心臟的體格檢查

1、-作者xxxx-日期xxxx心臟的體格檢查【精品文檔】心臟檢查一、 視診1、 心前區(qū)隆起與凹陷。2、 心尖搏動：正常位置； 移位：橫膈、縱隔、心臟增大、體位改變； 強度和范圍的改變； 負(fù)性心尖搏動。3、 心前區(qū)異常搏動：胸骨左緣第三、四肋間搏動； 劍突下搏動：鑒別右心室搏動和腹主動脈搏動； 心底部異常搏動：胸骨左緣或右緣第二肋間。二、 觸診1、 心尖搏動和心前區(qū)搏動：與視診互補。心前區(qū)抬舉性搏動。2、 震顫： 心前區(qū)震顫的臨床意義部位時相常見病變胸骨右緣第二肋間胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第34肋間胸骨左緣第二肋間心尖區(qū)心尖區(qū)收縮期收縮期收縮期連續(xù)性舒張期收縮期主動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄室間隔缺損動

2、脈導(dǎo)管未閉二尖瓣狹窄重度二尖瓣關(guān)閉不全3、 心包摩擦感：胸骨左緣第四肋間，前傾坐位、呼氣末更明顯。三、 叩診1、 叩診順序：先左后右、由下而上、由外向內(nèi)。2、 正常心相對濁音界距胸骨中線距離及各部組成右界（c m）肋間左界（c m）23（升主動脈和上腔靜脈）（右心房）233423 （肺動脈段） （左心耳）（左心室）5679 （左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）3、 心濁音界改變的臨床意義：心臟移位、房室增大、心包積液。 左心室增大：心界向左下增大（靴形心）； 右心室增大：心界向左右增大，向左顯著，但不向下增大； 左、右心室增大：心界向左右增大，且左界向左下增大（普大型）； 左心房增大或合并肺動

3、脈段擴大：胸骨左緣第2、3肋間心界增大，心腰飽滿（梨形心/二尖瓣型）。 心包積液：心界向兩側(cè)增大且隨體位改變，坐位燒瓶形，臥位心底部濁音界增寬。四、 聽診1、 聽診體位：平臥位或坐位；疑有二尖瓣狹窄，取左側(cè)臥位；疑有主動脈瓣關(guān)閉不全，取前傾坐位。2、 各瓣膜聽診區(qū)及聽診順序： a、二尖瓣區(qū)心尖搏動最強點（心尖區(qū)）； b、肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間； c、主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間； d、主動脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第3肋間； e、三尖瓣區(qū)胸骨下段左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。3、聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。 心率：正常成人60100次。 成人100次/分，嬰幼兒150

4、次/分，為心動過速；60次/分，為心動過緩。 心律：竇性心律不齊； 期前收縮； 心房顫動：心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等，心率快于脈率（脈搏短絀）。 正常心音：S1與S2的鑒別（下表），S3：健康兒童及青少年可及，S4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病。標(biāo)志機制：瓣膜起源學(xué)說特 點音調(diào)強度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短之后心底部S3心室舒張早期S2之后血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動 低很弱沉濁心尖部及內(nèi)

5、側(cè) 心音改變A、心音強度改變 S1增強：二尖瓣狹窄；高熱、貧血、甲亢；完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）S1 S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全；主動脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長；心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強弱不等：房顫；完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）S2 = A2 + P2原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加S2增強 A2 增強：高血壓、動脈粥樣硬化S2 P2 增強：肺心病、左向右分流的先心病 原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少，瓣膜關(guān)閉不全、低血壓S2減弱 A2減弱：主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全B、心音性質(zhì)改變：鐘擺律或胎心律 鐘擺律：心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二

6、心音，心率快，心室收縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。若同時有心動過速，心率120次min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律。臨床意義：主要由于心肌有嚴(yán)重病變，心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音，常見于心肌炎、急性心肌梗塞。C、心音分裂S1分裂： 生理 兒童與青少年病理 完全性右束支阻滯、右心衰竭等S2分裂： 生理 兒童與青少年病理 任何原因引起一側(cè)心室排血量過多或排血時間延長 生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）：右室射血延長：完右，肺動脈瓣狹窄，二尖瓣狹窄；左室射血縮短：二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損。固定分裂：房間隔缺損反常分裂（逆分裂

7、 即A2落后于P2）：完左，主動脈瓣狹窄，重度高血壓。 額外心音A、舒張期額外心音奔馬律：S2之后出現(xiàn)的響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲。舒張早期奔馬律：實為病理性S3，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低調(diào)收縮期前奔馬律：S1之前出現(xiàn)一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4重疊型奔馬律：舒張早期奔馬律與收縮期前奔馬律在心率相當(dāng)快時互相重疊所引起開瓣音：二尖瓣狹窄；S2后0.07s，音調(diào)高、響度強、時限短促的尖銳拍擊性附加音心包扣擊音：舒張早期附加音，S2后，心尖區(qū)和胸骨下段左緣，見于縮窄性心包炎。腫瘤撲落音：性質(zhì)類似開瓣音，但出

