類風(fēng)濕診斷與抗CCP抗體檢測(cè)

1、美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987分類標(biāo)分類標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)晨僵晨僵;3個(gè)或個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（軟組織）個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（軟組織）;手關(guān)節(jié)腫脹（近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)或腕關(guān)手關(guān)節(jié)腫脹（近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)）節(jié)）;對(duì)稱性腫脹（軟組織）對(duì)稱性腫脹（軟組織）;皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié);血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性;骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)X線片示手或腕關(guān)節(jié)侵蝕性缺損和（或）線片示手或腕關(guān)節(jié)侵蝕性缺損和（或）關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。以上以上14項(xiàng)必須為醫(yī)師所見，持續(xù)項(xiàng)必須為醫(yī)師所見，持續(xù)6周或以上，具周或以上，具備上列備上列7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)，即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。項(xiàng)，即可診斷類

2、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷和早期治療已成為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎迫切需要，以往的分類標(biāo)準(zhǔn)不能達(dá)到早期診斷的目的，分類標(biāo)準(zhǔn)不等于診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床工作更需要一個(gè)可靠的疾病緩解標(biāo)準(zhǔn)（包括臨床緩解與結(jié)構(gòu)進(jìn)展等問(wèn)題）。但實(shí)際上制定一個(gè)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)很困難，有人提出了炎性關(guān)節(jié)炎的概念，甚至提出了早期炎性關(guān)節(jié)炎的概念，正是因?yàn)檫@部分患者炎性關(guān)節(jié)炎不是全部，而是部分發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在新的分類標(biāo)準(zhǔn)中如果判斷有可能發(fā)展為持續(xù)炎性關(guān)節(jié)炎或破壞性關(guān)節(jié)炎，這類關(guān)節(jié)炎就被認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。2009年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng) 必要條

3、件 至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或磁共振成像） 在未分化關(guān)節(jié)炎中需要排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征。 其他條件 血清學(xué)：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）和類風(fēng)濕因子（RF）;受累關(guān)節(jié)的種類（小或大關(guān)節(jié)）和數(shù)量;滑膜炎的病程;急性血象反應(yīng)：紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷第一步 滿足2項(xiàng)必要條件，并有常規(guī)典型放射學(xué)RA骨破壞的改變，可明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷第二步 如沒有常規(guī)典型放射學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨破壞的改變，需要進(jìn)入以下分類評(píng)分系統(tǒng)，請(qǐng)記住以下分值表中的得分。不同的關(guān)節(jié)受累情況再加上區(qū)域辨別條件中的任何項(xiàng)目，評(píng)

4、分大于6分提示為確定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng) 受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)數(shù) 分值（分值（05分）分）1 中大關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié) 0210 中大關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié) 113 小關(guān)小關(guān) 節(jié)節(jié) 2410 小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié) 310 至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)至少一個(gè)為小關(guān)節(jié) 5血清學(xué)抗體檢測(cè)血清學(xué)抗體檢測(cè) （03分）分）RF或抗或抗CCP均陰性均陰性 0RF或抗或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性 2RF或抗或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性 3滑膜炎持續(xù)時(shí)間滑膜炎持續(xù)時(shí)間 （01分）分）6周周 06周周 1急性期反應(yīng)物急性期反應(yīng)物 （01分）分）CR

5、P或或ESR均正常均正常 0CRP或或ESR增高增高 16分或以上肯定分或以上肯定RA診斷診斷 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷第三步 樹枝計(jì)算法，根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況：10個(gè)關(guān)節(jié)（至少1個(gè)小關(guān)節(jié)）;410個(gè)小關(guān)節(jié);13個(gè)小關(guān)節(jié);210個(gè)中大關(guān)節(jié);按圖2是或否繼續(xù)分類。 樹枝計(jì)算法用文字描述：如滿足受累關(guān)節(jié)大于10個(gè)關(guān)節(jié)（至少1個(gè)小關(guān)節(jié)）（5分）同時(shí)滿足血清學(xué)陽(yáng)性（或滑膜炎病程6周，或ESR/CRP升高），評(píng)分6分;如滿足410個(gè)小關(guān)節(jié)受累（3分）同時(shí)需要滿足血清學(xué)高滴度陽(yáng)性，或血清學(xué)低滴度陽(yáng)性+滑膜炎病程6周（或+ESR/CRP升高），評(píng)分6分;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷 如滿足13個(gè)小關(guān)節(jié)受累（2分）同時(shí)需要

6、滿足血清學(xué)高滴度陽(yáng)性+滑膜炎病程6周（或+ESR/CRP升高），或血清學(xué)低滴度陽(yáng)性+滑膜炎病程6周+ESR/CRP升高，評(píng)分6分;如滿足210個(gè)中大關(guān)節(jié)受累（1分）同時(shí)需要滿足血清學(xué)高滴度陽(yáng)性+滑膜炎病程6周+ESR/CRP升高，評(píng)分6分。所以只要滿足以上任何一種情況，即提示為確定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。實(shí)驗(yàn)室檢查 目前臨床上對(duì)于RA的疑似患者所采取的初步篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段多為常規(guī)風(fēng)濕四項(xiàng)，為血沉檢測(cè)（ESR）、C反映蛋白檢測(cè)（CRP）、類風(fēng)濕因子檢測(cè)（RF）、抗“O”檢測(cè)（ASO）。ESR和CRP與RA的活動(dòng)性有關(guān)，其檢測(cè)結(jié)果受多因素的影響，故只作為病情活動(dòng)性的參考指標(biāo)；ASO是一項(xiàng)排除性指標(biāo)。這三

