各類細菌性感染的治療原則及病原治療朱鴻昌ppt課件

1、各類細菌性感染的各類細菌性感染的治療原那么及病原治療原那么及病原治療治療第第四部分四部分 天水市中醫(yī)醫(yī)院朱宏昌2021.6.23急性細菌性上呼吸道感染急性細菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需運用抗菌藥物，予以對癥治療即限性，不需運用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細菌性感染或在病可痊愈。但少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染根底上繼發(fā)細菌性感染，此時可予以毒感染根

2、底上繼發(fā)細菌性感染，此時可予以抗菌治療?？咕委煛＜毙约毦陨虾粑栏腥炯毙约毦陨虾粑栏腥緑急性細菌性咽炎及扁桃體炎急性細菌性咽炎及扁桃體炎v【治療原那么】【治療原那么】v針對針對溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。v給藥前先留取咽拭培育，有條件者可做快速給藥前先留取咽拭培育，有條件者可做快速抗原檢測實驗抗原檢測實驗(RADT)作為輔助病原診斷。作為輔助病原診斷。v由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥發(fā)癥風濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治風濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以去除病灶中細菌為目的，療程需療以去除病灶中細菌為目的，療

3、程需10天。天。v【病原治療】【病原治療】 v青霉素為首選，可選用青霉素青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿，或口服阿莫西林，療程均為莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性天。某些患者的依從性較差，估計難以完成較差，估計難以完成10天療程者，可予芐星天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。青霉素單劑肌注。v青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內酯類，青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內酯類，療程療程10天。天。v其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程療程10天，但不能用于有青霉素過敏

4、性休克天，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易去除咽部細史的患者。此外，磺胺類藥不易去除咽部細菌，菌，A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。見，這兩類藥物均不宜選用。急性細菌性上呼吸道感染急性細菌性上呼吸道感染v急性細菌性中耳炎急性細菌性中耳炎v【治療原那么】【治療原那么】v抗菌治療應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌抗菌治療應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。和卡他莫拉菌。v療程療程710天，以減少復發(fā)。天，以減少復發(fā)。v中耳有滲液時需采取標本做細菌培育及藥敏中耳有滲液時需采取標本做細菌培育及藥敏實驗。實驗。v【病原

5、治療】【病原治療】 v初治宜口服阿莫西林。如當?shù)亓鞲惺妊獥U菌、初治宜口服阿莫西林。如當?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產卡他莫拉菌產內酰胺酶菌株多見時，也可選內酰胺酶菌株多見時，也可選用阿莫西林用阿莫西林/克拉維酸口服?？死S酸口服。v其他可選藥物有復方磺胺甲噁唑和第一代、其他可選藥物有復方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。第二代口服頭孢菌素。v青霉素過敏患者除有青霉素過敏性休克史者青霉素過敏患者除有青霉素過敏性休克史者外，確有用藥指征時可慎用頭孢菌素類。外，確有用藥指征時可慎用頭孢菌素類。急性細菌性上呼吸道感染急性細菌性上呼吸道感染v急性細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎v急性細菌性鼻竇炎常繼發(fā)于

6、病毒性上呼吸道急性細菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見。病原菌以肺感染，以累及上頜竇者為多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的占病原菌的50以上；卡他莫拉菌在成人和以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的兒童中各約占病原菌的10和和20；尚有少；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌。革蘭陰性桿菌。v【治療原那么】【治療原那么】 v初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細血桿

7、菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細菌培育及藥敏實驗結果后，必要時再加以調菌培育及藥敏實驗結果后，必要時再加以調整。整。v部分用血管收縮藥，以利于鼻竇內膿液引流。部分用血管收縮藥，以利于鼻竇內膿液引流。v療程療程1014天，以減少復發(fā)。天，以減少復發(fā)。v【病原治療】【病原治療】 v抗菌藥物的選用與急性細菌性中耳炎一樣?？咕幬锏倪x用與急性細菌性中耳炎一樣。急性細菌性下呼吸道感染急性細菌性下呼吸道感染v急性氣管急性氣管-支氣管炎支氣管炎v本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性。本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性。v【治療原那么】【治療原那么】v以對癥治療為主，不宜常規(guī)運用抗菌藥物。以對癥治療為主，

