重癥患者CRRT規(guī)范化護(hù)理管理

1、重癥患者重癥患者CRRTCRRT規(guī)范化護(hù)理管理規(guī)范化護(hù)理管理重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科概念概念CRRT(CRRT(連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療) )：包括所有緩慢、包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)；連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)；CBPCBP（連續(xù)性血液凈化治療）：（連續(xù)性血液凈化治療）：定義有所擴(kuò)大，定義有所擴(kuò)大，包括了血液灌流，血漿置換，連續(xù)血漿分離包括了血液灌流，血漿置換，連續(xù)血漿分離吸附吸附 （CPFACPFA） ，分子吸附循環(huán)系統(tǒng)，分子吸附循環(huán)系統(tǒng) （MARSMARS），體外肺膜（），體外肺膜（ECMOECMO）；）；但是但是CRRTCRRT的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義的應(yīng)用技術(shù)始

2、終是廣義CBPCBP的基礎(chǔ)。的基礎(chǔ)。CBPCBP的護(hù)理管理模式的護(hù)理管理模式三種模式三種模式透析護(hù)士承擔(dān)全部透析護(hù)士承擔(dān)全部CBPCBP的護(hù)理工作；的護(hù)理工作；透析護(hù)士和透析護(hù)士和ICUICU護(hù)士共同承擔(dān)護(hù)士共同承擔(dān)CBPCBP的護(hù)理工作；的護(hù)理工作；ICUICU護(hù)士承擔(dān)全部護(hù)士承擔(dān)全部CBPCBP的護(hù)理工作；的護(hù)理工作； CRRT CRRT的護(hù)理管理的護(hù)理管理CRRTCRRT的專(zhuān)業(yè)人員培養(yǎng)：的專(zhuān)業(yè)人員培養(yǎng)：是在是在ICUICU內(nèi)培養(yǎng)一支專(zhuān)內(nèi)培養(yǎng)一支專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員；業(yè)技術(shù)人員；CRRTCRRT的質(zhì)量管理：的質(zhì)量管理：是保證體外循環(huán)的安全及是保證體外循環(huán)的安全及連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn), ,是完成此項(xiàng)治療

3、的必要條件，通過(guò)是完成此項(xiàng)治療的必要條件，通過(guò)臨床監(jiān)測(cè)與護(hù)理可幫助及早發(fā)現(xiàn)和處理體外臨床監(jiān)測(cè)與護(hù)理可幫助及早發(fā)現(xiàn)和處理體外循環(huán)中出現(xiàn)的故障，以及觀察治療對(duì)患者的循環(huán)中出現(xiàn)的故障，以及觀察治療對(duì)患者的影響，從而保證治療的安全性和連續(xù)性。影響，從而保證治療的安全性和連續(xù)性。ICUICU護(hù)士的分層培訓(xùn)護(hù)士的分層培訓(xùn) ICU護(hù)士不吃護(hù)士不吃 “青春飯青春飯”!CRRTCRRT專(zhuān)業(yè)梯隊(duì)的形成與培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)梯隊(duì)的形成與培訓(xùn) 初級(jí)初級(jí)CRRTCRRT患者管理者患者管理者CRRTCRRT專(zhuān)科護(hù)士專(zhuān)科護(hù)士1010年以上的專(zhuān)業(yè)發(fā)展年以上的專(zhuān)業(yè)發(fā)展鼓勵(lì)經(jīng)驗(yàn)豐富、優(yōu)秀的護(hù)士確定自己在鼓勵(lì)經(jīng)驗(yàn)豐富、優(yōu)秀的護(hù)士確定自己在危重