8、現(xiàn)時間較晚，音調(diào)較低，且隨體位改變，心尖內(nèi)側(cè)。B、收縮期額外心音收縮早期噴射音：收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高而銳，清脆呈爆裂樣聲音收縮中、晚期喀喇音：非噴射性，性質(zhì)與前相同，常見于二尖瓣脫垂，收縮中、晚期喀喇音 + 收縮晚期雜音= 二尖瓣脫垂綜合征 C、醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜音，人工起搏音。 雜音最響的部位傳導(dǎo)方向聽診要點 雜音發(fā)生的時間雜音的性質(zhì)強度與形態(tài)雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系 A、最響的部位：往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)主動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音VSDB、傳導(dǎo)方向：MR-左腋下，AS-頸部，MS-無傳導(dǎo)C、雜音發(fā)生的

9、時間：首先識別S1與S2，此點對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義。收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性；舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音早期、中期、晚期、全期。MS：舒張中晚期 MR：全收縮期D、雜音的性質(zhì)：主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）。音調(diào)（柔和、粗糙）：功能性雜音往往柔和，器質(zhì)性雜音往往粗糙。音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等。E、強度與形態(tài)雜音的強度：即雜音的響度及其在心動周期中的變化。Levine 6級分級法用于收縮期，舒張期不分級，也可分為輕、中、重。雜音的形態(tài)：是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律。用心音圖記錄類型：遞增型：MS；遞減

10、型：AR；遞增遞減型：菱形 AS；連續(xù)型：高峰在S2處，下一個S1前消失 PDA；一貫型：MR。F、雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系體位：左側(cè)臥位-MS，坐位前傾-AR，由臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）：MR、TR、AR、PS、PR，HOCM；呼吸：深吸氣（回心血量增加）：TS、TR、PS、PR；Valsava 動作：HOCM。運動： 使雜音增強G、雜音的臨床意義：有重要價值，但并非必備條件，分：功能性雜音與器質(zhì)性雜音。功能性雜音：生理性雜音、無害性雜音、相對性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）。器質(zhì)性雜音：收縮期雜音與舒張期雜音。收縮期雜音的臨床意義：二尖瓣區(qū) 功能性：運動、發(fā)

11、熱、貧血、妊娠、甲亢。特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級、局限。相對性：左室擴大引起相對關(guān)閉不全。高心病、冠心病、貧血性心臟病、擴心病。器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂。特點：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導(dǎo)。主動脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄。特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙，常有震顫、向頸部傳導(dǎo)。相對性：升主動脈擴張，如高血壓、動脈粥樣硬化。特點：A2增強、雜音柔和。肺動脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年。特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級以下相對性： 肺血增多或肺動脈高壓引起肺動脈擴張產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄。見于：ASD、二尖瓣狹窄。器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄。特點

12、:P2減弱、噴射性、響亮、粗糙、常有震顫。三尖瓣區(qū)相對性：右室擴大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全。柔和、吹風(fēng)樣、短促、3/6級以下，吸氣增強，右室擴大時雜音可移向心尖。器質(zhì)性：極少見?？砂橛蓄i靜脈及肝臟的收縮期博動胸骨左緣3、4肋間：室間隔缺損（VSD）、肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）。舒張期雜音的臨床意義：二尖瓣區(qū)器質(zhì)性：二尖瓣狹窄。S1亢進、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音、遞增型、震顫。相對性：重度主動脈瓣關(guān)閉不全（Austin Flint 雜音）。二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別器質(zhì)性相對性雜音特點粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫柔和，遞減型，為舒張早期雜音，無震顫拍擊性S1常有無開瓣音

13、可有無心房顫動常有無X線心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主動脈型，左室增大主動脈瓣區(qū)：各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性主動脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主動脈瓣脫垂、梅毒性升主動脈炎、Marfan 綜合征。坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區(qū)最清楚；舒張早期、遞減型、嘆氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)。肺動脈瓣區(qū)相對性：肺動脈擴張。P2亢進、遞減型、吹風(fēng)樣、柔和，稱Graham Steell 雜音，見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓。器質(zhì)性：極少三尖瓣區(qū)：胸骨左緣、肋間隆隆樣，三尖瓣狹窄。連續(xù)性雜音的臨床意義動脈導(dǎo)管未閉：胸骨左緣第肋間，機器樣伴震顫收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點鑒別點生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部