醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查和持續(xù)改進記錄文本本

1、WORD 格式 .資料醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進記錄本（臨床科室部分）科室:一三年度專業(yè) .整理目錄一、臨床科室醫(yī)院感染管理小組組織管理1 醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組名單2 醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求3 醫(yī)院感染管理小組職責? ? 34 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護士職責二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量科室自查記錄1 科室醫(yī)院感染管理自查記錄（醫(yī)療部分） ?2 科室醫(yī)院感染管理自查記錄 （護理部分 ） 29三、醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)考核計劃WORD 格式 .資料1 科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄一 532 醫(yī)院感染知識考試成績表 ? 555多重耐藥菌的控制措施？ 86 多重耐藥菌感染病例登記 ? 717 科室監(jiān)控小組會議

2、 ? 738 醫(yī)院感染事件記錄 ? 769 職業(yè)暴露銳器傷登記表? ? 7910 科室醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié) ?83醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求一、各科室應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)要求成立以科主任、 護士長為主要成 員的科室醫(yī)院感染管理小組。二、按照醫(yī)院感染管理小組職責要求，制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院 感 染管理知識技能培訓(xùn)考核計劃并落實；每月組織本科室在醫(yī)院感 染管理 組織制度、感染病例監(jiān)測報告、消毒隔離、無菌技術(shù)操作、 抗菌藥物合專業(yè) .整理WORD格式.資料理應(yīng)用、多重耐藥菌管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等方 面進行自查；及 時組織感染病例討論，控制醫(yī)院感染暴發(fā)，降低醫(yī)院感染率。三、各科室醫(yī)院感染管理小組

3、每月對自查存在的問題進行整理記 錄、 及時組織科室人員討論分析原因、落實責任并能追溯，制定整 改措施， 持續(xù)質(zhì)量改進。專業(yè).整理細則，建計劃的實科室醫(yī)院感染管理小組名單根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、三級綜合醫(yī)院評審標準實施 立本科室醫(yī)院感染管理小組，名單如下：組長：科主任副組長： 護士長一一成員：監(jiān)控醫(yī)師監(jiān)控護士臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責一、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，負責本科室醫(yī)院感染監(jiān)測控制施，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行。二、協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員對醫(yī)院感染重點人群、重點環(huán)節(jié)、 高危因素進行監(jiān)測，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低醫(yī)院感染率。三、制定本科室抗菌藥物合理應(yīng)用計劃，落

4、實本科室抗菌藥物專 項整治目 標。四、按照制度要求及時上報醫(yī)院感染病例，及時送檢病原標本， 及時依據(jù)藥 敏試驗更換抗菌藥物。五、一旦發(fā)現(xiàn)嚴重醫(yī)院感染病例、特殊感染病例、清潔手術(shù)切口 感染病例、 三例或三例以上同種同源感染病例時， 應(yīng)立即上報醫(yī)院感 染管理科，積極協(xié)助感 染管理專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查、采取有效 措施，控制醫(yī)院感染的流行。六、制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識技能培訓(xùn)考核計劃， 積極參加醫(yī) 院感染管理科組織的相關(guān)培訓(xùn)考核。七、對醫(yī)院感染管理科檢查反饋的問題及時組織分析討論，并落 實整改，追 蹤整改效果，達到質(zhì)量的持續(xù)改進。監(jiān)控醫(yī)生職責一、在科主任和醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下， 負責

5、本科室醫(yī)院感 染監(jiān)控 計劃的實施。二、督導(dǎo)和檢查本科室醫(yī)生無菌技術(shù)操作和抗菌藥物合理使用的 執(zhí)行情 況。三、對疑似和確診的感染病例要及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗， 判斷可疑 的傳播途徑，采取有效措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。WORD 格式 .資料四、科室一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行， 應(yīng)立即報告科主任和院感科，積極協(xié)助感染專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查和落實控制措施。五、根據(jù)醫(yī)院規(guī)定完成各項醫(yī)院感染的監(jiān)測資料上報工作。監(jiān)控護士職責一、在護士長和醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下， 監(jiān)督本科室醫(yī)院感 染管 理制度、消毒隔離制度，無菌技術(shù)操作常規(guī)等落實情況。二、對疑似和確診的醫(yī)院感染病例，督促分管醫(yī)師及時填表上報，

