，但第三方管理機構(gòu)不一定是保險公司。一些第三方管理機構(gòu)也提供賠付仲裁、健康管理及健康保險事務咨詢服務。美國一些大企業(yè)，自我承擔醫(yī)療賠付風險，雇用第三方管理機構(gòu)經(jīng)營人員的醫(yī)療事務。一些醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)也發(fā)展經(jīng)營醫(yī)療保險，找第三方管理機構(gòu)承包一部分的功能。第三方管理機構(gòu)為政府管理社保，可以加強商業(yè)部門對醫(yī)療機構(gòu)的議價能力，對醫(yī)療機構(gòu)行為產(chǎn)生影響力。利用第三方管理機構(gòu)的專業(yè)能力與經(jīng)濟規(guī)模，降低衛(wèi)生成本。印度與中國相似，商業(yè)醫(yī)療保險市場在過去幾年取得了重大發(fā)展。2005年，保費總額估計約為5億美元，覆蓋5%的家庭。然而，大多數(shù)醫(yī)療保健計劃(即傳統(tǒng)的mediclaim)的盈利能力因定價

3、不當而普遍偏低。定價不當?shù)脑蚴?家國有非壽險公司(占有80%的市場份額)的策略是向企業(yè)客戶銷售其它種類的業(yè)務產(chǎn)品以補貼醫(yī)療保險業(yè)務的虧損，這種情況在2007年初廢除費率管制后有所改變。2002年，印度保險監(jiān)管與發(fā)展局(1rda)實行設(shè)立第三方管理公司的規(guī)定。第三方管理公司向保險公司廣泛提供理賠案件處理和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)管理服務。他們還與大型企業(yè)客戶共同協(xié)作控制理賠。此外，他們還與全國各地的大型醫(yī)療服務供應商(20004000家醫(yī)院)合作，在各個主要的保險覆蓋地區(qū)提供服務。更重要的是，非壽險公司被要求就其健康險的部分保單組進行競標，其中已頒發(fā)23份許可證。在過去4年內(nèi)，若干大型第三方管理人應運而生，市

4、場份額超過90%。目前，醫(yī)療保險保費總額約60%70%是通過第三方管理人收取。商業(yè)保險面對的另一個關(guān)鍵挑戰(zhàn)是弄清疾病風險與醫(yī)療費用的聯(lián)系。由于患者與醫(yī)生之間的信息不對稱，醫(yī)生擁有較高的“市場力量”。這種所謂的“供應者誘導需求”會增大醫(yī)療費用。健康風險的定價具有極大的不確定性，額外的保費由保單持有人承擔，他們也沒有能力控制賠付的增長，高額保費將會阻止人們加入風險組合，從而最終破壞醫(yī)療保障體系的覆蓋面。見圖7。資料來源：瑞士再保險公司病人的病歷、醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用情況及醫(yī)生處方等資料，對健康保險定價和保險計劃的可移動性至關(guān)重要。一套標準化的信息系統(tǒng)可將患者病歷與醫(yī)療服務的使用率聯(lián)系起來，從而為費率

5、厘定提供科學依據(jù)。最近一項研究發(fā)現(xiàn)，一套統(tǒng)一的信息體系(如美國醫(yī)療信息局等)可共享患者的病歷記錄，這樣能夠使經(jīng)營效率提高6%(按賠付率計算)。信息技術(shù)與先進的理賠控制技術(shù)是管理式醫(yī)療保險的基本要素。在美國，醫(yī)療保健財務機構(gòu)可設(shè)定通用及簡單可行的標準(如診斷關(guān)系組(drgs)等)，以量化具有概率性的醫(yī)療開支數(shù)額，這有利于通過預付體系進行主動的理賠控制。在一些只提供診斷或簡單就醫(yī)數(shù)據(jù)的國家，保險公司的保險產(chǎn)品項目在選擇上有一定限制，主要提供重大疾病保險或定額給付型保險產(chǎn)品。在上述兩種情況下，保險公司均須完全信賴并采納醫(yī)生的臨床診斷結(jié)果。發(fā)展中國家面對的一個障礙是缺乏可量化疾病風險及其相關(guān)醫(yī)療費用的