4、癥護(hù)理專(zhuān)業(yè)上的發(fā)展方向；危重癥護(hù)理專(zhuān)業(yè)上的發(fā)展方向；杜絕杜絕“面面俱到面面俱到”而而“事事不精事事不精”，慢，慢慢地走向慢地走向“疲憊疲憊”、“興趣索然興趣索然”；CRRTCRRT專(zhuān)科護(hù)士的職能專(zhuān)科護(hù)士的職能了解機(jī)器工作原理與臨床應(yīng)用了解機(jī)器工作原理與臨床應(yīng)用熟悉每個(gè)部件的性能與運(yùn)轉(zhuǎn)熟悉每個(gè)部件的性能與運(yùn)轉(zhuǎn)ICUICU專(zhuān)科護(hù)士專(zhuān)科護(hù)士掌握容易發(fā)生的報(bào)警現(xiàn)象及處理方法掌握容易發(fā)生的報(bào)警現(xiàn)象及處理方法能預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的問(wèn)題，并有應(yīng)對(duì)措施能預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的問(wèn)題，并有應(yīng)對(duì)措施收集專(zhuān)科資料和信息收集專(zhuān)科資料和信息材料及儀器的規(guī)范管理材料及儀器的規(guī)范管理CRRTCRRT的熟練操作者的熟練操作者能熟練安裝管路系

5、統(tǒng)能熟練安裝管路系統(tǒng)熟練操作熟練操作CRRTCRRT機(jī)器機(jī)器及時(shí)處理報(bào)警現(xiàn)象及時(shí)處理報(bào)警現(xiàn)象能幫助能幫助CRRTCRRT初級(jí)管理者初級(jí)管理者初步具備了初步具備了ICUICU、CRRTCRRT專(zhuān)科護(hù)士的能力專(zhuān)科護(hù)士的能力初級(jí)初級(jí)CRRTCRRT患者管理者患者管理者能獨(dú)立管理能獨(dú)立管理ICUICU危重病人危重病人能解決最常見(jiàn)的報(bào)警現(xiàn)象能解決最常見(jiàn)的報(bào)警現(xiàn)象對(duì)復(fù)雜疑難的問(wèn)題缺乏獨(dú)立解決的能力對(duì)復(fù)雜疑難的問(wèn)題缺乏獨(dú)立解決的能力對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題缺乏預(yù)見(jiàn)性對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題缺乏預(yù)見(jiàn)性需要不斷努力學(xué)習(xí)及給予指導(dǎo)需要不斷努力學(xué)習(xí)及給予指導(dǎo)CRRTCRRT的質(zhì)量管理的質(zhì)量管理專(zhuān)科護(hù)士專(zhuān)科護(hù)士物物液體液體病人病人C

6、RRTCRRT的的質(zhì)量管理質(zhì)量管理儀器及材料的管理儀器及材料的管理監(jiān)測(cè)及記錄運(yùn)轉(zhuǎn)情況監(jiān)測(cè)及記錄運(yùn)轉(zhuǎn)情況專(zhuān)用耗材的領(lǐng)用專(zhuān)用耗材的領(lǐng)用儀器的存放保養(yǎng)儀器的存放保養(yǎng)資料的登記資料的登記液體管理的原則液體管理的原則 CBP CBP液體管理水平的分級(jí)液體管理水平的分級(jí)( (管理頻度與強(qiáng)度管理頻度與強(qiáng)度):):一級(jí)水平一級(jí)水平:8-24:8-24小時(shí)為一時(shí)間單元小時(shí)為一時(shí)間單元( (適用于治療變化適用于治療變化小小, ,患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, ,能耐受暫時(shí)性容量波動(dòng)能耐受暫時(shí)性容量波動(dòng)) )二級(jí)水平二級(jí)水平: :每小時(shí)的液體平衡每小時(shí)的液體平衡三級(jí)水平三級(jí)水平: :以精確的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨

7、時(shí)指導(dǎo)液體以精確的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨時(shí)指導(dǎo)液體平衡平衡, ,如如: CVP: CVP，PiCCOPiCCO，PAWPPAWP，MAPMAP等等液體配置中的注意點(diǎn)液體配置中的注意點(diǎn)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行, ,嚴(yán)格校對(duì)嚴(yán)格校對(duì)嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格識(shí)別各種液體嚴(yán)格識(shí)別各種液體, ,標(biāo)簽清晰標(biāo)簽清晰液體管理的并發(fā)癥液體管理的并發(fā)癥液體平衡問(wèn)題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過(guò)多液體平衡問(wèn)題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過(guò)多液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡衡由于配制或使用過(guò)程中液體污染導(dǎo)致細(xì)菌由于配制或使用過(guò)程中液體污染導(dǎo)致細(xì)菌感染感染使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能