6、并留 取標本送細菌學(xué)檢查和藥敏試驗。三、督導(dǎo)檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染和多重耐藥菌感染 病人的 隔離消毒管理情況。四、督導(dǎo)檢查病房配置和使用消毒藥械情況，以及一次性醫(yī)療用 品使用和 處置情況。五、做好高危易感人群的保護性隔離。六、督導(dǎo)檢查衛(wèi)生員、配餐員的清潔消毒和配餐衛(wèi)生情況。七、負責對本科室患者進行有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳教育，組織本科室人員學(xué)習(xí)及參加有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。專業(yè) .整理WORD格式.資料科室醫(yī)院感染管理自查記錄 （醫(yī)療組每月一次）檢查日期：2013年1月 日檢查者:項目檢杳內(nèi)容存在問題及原因分析組織管理1. 有科室感染管理小組名單、職責；2. 醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實；

7、感染病例監(jiān)測3.科室人員參加院感知識培訓(xùn)；1. 按照醫(yī)院感染診斷標準進行院感病例初步診斷，及時進行病原微生物檢測；2. 醫(yī)院感染散發(fā)病例 24小時上報院感科，發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候多重 耐藥 菌管 理1. 加強多重耐藥菌的監(jiān)測，依據(jù)病原學(xué)藥敏試驗結(jié)果合理使用抗困藥物；2. 確定為MDR（的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時上報并登記；抗菌藥物使用1. 知曉抗菌藥物分級使用原則并落實；2. 使用抗困藥物有記錄；3. 圍術(shù)期用藥無 菌 技 術(shù)1. 操作時衣帽整潔，洗手、戴口罩；2. 嚴格遵守無菌操作規(guī)范；手衛(wèi)生1.按照洗手指征在操作前后及時洗手，不方醫(yī) 療 廢 物1. 掌握醫(yī)療廢物的分類；2. 醫(yī)療

8、廢物分類正確放置于相應(yīng)包裝及科 室 整 改 措 施簽字：科 室 整 改 評 價簽字：院感科評價簽字：科室醫(yī)院感染管理自查記錄（護理部分每月一次）檢查日期：2013年1月 日檢查者項目檢杳內(nèi)容存在問題及原因分析組織管理1. 有科室醫(yī)院感染管理小組名單、職責；2. 醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實；3科室人員院感學(xué)習(xí)每月一次？院感消毒 隔離1. 治療室每日紫外線消毒記錄；每周酒精擦拭；每半年強度監(jiān)測一次；2. 病床濕式清掃一床一套，一桌一布，用后消毒晾干備用；病人轉(zhuǎn)院出院需進行終末消毒；3. 拖布分區(qū)使用有標記，用后清洗消毒，晾干備用無菌技術(shù)1.無菌操作時衣帽整潔，洗手、戴口卓；2. 持物鉗干燥保存，每

9、4h更換；3. 一次性包裝使用酒精、碘伏注明開啟日期，限7日內(nèi)使用；4. 抽出的無菌藥液注明時間，超過2h手衛(wèi)生1.按照洗手指征在操作前后及時洗便洗手時用快速手消毒劑；手，不方醫(yī)療廢物1. 醫(yī)療廢物分類放置，標識清楚；2. 醫(yī)療廢物達到包裝物、容器的3/4時封口、貼標簽、交接、運送等環(huán)節(jié)規(guī)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1. 潔凈手術(shù)室，每個潔凈房間每年空氣監(jiān)測不少于一次；2. 高風(fēng)險科室每季度空氣、手監(jiān)測；科室整改措施3.物體表面每月度監(jiān)測；簽字：科室整改評價院感科評價醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄要求一、科室醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)醫(yī)院感染管理科指定的全院院 感知識技 能培訓(xùn)考核計劃，全面制訂醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識及 技能的

10、培訓(xùn)考核計劃， 并組織落實。二、科室醫(yī)院感染管理小組根據(jù)院內(nèi)及科室培訓(xùn)考核計劃對本科室醫(yī)護人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)、考核，每月不少于一次，并做好記錄。記錄的內(nèi)容包括：舉辦培訓(xùn)的時間、內(nèi)容（課件或講稿）、主講人、參加人員。三、培訓(xùn)后組織相應(yīng)的考核（考核不限形式，可筆試、可提問、 可討論），考核要有試卷或提問、討論記錄，并有成績存檔。科室感染知識技能培訓(xùn)考核計劃日期內(nèi)容形式主持人2013年07月份醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄（每月一次學(xué)習(xí)、考試考核）培訓(xùn)時間2013-06-20培訓(xùn)地點八樓泌尿外科醫(yī)生辦公室主講人趙偉科主任培訓(xùn)題目醫(yī)療廢物管理制度（1）參加人員趙偉科主任，張延春副主任醫(yī)師，呂清東副主任醫(yī)師，