6、信息基礎(chǔ)設(shè)施，醫(yī)療方式選擇的多樣性以及會計實務的不完善也使這個問題復雜化。準確的衛(wèi)生統(tǒng)計資料是精算實務和風險定價的基礎(chǔ)。衛(wèi)生保健機構(gòu)、保險公司和監(jiān)管機構(gòu)應共同協(xié)作，建立并定期審查行業(yè)標準和規(guī)程，如全國發(fā)病率或續(xù)保時間表及付款體系等。此外，可壯大針對商業(yè)醫(yī)療市場的保險管理機構(gòu)(如澳大利亞的商業(yè)健康保險管理委員會，private health insurance administrative council)，以管理健康保險市場，促進相關(guān)方定期交流。(三)市場運作，政府監(jiān)督，提高經(jīng)濟效益通過不斷改善醫(yī)療機構(gòu)與保險公司的合作環(huán)境，包括發(fā)展第三方管理機構(gòu)，以及一些有賠付控制手段的保險產(chǎn)品，醫(yī)療保險的道

7、德風險可控制在一定范圍內(nèi)。通過科學化經(jīng)營，利用市場化運作，加強監(jiān)督者的獨立性，中國可以建立既有效率，又具備公平性的醫(yī)療保險體系，最終的目標是保障病人的利益。五、中國醫(yī)療保險體系的改革之路(一)醫(yī)療融資的目標中國醫(yī)療衛(wèi)生保障體制的未來，很大程度上要取決于其將民眾面臨的金融風險轉(zhuǎn)移給風險承擔者(包括政府)的能力，并要有策略地按整個醫(yī)療融資體制的角度去考慮。醫(yī)療保健融資體制一般涉及以下三方之間的財務交易：將民眾預付的繳款(通過稅收或保費)匯集給風險承擔者；購買醫(yī)療機構(gòu)的服務并支付其報酬；就自費部分、自負額或其它直接付款項目，由民眾付款給醫(yī)療機構(gòu)。見圖8。資料采源：瑞土再保經(jīng)濟研究咨詢部 若要這些群體

8、有效運作，需要預設(shè)一組經(jīng)濟誘因。在醫(yī)療融資體制的整體設(shè)計中，最終是實現(xiàn)兩個目標：服務供應的效率、整全性和公平的考慮。(衛(wèi)生經(jīng)濟學中有關(guān)效率及公平的分析，introduction to the concepts and analytical tools of health sector reform and sustainable financing，mcmaster university)醫(yī)療服務供應中所謂效率是以最具經(jīng)濟高效的方式，將適當?shù)闹委熖峤唤o需要的人士，盡量減少不必要的治療和處方。這需要一種機制，能夠鼓勵價廉物美的醫(yī)療保健，消除病患的道德風險，既強調(diào)治愈也強調(diào)預防治療。對整個價值鏈的

9、運營效率，要增強管理。故此，實現(xiàn)此目標是一個特別復雜的工程。單以法律手段，不足以對醫(yī)療保健體制各個方面所需要的細致程度作出控制。只有通過競爭和市場力量的持續(xù)影響，才能快速實現(xiàn)所需的各種解決方案。提高社會公平性，就要將健康保險提供給所有民眾，廣覆蓋。分攤醫(yī)療成本時，既要反映不同水平的醫(yī)療使用，也要為窮困者提供可接受的補助。在提供健康保險上，應該將醫(yī)療保障水平與支付能力分開(至少在基本醫(yī)療保障方面如此)。醫(yī)療保險體制應該能夠控制逆選擇，否則會降低保險公司提供健康險的意愿。(二)建立可持續(xù)、一體化醫(yī)療融資模式的重要策略1.鼓勵政商合作鼓勵民眾更廣泛地參保。盡管中國的社會醫(yī)療保險已覆蓋逾1億人，但是該

