D二聚體的臨床意義

1、.1D-二聚體的檢測及臨床意義二聚體的檢測及臨床意義.2生理學(xué)背景l(fā)人體在形成血栓后纖溶系統(tǒng)迅速激活，組織纖溶酶原激活物結(jié)合于纖維蛋白表面，并被活化。l活化的組織纖溶酶原激活物轉(zhuǎn)化為纖溶酶，后者降解纖維蛋白和纖維蛋白原為小的片段，即纖維蛋白降解產(chǎn)物。l降解產(chǎn)物中其中2個(gè)D片段的產(chǎn)物即為D二聚體。.3臨床意義lD二聚體可作為彌漫性血管內(nèi)凝血和肺栓塞的重要輔助診斷指標(biāo)。l從D二聚體產(chǎn)生的原理可以知道， D二聚體升高意味著體內(nèi)曾經(jīng)曾經(jīng)產(chǎn)生了血栓。但是如果被迅速清除，并不會(huì)造成管腔的堵塞，而對現(xiàn)在體內(nèi)是否存在血栓也不知道。故根據(jù)根據(jù)D二聚體升高即診斷為血栓性疾病是二聚體升高即診斷為血栓性疾病是錯(cuò)誤的錯(cuò)

2、誤的。此時(shí)僅提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)。.4臨床應(yīng)用lD-二聚體的臨床檢測主要應(yīng)用在排除靜脈血栓栓塞（VTE）、（深靜脈血栓）DVT和（肺栓塞）PE。l快速D-二聚體測定已作為DVT診斷的首選項(xiàng)目、早期診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）較敏感的指標(biāo)。這對血栓性疾病的診斷，尤其是對于低臨床概率的排除性診斷具有重要的意義。 .5、DIC（休克、系統(tǒng)感染、外傷、先兆子（休克、系統(tǒng)感染、外傷、先兆子癇、惡性疾病和燒傷等）的并發(fā)癥癇、惡性疾病和燒傷等）的并發(fā)癥l血液在全身微小血管內(nèi)廣泛性凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。此過程消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。微血栓中交聯(lián)纖

3、維蛋白被纖溶酶降解而產(chǎn)生大量高于正常百倍的D-二聚體。與其他診斷DIC的指標(biāo)相比較，D-二聚體是唯一直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo)，診斷DIC的特異性也早于其他指標(biāo)。.6、深靜脈血栓（、深靜脈血栓（DVT）的篩查：）的篩查：l血漿D-二聚體陰性可排除DVT的可能性。造影證實(shí)DVT者D-二聚體100%陽性，可做溶栓治療和肝素抗凝的用藥指導(dǎo)及療效觀察。靜脈栓塞是臨床上最常見的靜脈疾病，臨床醫(yī)生無法僅僅根據(jù)其臨床癥狀作出診斷。lD-二聚體可反映血栓大小的變化。含量再升高，預(yù)示血栓再發(fā)生。治療期間持續(xù)較高，提示血栓大小無變化，說明治療無效。陳舊性血栓D-D不增高。.7、肺栓塞病人（、肺栓塞病人（

4、PE）：）：lPE是一種較常見的潛在致命的疾病，尤其多見于血液病、心臟病和外科手術(shù)病人。PE臨床表現(xiàn)差異極大且缺乏特異性（從無任何表現(xiàn)到猝死）、常規(guī)檢查無法獲得直接證據(jù)，加上對該病的認(rèn)識(shí)不足，常造成漏診或誤診。及時(shí)治療依賴早期診斷。對于呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血，昏厥的患者，尤其是近期有外傷，手術(shù)及長途旅行史，既往患有深靜脈血栓，應(yīng)考慮是否存在PE。lD-二聚體測定是PE必備的篩查方法，0.5mg/L可除外PE。D-二聚體測定在急性肺栓塞的篩選中具有重要作用，且操作方法簡便、設(shè)備要求不高，縣市級醫(yī)院均可開展此項(xiàng)檢測。.8、婦科病人及先兆子癇：、婦科病人及先兆子癇：lTrafatter報(bào)告204

5、例先兆子癇婦女中79例D-二聚體增高，而88例正常孕婦全正常。該指標(biāo)對妊高征患者高凝狀態(tài)的診斷、療指標(biāo)對妊高征患者高凝狀態(tài)的診斷、療效觀察及預(yù)后判斷有重要意義。效觀察及預(yù)后判斷有重要意義。D-D檢測排除妊娠VTE:隨著妊娠期的發(fā)展，孕婦的D-D值隨之逐漸升高，可高至基礎(chǔ)值的3-4倍。若妊娠期發(fā)生VTE，干擾D-D排除VTE的有效性。若D-D結(jié)果陰性，仍有排除VTE的價(jià)值。.9、肝臟疾病：、肝臟疾?。簂D-二聚體含量明顯增高并與肝病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。惡性腫瘤伴有D-二聚體增高，提示血栓形成及栓塞，對于病情判斷及治療有重要意義。.10、血管疾?。?、血管疾?。簂不穩(wěn)定型心絞痛病人比急性心絞痛高、急