8、不宜常規(guī)運用抗菌藥物。v極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予抗菌藥物治療。炎衣原體引起，此時可給予抗菌藥物治療。v【病原治療】【病原治療】v能夠由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采能夠由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用紅霉素等大環(huán)內酯類。用紅霉素等大環(huán)內酯類。v肺炎衣原體感染可用四環(huán)素或多西環(huán)素，或紅霉素肺炎衣原體感染可用四環(huán)素或多西環(huán)素，或紅霉素等大環(huán)內酯類。等大環(huán)內酯類。急性細菌性下呼吸道感染急性細菌性下呼吸道感染v慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作v慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在慢性支氣

9、管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應原或吸煙等許多要素引起。變應原或吸煙等許多要素引起。v【治療原那么】【治療原那么】v伴痰量添加、膿性痰和氣急加重等提示能夠伴痰量添加、膿性痰和氣急加重等提示能夠存在細菌感染的患者，可運用抗菌藥物。存在細菌感染的患者，可運用抗菌藥物。v應選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、應選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。v對療效不佳的患者可根據(jù)痰液培育和藥敏實對療效不佳的患者可根據(jù)痰液培育和藥敏實驗結果調整用藥。驗結果調整用藥

10、。v輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。劑。急性細菌性下呼吸道感染急性細菌性下呼吸道感染v支氣管擴張合并感染支氣管擴張合并感染v支氣管擴張合并急性細菌感染時，常見病原支氣管擴張合并急性細菌感染時，常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長、重癥、合并有全身根底疾病的支在病程長、重癥、合并有全身根底疾病的支氣管擴張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌氣管擴張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌較多見。科細菌和銅綠假單胞菌較多見。v【治療原那么】【治療原那么】v支氣管擴張癥患者合并急性細菌感染

11、時可予支氣管擴張癥患者合并急性細菌感染時可予抗菌治療，并堅持呼吸道引流通暢。抗菌治療，并堅持呼吸道引流通暢。尿路感染膀胱炎、腎盂腎炎尿路感染膀胱炎、腎盂腎炎v根據(jù)感染部位及有無合并癥，可將尿路感染分為單純性上尿路感染腎盂腎炎、單純性下尿路感染膀胱炎、尿道炎；按照其病程又可分為急性和反復發(fā)作性。急性單純性上、下尿路感染多見于門、急診患者，病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復雜性尿路感染的病原菌除除以大腸埃希菌為多見外30%50，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等。尿路感染膀胱炎、腎盂腎炎尿路感染膀胱炎、腎盂腎炎v【治療原那么】v給予抗

12、菌藥物前留取清潔中段尿，做細菌培育及藥敏實驗。初治時按常見病原菌給藥；獲知藥敏實驗結果后，必要時調整用藥。v急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價錢較低的抗菌藥物宜選藥物：呋喃妥因，頭孢氨芐，頭孢拉定，阿莫西林，療程通常為35 天。v急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身病癥明顯的患者宜注射給藥第二代或第三代頭孢菌素，頭孢拉定，氨芐西林，阿莫西林/克拉維酸，環(huán)丙沙星v氟康唑 ，療程至少14 天，普通24周；熱退后可改為口服給藥。反復發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需46周。v對抗菌藥物治療無效的患者應進展全面尿路系統(tǒng)檢查，假設發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應予以矯正或相應處置。尿路感染膀

13、胱炎、腎盂腎炎尿路感染膀胱炎、腎盂腎炎急性感染性腹瀉急性感染性腹瀉v【治療原那么】 v1. 病毒及細菌毒素如食物中毒等引起的腹瀉普通不需用抗菌藥物。v首先留取糞便做常規(guī)檢查與細菌培育，結合臨床情況給予抗菌藥物治療。明確病原菌后進展藥敏實驗，臨床療效不稱心者可根據(jù)藥敏實驗結果調整用藥。v腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應及時補充液體及電解質。v輕癥病例可口服用藥；病情嚴重者應靜脈給藥，病情好轉后并能口服時改為口服。v【病原治療】急性感染性腹瀉急性感染性腹瀉敗血癥敗血癥v敗血癥病情危急，一旦臨床診斷確立，應即按患者原發(fā)病灶、免疫功能情況、發(fā)病場所及其他流行病學資料綜合思索其能夠的病原，選用適宜的抗菌藥物治