7、項(xiàng)檢測(cè)對(duì)于RA疑似患者的早期診斷意義不大。RF是目前最為常用的RA診斷指標(biāo)，但目前常用的RF檢測(cè)多為檢測(cè)IgM型，而IgM-RF在RA診斷中的敏感性只有4070%，特異性只有70%左右，同時(shí)尚可見于5%的正常老年人、其它自身免疫性疾病、肝炎、結(jié)核等疾病。RF陰性并不能排除RA的診斷，約30%的早期RA患者RF為陰性。所以單純依靠常規(guī)風(fēng)濕四項(xiàng)檢測(cè)對(duì)于RA作出早期診斷并指導(dǎo)臨床治療還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。實(shí)驗(yàn)室檢查 近年來(lái)形成了一些敏感性和特異性都非常高的RA診斷技術(shù)，如抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）檢測(cè)、抗角蛋白抗體（AKA）檢測(cè)、抗RA33/RA36抗體檢測(cè)、抗Sa抗體檢測(cè)、抗核周因子抗體檢測(cè)等。以上抗體中兩

8、項(xiàng)同時(shí)陽(yáng)性者RA的可能性高達(dá)91.3%。其中，抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體檢測(cè)對(duì)早期RA診斷的敏感性和特異性高，是目前最常用的早期診斷指標(biāo)?？箍笴CP抗體的定義：抗體的定義：一種自身抗體。是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特異而敏感的早期診斷指標(biāo)，可鑒別侵蝕性、非侵蝕性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，陽(yáng)性者通常出現(xiàn)或易發(fā)展為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，是以IgG型為主的抗體，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）具有很好的敏感性和特異性，且抗CCP抗體陽(yáng)性的RA病人骨破壞較抗CCP抗體陰性者嚴(yán)重。 研究簡(jiǎn)史研究簡(jiǎn)史 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）ELISA法是1998年Schellkens等建立起來(lái)輔

9、助診斷RA的檢測(cè)方法，該技術(shù)一出現(xiàn)，立即備受關(guān)注，現(xiàn)已有商品供應(yīng)。按照前絲集蛋白cDNA序列，人工合成可能具有抗原表位的919個(gè)氨基酸短肽，并經(jīng)胍氨酸化修飾，經(jīng)ELISA篩選出具有抗原性片段。 檢測(cè)方法檢測(cè)方法 現(xiàn)有ELISA法、增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法、膠體金法目前國(guó)內(nèi)已有許多廠家有商品試劑盒供應(yīng)。ELISA檢測(cè)原理 應(yīng)用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫分析法測(cè)定標(biāo)本中CCP水平。用純化的抗體包被微孔板，制成固相抗體，往包被單抗的微孔中依次加入CCP抗原、生物素化的抗人CCP抗體、HRP標(biāo)記的親和素，經(jīng)過(guò)徹底洗滌后用底物TMB顯色。TMB在過(guò)氧化物酶的催化下轉(zhuǎn)化成藍(lán)色，并在酸的作用下轉(zhuǎn)化成最終的黃色。顏色的深淺和樣

10、品中的CCP呈正相關(guān)。用酶標(biāo)儀在450nm波長(zhǎng)下測(cè)定吸光度(OD值)，計(jì)算樣品濃度。 檢測(cè)范圍：3.9 ng/ml -250 ng/ml增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法 原理 利用抗原抗體特異性結(jié)合及酶底物L(fēng)uminol發(fā)光體系定量檢測(cè)CCP。 1靈敏度：10U/ml 2特異性：與1mg/ml的脂蛋白、25mg/ml的球蛋白、0.1mg/ml的血紅蛋白、0.1g/ml的透明質(zhì)酸、2mg/ml的粘蛋白、0.05mg/ml的2-微球蛋白不發(fā)生交叉反應(yīng)。 3精密度：批內(nèi)CV值小于10%、批間CV值小于15%。 4線性范圍：0160U/ml膠體金法 原理 采用膠體金免疫層析技術(shù)，以間接法檢測(cè)血清中的自身抗體。 檢測(cè)結(jié)果

11、：陰性、陽(yáng)性 標(biāo)本的采集及保存 1. 細(xì)胞培養(yǎng)物上清：請(qǐng)離心后收集上清，并將標(biāo)本保存于-20，且應(yīng)避免反復(fù)凍融。 2. 血清：標(biāo)本請(qǐng)于室溫放置2小時(shí)或4過(guò)夜后于1000 x g離心20分鐘，取上清即可檢測(cè)，或?qū)?biāo)本放于-20保存，但應(yīng)避免反復(fù)凍融。 3. 血漿：可用EDTA或肝素作為抗凝劑，標(biāo)本采集后30分鐘內(nèi)于2 - 8 C 1000 x g離心15分鐘，或?qū)?biāo)本放于-20保存，但應(yīng)避免反復(fù)凍融。ELISA操作注意事項(xiàng) 1.洗滌過(guò)程非常重要，不充分的洗滌易造成假陽(yáng)性。 2. 一次加樣時(shí)間最好控制在5分鐘內(nèi)，如標(biāo)本數(shù)量多，推薦使用排槍加樣。 3. 請(qǐng)每次測(cè)定的同時(shí)做標(biāo)準(zhǔn)曲線，最好做復(fù)孔。 4.