10、體制要發(fā)展成更加可持續(xù)的模式，需要民眾更廣泛地參與醫(yī)療融資計劃。稅收優(yōu)惠政策是鼓勵企業(yè)和個人參與健康保險的有效方法，在其它國家被證實是有效的。此外，中國的監(jiān)管機構(gòu)應該擴大社會醫(yī)療保險框架，讓其覆蓋外來民工，他們是城市社區(qū)人口中重要但尚未觸及的構(gòu)成部分。保險業(yè)可以參與改善民眾得到醫(yī)療服務的能力，以及城鄉(xiāng)的差異。商業(yè)保險公司加大提供城鎮(zhèn)醫(yī)療保障，可以幫助政府把資源從城市轉(zhuǎn)移投入到農(nóng)村。社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險公司的深層協(xié)作。為了讓社會和商業(yè)保險機制都能發(fā)揮作用，有必要明確定義各方的職能和職責。根據(jù)其它市場的經(jīng)驗，風險承擔機構(gòu)之間的關(guān)系有兩方面可進一步改善，從而可以提高融資系統(tǒng)的廣泛參與性和可持續(xù)性。

11、首先，中國醫(yī)療融資系統(tǒng)的遠景是要發(fā)展一個全面的、多層次的健康保險市場，其中包括基本必需的保障水平(社會保險)以及自愿補充的保障水平。通過商業(yè)保險公司的參與，減輕醫(yī)療保健支出對政府的負擔。鑒于目前基本醫(yī)療保險是由地方社會保障機構(gòu)操作，當務之急是明確定義社保部門和商業(yè)部門之間的界線。其次，在商業(yè)保險作為社會醫(yī)療保險補充的情況下，建議讓商業(yè)保險公司有能力獨立評估其賠付責任。這意味著，應該讓商業(yè)保險公司最先處理賠付，然后再轉(zhuǎn)由社會醫(yī)療保險處理剩余部分。換句話說，商業(yè)保險公司可以代表社會醫(yī)療保險支付索賠，然后再要求社會醫(yī)療保險報銷其應該承擔的部分。避免破壞社保產(chǎn)品中賠付控制手段。盡管健康保險體制的根本目

12、標是將病人支付醫(yī)療機構(gòu)的直接付款金額減低，但是仍然需要適當程度的自費項目或自負額，以避免病人濫用醫(yī)療服務。一些商業(yè)保險產(chǎn)品旨在“補充”現(xiàn)有的社會健康保險的覆蓋。但是，此類產(chǎn)品設(shè)計的實際意義是一種不科學的再保安排，絕大部分的商業(yè)保險產(chǎn)品僅覆蓋社會醫(yī)療保險的自費部分和自負額，如企業(yè)補充醫(yī)療產(chǎn)品，而這些正是社會保險中限制病人濫用的主要賠付控制手段。這些商業(yè)健康保險產(chǎn)品也減弱了社保賠付控制的力量，加大了社會醫(yī)療保險方案的賠付。為此，社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險公司確有必要積極尋求真正互補的融資模式。2.理順激勵機制鼓勵醫(yī)療服務機構(gòu)共擔風險。應發(fā)展醫(yī)療機構(gòu)共擔風險的報銷模式。醫(yī)院應該從目前以按項目收費的形式，

13、轉(zhuǎn)變成以診斷或療程為本的收費方式。同時，政府應該鼓勵醫(yī)療機構(gòu)積極與保險公司合作，以發(fā)展前瞻式預付制度。此制度可將一部分潛在風險轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機構(gòu)，讓他們有動機將治療成本保持在合理且為治療所需的范圍內(nèi)。加強保險產(chǎn)品中適當?shù)馁r付控制手段。如果醫(yī)療保險機構(gòu)(社會或商業(yè))需要正確反映其病者群真正的醫(yī)療風險及賠付情況，必須限制道德風險和濫用賠付保障。中國可考慮利用其它市場中被證明有效的產(chǎn)品控制手段，包括賠付預授權(quán)(在賠付之前需要保險公司的授權(quán))、病例管理(醫(yī)療機構(gòu)就治療類型和成本咨詢保險公司)、臨床規(guī)程(醫(yī)療機構(gòu)同意適用于特定民眾的預定義治療標準)。這些控制手段是限制和防止欺騙性或非法保險索賠的必要工具，又