14、療。v【治療原那么】v1. 及早進展病原學檢查，在給予抗菌藥物治療前應留取血液及其他相關標本送培育，并盡早開場抗菌藥物的閱歷治療。獲病原菌后進展藥敏實驗，按藥敏實驗結果調整用藥。v2. 抗菌藥物可單用，亦可結合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時需結合用藥。療程普通需用藥至體溫恢復正常后710天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消逝。必要時髦需配合外科引流或擴創(chuàng)等措施。v3. 治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。腹腔感染腹腔感染v本組疾病包括急性膽囊炎及膽道感染，細菌性肝膿腫，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎繼發(fā)細菌感染等。通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的

15、混合感染。v【治療原那么】v在給予抗菌藥物治療之前應盡能夠留取相關標本送培育，獲病原菌后進展藥敏實驗，作為調整用藥的根據(jù)。v盡早開場抗菌藥物的閱歷治療。閱歷治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。v急性胰腺炎本身為化學性炎癥，無運用抗菌藥物的指征；繼發(fā)細菌感染時需用抗菌藥物。v必需堅持病灶部位引流通暢。有手術指征者應進展外科處置，并于手術過程中采集病變部位標本做細菌培育及藥敏實驗。v初始治療時需靜脈給藥；病情好轉后可改為口服或肌注。v【病原治療】在明確病原菌后，根據(jù)閱歷治療效果和細菌藥敏實驗結果調整用藥。 腹腔感染腹腔感染骨、關節(jié)感染骨、關節(jié)感染v骨、關節(jié)

16、感染包括骨髓炎和關節(jié)炎。急性骨髓炎最常見的病原菌為金葡菌；少數(shù)為其他細菌，如1歲以上小兒亦可由化膿性鏈球菌引起，老年患者可由革蘭陰性桿菌引起，長期留置導尿管的患者可由銅綠假單胞菌引起。需求留意的是慢性骨髓炎患者竇道流出液中分別出的微生物不一定能準確反映感染的病原體，能夠誤導臨床用藥。v【治療原那么】v在留取血、感染骨標本、關節(jié)腔液進展病原學檢查后開場閱歷治療。閱歷治療應選用針對金葡菌的抗菌藥物。獲病原菌后進展藥敏實驗，根據(jù)閱歷治療的療效和藥敏實驗結果調整用藥。v應選用骨、關節(jié)腔內藥物濃度高且細菌對之不易產生耐藥性的抗菌藥物。慢性患者應結合運用抗菌藥物，并需較長療程。用藥期間應留意能夠發(fā)生的不良

17、反響?？咕幬锊灰俗鞑糠肿⑸洹急性化膿性骨髓炎療程46周，急性關節(jié)炎療程24周；可采用注射和口服給藥的序貫療法。v外科處置去除死骨或異物以及膿性關節(jié)腔液引流極為重要。v【病原治療】骨、關節(jié)感染骨、關節(jié)感染皮膚及軟組織感染皮膚及軟組織感染v皮膚及軟組織感染包括毛囊炎、癤、癰、淋巴管炎、急性蜂窩織炎、燒傷創(chuàng)面感染、手術后切口感染及褥瘡感染等。毛囊炎、癤、癰及創(chuàng)面感染的最常見病原菌為金葡菌；淋巴管炎及急性蜂窩織炎主要由化膿性鏈球菌引起；褥瘡感染常為需氧菌與厭氧菌的混合感染。皮膚、軟組織感染病灶廣泛并伴發(fā)熱等全身病癥，或有合并癥者，屬復雜性皮膚、軟組織感染；不伴以上情況者為單純性皮膚、軟組織感染。v

18、【治療原那么】v皮膚、軟組織感染中病灶小而表淺、數(shù)量少者如膿皰病，只需部分用藥。病灶廣泛，并伴發(fā)熱等全身病癥時宜同時全身運用抗菌藥物。輕癥感染患者可口服給藥，嚴重感染患者可靜脈給藥。v部分用藥以消毒防腐劑如碘伏為主，少數(shù)情況下亦可用某些主要供部分運用的抗菌藥物，如莫匹羅星等。v輕癥患者可針對常見病原菌進展閱歷治療。全身感染征象顯著的患者，應做創(chuàng)面膿液培育，并同時做血培育，獲知病原菌后進展藥敏實驗，必要時據(jù)以調整用藥。v有膿腫構成時須及時切開引流。 皮膚及軟組織感染皮膚及軟組織感染陰道感染陰道感染v陰道感染陰道感染v陰道感染根據(jù)病因和病原體的不同，可分為細菌性陰道病、念珠菌性外陰陰道病和滴蟲性陰