11、牛歡慶住院醫(yī)師，王蒙住院醫(yī)師及韓英護士長及其他護理人員等1、為加強醫(yī)療廢棄物的管理，防止疫病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)中華人民共和國務(wù)院第380號令關(guān)于醫(yī)療廢物管理條例、中華人民共和國衛(wèi)生部第36號令關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等有關(guān)法律、法規(guī)的要求，對醫(yī)療廢物進行嚴格管理。2、建立健全醫(yī)療廢物管理責任制，我院法人代表為醫(yī)療廢物管理的第責任人；醫(yī)院感染管理科負責全院醫(yī)療廢物分類管理及污水處理質(zhì)量的監(jiān)督檢查；臨床服務(wù)中心、院生活服務(wù)公司負責醫(yī)療廢物分類、收集及運送、清除、登記及污水的無害化的處理工作。3、醫(yī)院廢物按生活垃圾、醫(yī)療廢物（按醫(yī)療廢物分類目錄）分類收集處理，醫(yī)療廢物收集袋內(nèi)

12、及其它容器應(yīng)符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定；醫(yī)療廢物置于黃色塑容料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋內(nèi)密閉運送，無害化處理，盛放廢物的容器要清潔并每日消毒處理1次。摘4、一次性無菌醫(yī)療用品用后消毒毀形。銳器（針頭、刀片、穿刺針、載薄片等）用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器要內(nèi),按醫(yī)療廢物處理。5、垃圾暫存地應(yīng)將醫(yī)院廢物按生活垃圾、醫(yī)療廢物分類存放。垃圾袋存放整齊，無外漏、外滲，周圍環(huán)境清潔，每天垃圾運走后應(yīng)流水徹底清潔并消毒地面。6、醫(yī)院污水排放嚴格執(zhí)行國家污水排放標準，每月監(jiān)測其總余氯量及大腸菌群數(shù)。7、按照徐州市衛(wèi)生局、徐州市環(huán)保局的要求，嚴格執(zhí)行對醫(yī)療廢物實行登記、月報告制度及醫(yī)療

13、廢物轉(zhuǎn)移時嚴格執(zhí)行危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度。嚴格按照徐州市醫(yī)療廢棄物管理辦法的要求，將醫(yī)療廢物交付由徐州市政府指定的環(huán)保部門焚燒處理。&醫(yī)療廢物無害化處理：一次性使用的無菌醫(yī)療用品使用后需進行消毒毀形，供應(yīng)室派專人回收；化驗室菌落、培養(yǎng)基丟棄前必須咼壓消毒。其它各種感染性廢棄物按“醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范”(02版）的要求進行無害化管理，藥物性廢棄物，封存使之自動失效，再與其它醫(yī)療廢物 起轉(zhuǎn)運。9、感染管理科定期對執(zhí)行醫(yī)療廢物處理的工人進行相關(guān)知識的培訓(xùn)。專業(yè).整理WORD格式.資料專業(yè).整理進行登記及時進行病多重耐藥菌控制措施記錄要求一、 本科室收治的患者標本培養(yǎng)出下列多重耐藥菌時，均應(yīng) 耐甲氧西林

14、金黃色葡萄球菌（ MRSA耐萬古霉素腸球菌（ VRE產(chǎn)超廣譜B -內(nèi)酰胺酶（ESBLSffl菌泛耐藥鮑曼不動桿菌泛耐藥銅綠假單胞菌等多重耐藥結(jié)核分枝桿菌二、 新進入或轉(zhuǎn)入病情較重，院外住院時間較長患者，根據(jù)病情原檢查，對耐藥菌感染者及時進行上報，并登記。耐甲氧西林金葡菌感染患者的隔離措施序號項目隔離措施1單間或同種病原同室隔離中卄心護患者女置2隔離標志床邊注明感染標記，醒目3人員限制限制，減少人員出入，包括探視人員4手部衛(wèi)生接觸污物戴手套；操作時戴一次性手套；操作后及脫手套后用快速手消毒劑消毒雙手；接觸病人及各項操作前后用流動水洗手。5眼、口、鼻防護近距離操作，如吸痰、插管等戴防護鏡6隔離衣可

15、能污染工作服時穿隔離衣7儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌8物體表面桌面、窗臺、床架每天用500mg/l含氯消毒液擦拭，保證一桌一布，抹布用后徹底消毒9終末消毒床單位消毒10保潔用具單獨使用。11標本運送密閉容器運送12生活物品無特殊處理13醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒14解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈耐萬古腸球菌（VRE感染患者的隔離措施序號項目隔離措施1病人安置單間隔離2隔離標志床邊注明感染標記，醒目3人員限制專人診療護理4手部衛(wèi)生進入病至戴手套，脫手套后洗手和 /手消毒5面部防護入病室戴口罩，近距離操作戴防護鏡6隔離衣必須穿一次性隔離衣7儀器設(shè)備專用，用后嚴格清潔與滅菌8物體表