14、不降低病人所獲得的治療質(zhì)量。在維持賠付率在可接受程度方面，這些產(chǎn)品控制手段已被證明切實有效，并且在發(fā)達國家的社會和商業(yè)保險體制中成為不可或缺的手段。研究改革醫(yī)療機構(gòu)激勵制度。目前，中國的醫(yī)療機構(gòu)傾向通過超量的指定藥物和服務，產(chǎn)生額外的收入。在影響醫(yī)療提供商決策方面，地方政府和保險公司均處于弱勢，成為發(fā)展可持續(xù)商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)的主要障礙。要減少不必要的治療，獲取體制效率，急需改革醫(yī)療人員收入模式，并考慮醫(yī)藥分家。政府可考慮按醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)保險領(lǐng)域合作的程度，作為醫(yī)療機構(gòu)評級的一項因素。這將鼓勵醫(yī)療機構(gòu)積極尋求與保險領(lǐng)域的合作。3.提升行業(yè)標準研究發(fā)展專業(yè)第三方管理機構(gòu)。第三方管理機構(gòu)(tpa)在

15、其它市場已是提高管理運營效率的有效方法。第三方管理機構(gòu)雖非風險承擔實體，但已在一些大國，如印度和美國，證明是提高管理效率的可行手段?；锇樯虡I(yè)部門能夠為公共部門注入更高的經(jīng)營效率。第三方管理者在商業(yè)市場中已確立高效，同樣，社會醫(yī)療保險也能夠利用第三方管理社會醫(yī)療保險業(yè)務。要鼓勵第三方管理者更廣泛地參與中國醫(yī)療融資體制，需要有關(guān)政策配合。鼓勵數(shù)據(jù)信息共享。依靠可靠的數(shù)據(jù)，開發(fā)風險保障產(chǎn)品。保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)都應集中收集和發(fā)布關(guān)鍵數(shù)據(jù)(例如：按照病人的保險狀態(tài)和住院時間來分析每次治療或每個療程的治療費用)。數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的標準化，可發(fā)揮完善醫(yī)療信息領(lǐng)域的價值。六、結(jié)論國內(nèi)外的經(jīng)驗表明，商業(yè)健康保險是社會保

16、障體制中不可或缺的組成部分。中共中央五中全會決定，醫(yī)療保健體制是政府領(lǐng)導并由市場參與的模式發(fā)展。明確要求加速建立醫(yī)療保險體制，限制病人和服務提供商之間直接支付的高昂治療費用。實際上，在擴展醫(yī)療保險的人口覆蓋方面，各類政府商業(yè)合作模式已被證明是有效且可行的方式。若能正確地構(gòu)建由商業(yè)保險公司運作的方案，可提供既具成本效益，又能謹慎承保的系統(tǒng)，從而確保民眾獲得保障。市場力量可以加強醫(yī)療資金的有效運用。保監(jiān)會、衛(wèi)生部、勞動和社會保障部等的跨領(lǐng)域監(jiān)管，可以加強對市場監(jiān)管以及對資金的適當管理。為增進公平性，政府可用各種舉措來發(fā)展適宜的方案，例如制定最低必要保障水平或向弱勢群體提供補助。受控競爭模式可作為社會主義市場經(jīng)濟的組成部分加以建設(shè)，確保社會和諧。不同的政府機構(gòu)作為中國醫(yī)療保健體制其中一個利益群體，要緊密協(xié)調(diào)。方向一致且協(xié)調(diào)有序的策略，能引導商業(yè)保險公司與地方政府合作，以處理醫(yī)療籌資問題。中國并非世界上唯一遇到醫(yī)療保障系統(tǒng)挑戰(zhàn)的國家，然而中國政府商業(yè)部門合作模式的成