8、導(dǎo)致使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能導(dǎo)致患者體溫過(guò)低或出現(xiàn)寒戰(zhàn)患者體溫過(guò)低或出現(xiàn)寒戰(zhàn)生命體征的監(jiān)護(hù)生命體征的監(jiān)護(hù)注意注意CVPCVP、BPBP、HRHR等評(píng)估體內(nèi)液體容量及等評(píng)估體內(nèi)液體容量及分布情況；分布情況；注意體外循環(huán)開(kāi)始與結(jié)束時(shí)的生命體征變注意體外循環(huán)開(kāi)始與結(jié)束時(shí)的生命體征變化并記錄；化并記錄；隨著濾出液的增加，關(guān)注循環(huán)改善情況；隨著濾出液的增加，關(guān)注循環(huán)改善情況；及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的劑量；及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的劑量；注意末梢循環(huán)、皮膚溫度及體溫的變化；注意末梢循環(huán)、皮膚溫度及體溫的變化；病人的管理病人的管理確保血流通暢確保血流通暢置入合適的血管通路；置入合適的血管通路；避免患者體位

9、多變，如屈膝、屈髖避免患者體位多變，如屈膝、屈髖 扭頸、牽拉管子造成導(dǎo)管折疊、貼扭頸、牽拉管子造成導(dǎo)管折疊、貼壁甚至脫落；壁甚至脫落；躁動(dòng)病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜；躁動(dòng)病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜；病人的管理病人的管理出血的預(yù)防和監(jiān)測(cè)出血的預(yù)防和監(jiān)測(cè)體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加。體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加。因此，加強(qiáng)患者的各種引流液、大便顏色、傷口因此，加強(qiáng)患者的各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察，監(jiān)測(cè)凝血功能變化，及時(shí)調(diào)滲血等情況的觀察，監(jiān)測(cè)凝血功能變化，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法；整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法；理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過(guò)程中，從血液凈化管理想的狀態(tài)應(yīng)為血

10、液凈化過(guò)程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的路靜脈端采集的樣本的ACT/APTTACT/APTT維持于治療前的維持于治療前的1.51.52.52.5倍，結(jié)束治療后從血液凈化管路動(dòng)脈端倍，結(jié)束治療后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本的采集的樣本的ACT/APTTACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平?；净謴?fù)治療前水平。病人的管理病人的管理血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)血生化、血生化、 血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，對(duì)于病情穩(wěn)定的血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，對(duì)于病情穩(wěn)定的病人在開(kāi)始病人在開(kāi)始4h4h內(nèi)必須檢測(cè)一次，如無(wú)異常可適內(nèi)必須檢測(cè)一次，如無(wú)異?？蛇m當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，病情不穩(wěn)定的縮短時(shí)間，并根據(jù)當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，病情

11、不穩(wěn)定的縮短時(shí)間，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整置換液。結(jié)果調(diào)整置換液。置換液置換液u電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液的成分，電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液的成分，各成分的用量根據(jù)電解質(zhì)報(bào)告調(diào)整；各成分的用量根據(jù)電解質(zhì)報(bào)告調(diào)整；u堿基：一般選用碳酸氫鈉，用量根據(jù)血?dú)夥治鰤A基：一般選用碳酸氫鈉，用量根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整；結(jié)果調(diào)整；病人的管理病人的管理預(yù)防感染預(yù)防感染-嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格無(wú)菌操作血液的體外循環(huán)本身可成為細(xì)菌的感染血液的體外循環(huán)本身可成為細(xì)菌的感染源，管路、濾器的連接、測(cè)壓管與壓力源，管路、濾器的連接、測(cè)壓管與壓力傳感器的連接以及取樣口是細(xì)菌侵入的傳感器的連接以及取樣口是細(xì)菌侵入的部位，置換液的更換