16、面擦拭消毒，抹布專用9保潔用具病房、治療室、處置室、洗手間、走廊和值班室分開使用。10終末消毒出院后進行終末消毒，病人用物、醫(yī)療器材污染或可疑被污染時均要進行清潔、消毒、再火菌后方可使用。11空氣消毒房間每天通風(fēng)換氣 3次，每次不少于 30min。12標本運送防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋13生活物品清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境14醫(yī)療廢物雙層污袋，防滲密閉容器運送，利器置利器盒15解除隔離好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性其他多重耐藥菌感染患者的隔離措施序號項目隔離措施1、患者安置單間或同種病原同室隔離，或床旁隔離。不宜與有留置管、開放傷口、 免疫力低下者同室2、隔離標志床邊注明感染標記

17、，或有其他標記提醒醫(yī)務(wù)人員3、儀器設(shè)備專用聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等專人專用，用后含氯消毒劑擦拭。不能專用設(shè)備如輪椅、擔架用后立即用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒4、物品表面接觸污物戴手套；操作時戴一次性手套；操作后及脫手套后用快速手消毒劑消毒雙手；接觸病人及各項操作前后用流動水洗手。5眼、口、鼻防護近距離操作，如吸痰、插管等戴防護鏡6隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣7儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或火菌8物體表面桌面、窗臺、床架每天用500mg/l抹布用后徹底消毒84消毒液擦拭，保證一桌一抹，9終末消毒床單位消毒10保潔用具單獨使用11標本運送密閉容器運送12生活物品無特殊處理13醫(yī)療

18、廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒14解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈控制措施多重耐藥菌病例登記日起姓名住院號診斷標本耐藥菌WORD 格式 .資料控制措施多重耐藥菌病例登記 日起姓名住院號 診斷 標本耐藥菌 科室監(jiān)控小組會議（每季度一次） 會議時間：參加人員簽名 ：存在的問題及原因分析：簽名： 年 月曰專業(yè) .整理WORD格式.資料改進措施:簽名:年 月曰科室效果評價:簽名：年 月曰院感科追蹤效果評價：簽名：年 月曰醫(yī)院感染事件記錄發(fā)生時間:事件經(jīng)過:原因分析:改進措施:處理結(jié)果:科室負責人簽字:針刺傷和銳器傷登記表科室：當事人：發(fā)生日期：本人聯(lián)系電話：職稱：事故發(fā)生的地點：是否識別病人源：是否

19、未知病人源是否屬咼危人群血制品接受者血友病靜脈吸毒肝轉(zhuǎn)氨酶升咼性病血液透析專業(yè).整理WORD 格式 .資料暴露源的病原體：乙肝 丙肝HIV梅毒被刺傷前是否接種過乙肝疫苗：是否銳器傷種類：刺傷的部位：受傷后傷口的處理：科主任或護士長確認簽字血液和體液暴露登記表科室：當事人：發(fā)生日期本人聯(lián)系電話：職稱：暴露地點是否識別病人源：是否未知涉及哪種體液：血液痰液腦脊液尿液羊水唾液腹膜液嘔吐物暴露源的病原體：乙肝丙肝 HIV梅毒暴露部位:無損的皮膚眼口腔受損的皮膚鼻事故發(fā)生時是否使用防護用品：手套塑料圍裙防護眼鏡護面罩外科手術(shù)用口罩事故發(fā)生前是否接種過乙肝疫苗：是否暴露的過程：暴露后的處理：專業(yè) .整理W

20、ORD格式.資料科主任或護士長確認簽字血液和體液暴露上報表專業(yè).整理當事人：發(fā)生日期：年月一日發(fā)生時間：時分本人聯(lián)系電話（手機）：1、事故發(fā)生部門：3、工作類型（職稱）：5、可否識別病人源：是6涉及哪種體液：2、本人工作部門：4、暴露地點：否未知血液痰液腦脊液胸膜液尿液羊水唾液腹膜液嘔吐物 其他7、暴露部位為（檢查所有適用的項目）：無損的皮膚 受損的皮膚口腔&血液或體液是否（檢查所有適用的項目）其他9、事故發(fā)生時是否穿戴保護用具（多選）口單幅未套護的皮膚帶側(cè)面防護罩的眼鏡口兩幅防護衣內(nèi)側(cè)的皮眼鏡滲透屏障或防料圍裙?jié)B透衣物實驗室工作服、衣服防護鏡護面罩10、暴露的原因（請詳述）外科手術(shù)用口罩外科手術(shù)服其他實驗室工作服其他日期：11、如果為設(shè)備故障：設(shè)備名稱：型號：12、體