6、性心肌梗死（AMI）、腦梗塞溶栓治療時(shí)，D-二聚體增高對指導(dǎo)溶栓治療很有意義。lD-二聚體對于ACS尤其是ST段抬高的心肌梗塞會(huì)顯著升高，其升高程度與臨床預(yù)后相關(guān)。.11、溶血栓治療的監(jiān)測：、溶血栓治療的監(jiān)測： l1.D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測指標(biāo)。l2.在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。l另外，溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)定期觀察一段時(shí)間的D-二聚體的變化以防血栓復(fù)發(fā)。.12、交聯(lián)衍生物、交聯(lián)衍生

7、物D-二聚體水平的影響二聚體水平的影響l 血栓的原始大小，這與血栓性疾病的種類有關(guān)。一般情況下一般情況下深靜血栓、肺栓塞時(shí)的深靜血栓、肺栓塞時(shí)的D-二聚體水平一般情況下要比小二聚體水平一般情況下要比小的血管栓塞要高，的血管栓塞要高，例如心梗、腦梗時(shí)就比大血管栓塞時(shí)低。此外病人的個(gè)體差異，體形的大小以及形成血栓的多少均可影響D-二聚體的水平。因此評價(jià)二聚體的水平必湏從病人自身治療前后比更為合適。l 纖溶速率亦與D-二聚體水平，及體內(nèi)有足夠的纖溶酶有關(guān)。血栓形成時(shí)間，腎功正常時(shí)，循環(huán)中的D-二聚體半衰期約6h；有活躍的纖維蛋白降解和纖溶酶活化；血栓的位置是否被包裹。l 特別應(yīng)注意的是陳舊性血栓時(shí)，

8、血中二聚體水平是完全陳舊性血栓時(shí)，血中二聚體水平是完全正常的。對于這一點(diǎn)在評價(jià)二聚體結(jié)果應(yīng)特別注意。實(shí)正常的。對于這一點(diǎn)在評價(jià)二聚體結(jié)果應(yīng)特別注意。實(shí)際上對于一些陳舊血栓病際上對于一些陳舊血栓病人，血栓的機(jī)化后體內(nèi)不再有更多的D-二聚體片斷這一點(diǎn)應(yīng)該是很容易理解的。 .13D-二聚體臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意的問題二聚體臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意的問題lD-二聚體是一項(xiàng)陰性排除試驗(yàn)二聚體是一項(xiàng)陰性排除試驗(yàn)l作為一種無創(chuàng)性檢查手段，在急性肺栓塞作為一種無創(chuàng)性檢查手段，在急性肺栓塞(PE)、深靜脈、深靜脈栓塞栓塞(DVT)、血管內(nèi)彌漫性凝血（、血管內(nèi)彌漫性凝血（DIC）排除診斷中有）排除診斷中有十分重要的價(jià)值，它是一

9、項(xiàng)十分重要的價(jià)值，它是一項(xiàng)陰性排除試驗(yàn)陰性排除試驗(yàn)。l在任何情況下在任何情況下D-二聚體測定值大于試劑盒推薦的二聚體測定值大于試劑盒推薦的Cut Off值，都不能簡單的作為急性肺栓塞、深靜脈栓塞、值，都不能簡單的作為急性肺栓塞、深靜脈栓塞、血管內(nèi)彌漫性凝血的唯一確診依據(jù)，必須結(jié)合臨床情況血管內(nèi)彌漫性凝血的唯一確診依據(jù)，必須結(jié)合臨床情況綜合分析。綜合分析。l只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高，比如手術(shù)、腫瘤、感染及組織壞死等二聚體就會(huì)升高，比如手術(shù)、腫瘤、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致均可導(dǎo)致D-二聚體升高。二聚體升高。 .14D-二聚體臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意的問題二聚體臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意的問題l在心腦血管疾病（如心肌梗塞、心絞痛、高血壓、冠心病、腦梗塞、腦出血等），惡性腫瘤，手術(shù)或創(chuàng)傷后，妊高癥、先兆子癇，嚴(yán)重感染，肝臟疾病，腎臟疾病，口服避孕藥，絕經(jīng)