19、道炎。細陰道感染根據(jù)病因和病原體的不同，可分為細菌性陰道病、念珠菌性外陰陰道病和滴蟲性陰道炎。細菌性陰道病的最常見病原體為陰道加德納菌、各種厭氧菌和動彎桿菌屬。念珠菌性外陰陰道病的病原菌性陰道病的最常見病原體為陰道加德納菌、各種厭氧菌和動彎桿菌屬。念珠菌性外陰陰道病的病原體體80以上為白念珠菌；以上為白念珠菌；1020為其他念珠菌屬，如熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。為其他念珠菌屬，如熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴蟲性陰道炎的病原體為毛滴蟲，可同時合并細菌或念珠菌感染。滴蟲性陰道炎的病原體為毛滴蟲，可同時合并細菌或念珠菌感染。v【治療原那么】【治療原那么】v取分泌物作病原體檢查

20、，通常鏡檢即可診斷，必要時再做培育。念珠菌性外陰陰道病必需做細菌培育，取分泌物作病原體檢查，通常鏡檢即可診斷，必要時再做培育。念珠菌性外陰陰道病必需做細菌培育，獲病原菌后做藥敏實驗，根據(jù)不同病原體選擇抗菌藥物。如為兩種病原體同時感染，如念珠菌性外陰獲病原菌后做藥敏實驗，根據(jù)不同病原體選擇抗菌藥物。如為兩種病原體同時感染，如念珠菌性外陰陰道病和滴蟲性陰道炎，可同時運用兩種抗菌藥物，或先部分用藥治療念珠菌性外陰陰道病后再部分陰道病和滴蟲性陰道炎，可同時運用兩種抗菌藥物，或先部分用藥治療念珠菌性外陰陰道病后再部分用藥治療滴蟲性陰道炎。用藥治療滴蟲性陰道炎。v應同時去除病因，如停用廣譜抗菌藥物、控制糖

21、尿病等。應同時去除病因，如停用廣譜抗菌藥物、控制糖尿病等。v治療期間防止性生活。治療期間防止性生活。v抗菌藥物運用必需按療程完成，因陰道上皮為多層，月經周期中最多達抗菌藥物運用必需按療程完成，因陰道上皮為多層，月經周期中最多達45層，黏膜多皺褶，治療不徹層，黏膜多皺褶，治療不徹底容易復發(fā)。細菌性陰道病的治療應常規(guī)在下次月經后再運用底容易復發(fā)。細菌性陰道病的治療應常規(guī)在下次月經后再運用1個療程。個療程。v妊娠期應選擇陰道部分用藥，妊娠初妊娠期應選擇陰道部分用藥，妊娠初3個月，禁用能夠對胎兒有影響的藥物。個月，禁用能夠對胎兒有影響的藥物。v單純性念珠菌性外陰陰道病患者應首選陰道部分用藥；嚴重或多次

22、復發(fā)性患者應全身和部分同時用抗單純性念珠菌性外陰陰道病患者應首選陰道部分用藥；嚴重或多次復發(fā)性患者應全身和部分同時用抗菌藥物；多次復發(fā)性患者的抗菌藥物療程應延伸，或預防性間歇用藥。菌藥物；多次復發(fā)性患者的抗菌藥物療程應延伸，或預防性間歇用藥。 陰道感染陰道感染宮頸炎宮頸炎v宮頸炎分急性和慢性兩類。急性宮頸炎最常見的病原是淋病奈瑟球菌以下簡稱淋菌和沙眼衣原體，均為性傳播疾病；也可由葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬引起。v【治療原那么】v急性或慢性宮頸炎疑心為淋菌或衣原體感染者，應取宮頸管分泌物作顯微鏡檢及細菌培育。涂片找到細胞內革蘭陰性雙球菌時，可診斷為淋菌性陰道炎。沙眼衣原體感染可根據(jù)涂片中在多形核白細胞內外未見革蘭陰性雙球菌，高倍顯微鏡下每視野多形核白細胞15個，或油鏡下可見每視野多形核白細胞10個作出初步診斷，衣原體抗原檢測陽性的患者可確以為沙眼衣原體宮頸炎。v治療期間防止性生活。v抗菌藥物的劑量和療程必需足夠。v約50的淋菌性宮頸炎合并沙眼衣原體感染，應同時運用對這兩種病原體有效的抗菌藥物。v【病原治療】宮頸炎宮頸炎盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病v盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病v盆腔炎性疾病主要