12、，留置雙腔導(dǎo)管等部位，置換液的更換，留置雙腔導(dǎo)管等感染源的存在，嚴(yán)格的無(wú)菌操作是預(yù)防感染源的存在，嚴(yán)格的無(wú)菌操作是預(yù)防感染的重要措施；感染的重要措施；病人的管理病人的管理褥瘡的預(yù)防褥瘡的預(yù)防觀念的改變觀念的改變意識(shí)的加強(qiáng)意識(shí)的加強(qiáng)措施的有效性措施的有效性并非強(qiáng)迫體位并非強(qiáng)迫體位病人的管理病人的管理患者及家屬的心理與健康指導(dǎo)患者及家屬的心理與健康指導(dǎo)清醒病人取得配合；清醒病人取得配合；讓家屬了解其目的、作用及過(guò)程；讓家屬了解其目的、作用及過(guò)程；醫(yī)患合作愉快！醫(yī)患合作愉快！病人的管理病人的管理nCBPCBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè): :動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓(PA)(PA)濾器前壓濾器前壓(PBF)(P

13、BF)靜脈壓靜脈壓(PV)(PV)超濾液側(cè)壓超濾液側(cè)壓(PF)(PF)跨膜壓跨膜壓(TMP)(TMP)濾器壓力降濾器壓力降(PFD)(PFD)nCBPCBP機(jī)器安全性監(jiān)測(cè)機(jī)器安全性監(jiān)測(cè): :空氣監(jiān)測(cè)空氣監(jiān)測(cè)漏血監(jiān)測(cè)漏血監(jiān)測(cè)其他其他: :溫度監(jiān)測(cè)溫度監(jiān)測(cè), ,漏電保護(hù)裝置漏電保護(hù)裝置動(dòng)脈壓力傳感器動(dòng)脈壓力傳感器靜脈壓力傳感器靜脈壓力傳感器濾器前壓傳感器濾器前壓傳感器廢液壓傳感器廢液壓傳感器CBPCBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)CBPCBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)濾器前壓傳感器濾器前壓傳感器廢液壓傳感廢液壓傳感器器靜脈壓力靜脈壓力傳感器傳感器動(dòng)脈壓力傳感器動(dòng)脈壓力傳感器CBPCBP機(jī)器的安全

14、監(jiān)測(cè)機(jī)器的安全監(jiān)測(cè)氣泡監(jiān)測(cè)器氣泡監(jiān)測(cè)器漏血監(jiān)測(cè)器漏血監(jiān)測(cè)器CBPCBP機(jī)器的安全監(jiān)測(cè)機(jī)器的安全監(jiān)測(cè)漏血監(jiān)測(cè)器漏血監(jiān)測(cè)器氣泡監(jiān)測(cè)器氣泡監(jiān)測(cè)器FU LI QINFU LI QIN 常見(jiàn)報(bào)警常見(jiàn)報(bào)警壓力報(bào)警壓力報(bào)警1234治療相關(guān)報(bào)警治療相關(guān)報(bào)警5壓力報(bào)警壓力報(bào)警1氣泡報(bào)警氣泡報(bào)警溫度報(bào)警溫度報(bào)警漏血報(bào)警漏血報(bào)警Low access pressure Low access pressure 動(dòng)脈壓力低報(bào)警動(dòng)脈壓力低報(bào)警l原因：原因： 血液吸出不暢血液吸出不暢 低血壓低血壓 動(dòng)脈管路收壓或扭曲動(dòng)脈管路收壓或扭曲l處理：處理： High/Low return pressureHigh/Low retur