12、 如標(biāo)本中待測(cè)物質(zhì)含量過(guò)高，請(qǐng)先稀釋后再測(cè)定，計(jì)算時(shí)請(qǐng)最后乘以稀釋倍數(shù)。 5. 在配制標(biāo)準(zhǔn)品、檢測(cè)溶液工作液時(shí)，請(qǐng)以相應(yīng)的稀釋液配制，不能混淆。 6. 底物請(qǐng)避光保存臨床應(yīng)用1敏感性和特異性：抗CCP抗體與RF具有相同的敏感性（抗CCP抗體：80 ，RF：79），但特異性更高（抗CCP抗體：96，RF：63）。2可應(yīng)用于早期診斷：研究發(fā)現(xiàn)抗抗體與早期強(qiáng)相關(guān)，在79的早期患者中可檢出抗CCP抗體，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 84%。3區(qū)別RA和其它風(fēng)濕性疾?。?系統(tǒng)性紅斑狼瘡 )和在早期 ,有時(shí)候都會(huì)出現(xiàn)小關(guān)節(jié)侵蝕性病變 ,研究發(fā)現(xiàn)抗抗體在區(qū)別早期和早期侵蝕性小關(guān)節(jié)病變的時(shí)有很重要的價(jià)值。4抗抗體對(duì)預(yù)后的價(jià)值

13、：抗抗體陽(yáng)性是侵蝕性關(guān)節(jié)損害的一個(gè)重要標(biāo)志及危險(xiǎn)因素，抗CCP抗體陽(yáng)性的患者比抗CCP抗體陰性的患者更容易發(fā)展成可通過(guò)放射性方法檢測(cè)到的關(guān)節(jié)損害。抗CCP抗體ELISA適合RA的早期診斷，這也是及時(shí)開始恰當(dāng)?shù)闹委熀头乐龟P(guān)節(jié)受到進(jìn)一步損害的關(guān)鍵。檢測(cè)抗CCP抗體還可區(qū)分RA和其它風(fēng)濕性疾病。診斷RA時(shí)，在檢測(cè)RF的同時(shí)再檢測(cè)抗CCP抗體可增加RA診斷的血清學(xué)命中率。 ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷和早期治療已成為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎迫切需要，以往的分類標(biāo)準(zhǔn)不能達(dá)到早期診斷的目的，分類標(biāo)準(zhǔn)不等于診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床工作更需要一個(gè)可靠的疾病緩解

14、標(biāo)準(zhǔn)（包括臨床緩解與結(jié)構(gòu)進(jìn)展等問(wèn)題）。但實(shí)際上制定一個(gè)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)很困難，有人提出了炎性關(guān)節(jié)炎的概念，甚至提出了早期炎性關(guān)節(jié)炎的概念，正是因?yàn)檫@部分患者炎性關(guān)節(jié)炎不是全部，而是部分發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在新的分類標(biāo)準(zhǔn)中如果判斷有可能發(fā)展為持續(xù)炎性關(guān)節(jié)炎或破壞性關(guān)節(jié)炎，這類關(guān)節(jié)炎就被認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。2009年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng) 必要條件 至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或磁共振成像） 在未分化關(guān)節(jié)炎中需要排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷第一步 滿足2項(xiàng)必要條件，并有常規(guī)典型放射學(xué)RA骨破壞的改變，可明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， 實(shí)驗(yàn)室

15、檢查 目前臨床上對(duì)于RA的疑似患者所采取的初步篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段多為常規(guī)風(fēng)濕四項(xiàng)，為血沉檢測(cè)（ESR）、C反映蛋白檢測(cè)（CRP）、類風(fēng)濕因子檢測(cè)（RF）、抗“O”檢測(cè)（ASO）。ESR和CRP與RA的活動(dòng)性有關(guān)，其檢測(cè)結(jié)果受多因素的影響，故只作為病情活動(dòng)性的參考指標(biāo)；ASO是一項(xiàng)排除性指標(biāo)。這三項(xiàng)檢測(cè)對(duì)于RA疑似患者的早期診斷意義不大。RF是目前最為常用的RA診斷指標(biāo)，但目前常用的RF檢測(cè)多為檢測(cè)IgM型，而IgM-RF在RA診斷中的敏感性只有4070%，特異性只有70%左右，同時(shí)尚可見于5%的正常老年人、其它自身免疫性疾病、肝炎、結(jié)核等疾病。RF陰性并不能排除RA的診斷，約30%的早期RA患者RF