15、n pressure靜脈壓力高靜脈壓力高/ /低報(bào)警低報(bào)警l原因：原因： 靜脈壓力超出了報(bào)警范圍靜脈壓力超出了報(bào)警范圍l處理處理: : 檢查靜脈管路是否扭曲或堵塞檢查靜脈管路是否扭曲或堵塞 檢查壓力傳感器檢查壓力傳感器 檢查血液流速檢查血液流速 檢查靜脈穿刺針的位置檢查靜脈穿刺針的位置High/Low TMPHigh/Low TMP跨膜壓高跨膜壓高/ /低報(bào)警低報(bào)警l原因：原因： 跨膜壓力超出了報(bào)警范圍跨膜壓力超出了報(bào)警范圍l處理：處理： 檢查壓力傳感器檢查壓力傳感器 檢查管路是否有扭曲或堵塞檢查管路是否有扭曲或堵塞 檢查血流速與脫水量的關(guān)系檢查血流速與脫水量的關(guān)系 更換血濾器更換血濾器Air

16、 detectAir detect氣泡報(bào)警氣泡報(bào)警l原因：原因： 靜脈管路里有氣泡靜脈管路里有氣泡l處理：處理： 輕拍靜脈壺將氣泡往上趕并用針筒抽去輕拍靜脈壺將氣泡往上趕并用針筒抽去 保證靜脈管路沒(méi)有劃痕保證靜脈管路沒(méi)有劃痕, ,氣泡探測(cè)器不污染氣泡探測(cè)器不污染 u檢測(cè)到氣泡檢測(cè)到氣泡u或管路有劃痕或管路有劃痕u或探測(cè)器污染或探測(cè)器污染Air detect Air detect 氣泡報(bào)警氣泡報(bào)警 控制溫度高控制溫度高/ /低報(bào)警低報(bào)警l原因：原因： 置換液溫度超出了報(bào)警范圍置換液溫度超出了報(bào)警范圍l處理：處理： 把置換液排氣壺安裝到正確位置把置換液排氣壺安裝到正確位置 檢查置換液的溫度檢查置換

17、液的溫度 檢查管路是否有扭曲或堵塞檢查管路是否有扭曲或堵塞Blood leak Blood leak 漏血報(bào)警漏血報(bào)警l原因：原因： 在氣泡監(jiān)測(cè)器里監(jiān)測(cè)到血液在氣泡監(jiān)測(cè)器里監(jiān)測(cè)到血液l處理：處理： 檢查過(guò)濾器是否存在有漏血的情況檢查過(guò)濾器是否存在有漏血的情況 檢查漏血壺液面未滿(mǎn)檢查漏血壺液面未滿(mǎn) 檢查漏血壺外表面有劃痕，轉(zhuǎn)動(dòng)漏血壺檢查漏血壺外表面有劃痕，轉(zhuǎn)動(dòng)漏血壺 患者濾出液顏色過(guò)重，有其它臟器問(wèn)題患者濾出液顏色過(guò)重，有其它臟器問(wèn)題 Blood leak Blood leak 漏血報(bào)警漏血報(bào)警治療相關(guān)報(bào)警治療相關(guān)報(bào)警Change filtrate bagChange filtrate bag更

18、換濾出液袋更換濾出液袋l原因：原因：濾出液已達(dá)到允許的最大重量濾出液已達(dá)到允許的最大重量l處理：處理：更換一個(gè)空的濾出液袋子更換一個(gè)空的濾出液袋子Change substitution bagChange substitution bag更換置換液袋更換置換液袋l原因：原因：置換液稱(chēng)的重量下降每袋置換液稱(chēng)的重量下降每袋330330克克l處理：處理：更換一個(gè)新的充滿(mǎn)液體的置換液袋子更換一個(gè)新的充滿(mǎn)液體的置換液袋子NO fluid chamber detectedNO fluid chamber detected沒(méi)有檢測(cè)到排氣壺沒(méi)有檢測(cè)到排氣壺l原因：原因：置換液排氣壺沒(méi)有正確安裝到位置置換液排氣壺沒(méi)有正確安裝到位置l處理：處理：把置換液排氣壺正確安裝到位置把置換液排氣壺正確安裝到位置排氣壺沒(méi)有排氣壺沒(méi)有安裝到位置安裝到位置Heater cooling dowmHeater cooling dowm加熱器正在冷卻加熱器正在冷卻l原因：置換液泵在治療過(guò)程中停轉(zhuǎn)原因：置換液泵在治療過(guò)程中停