骨2：脊髓型頸椎病患者的個案護理查房--李永瑤

1、脊髓型頸椎病患者的個案護理查房目錄 一、疾病概述 1、定義 2、病因 3、分類與發(fā)病機制 4、臨床表現(xiàn)與輔助檢查 5、處理原則 二、個案護理查房 1、病史簡介 2、術(shù)前護理 3、術(shù)后護理 4、健康教育 一、疾病概述一、疾病概述定義 因頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，并引起相應(yīng)的癥狀和體征。 頸椎病為50歲以上人群的常見病，男性多見，好發(fā)部位為頸5-6，頸6-7。病因 1、頸椎間盤退行性變（最基本） 2、損傷 3、先天性頸椎管狹窄分類與發(fā)病機制 1、神經(jīng)根型頸椎病 2、脊髓型頸椎病 由后突的髓核、椎體后緣的骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶壓迫或刺激脊

2、髓所致。 3、椎動脈型頸椎病 4、交感神經(jīng)型頸椎病 5、混合型頸椎病臨床表現(xiàn) 1、癥狀 手部麻木，運動不靈活，尤其是精細活動失調(diào)，手握力減退；下肢無力，步態(tài)不穩(wěn)、有踩棉花樣感覺；后期出現(xiàn)大下便功能障礙，表現(xiàn)為尿頻或排尿、排便困難等 2、體征 肌力減退，四肢腱反射活躍或亢進，腹部反射、提睪反射和肛門反射減弱或消失。Hoffmann征、髕陣攣、Babinski征等陽性。輔助檢查 1.X線平片 2.MRI技術(shù) MRI圖像如一幅脊髓及其周圍組織的縱向剖面解剖圖，可使局部的病變一目了然，所以每個病例均應(yīng)爭取選用，這不僅對頸椎病的診斷，分型至關(guān)重要，且為手術(shù)的決定，手術(shù)部位的判定及術(shù)式的選擇等都具有重要意

3、義。 3.其他 包括CT檢查，脊髓造影等對本型的診斷均有作用，可酌情選擇。 臨床上應(yīng)結(jié)合主訴、癥狀、體征及頸椎X線片等進行分析，以作出早期診斷。處理原則 1、非手術(shù)治療（不推薦） 枕頜帶牽引、頸圍、推拿按摩、理療、藥物治療 2、手術(shù)治療（首選） 急性進行性頸脊髓受壓癥狀明顯，經(jīng)臨床檢查或其他特種檢查（MRICT檢查等）者；病程較長，癥狀持續(xù)加重而又診斷明確者；脊髓受壓癥狀雖為中度或輕度，但經(jīng)非手術(shù)療法治療12個療程以上無改善而又影響工作者都應(yīng)盡快手術(shù)。 二、個案護理查房二、個案護理查房病史簡介 患者，男，59歲，因“頭痛，頭暈，雙上肢麻木一年余，加重一周?！庇?014年6月23日入院 患者1年

4、前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢麻木，雙手持物無力，無疼痛，麻木，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行頸椎MR示：1、頸4-5、5-6、6-7椎間盤突出，診斷為“頸椎病”，在當?shù)蒯t(yī)院口服藥物治療（具體藥物不祥），后癥狀未見明顯緩解。在入院前一周癥狀明顯加重，出現(xiàn)頭痛，頭暈等癥狀，為求進一步診治，遂來我院。 入院檢查：T 36.7 P 86次/分 R 23次/分 BP 153/96mmHg。神清語利，?？撇轶w：頸椎曲度存在，活動度可，C5-6棘間及旁開壓痛明顯，雙手握力正常，活動欠靈活，雙上肢肌力4級，感覺減退，雙側(cè)橈動脈搏動正常。雙下肢肌力4級，感覺正常。雙側(cè)肱三頭肌肌腱反射，肱二頭肌肌腱反射正常，雙側(cè)臂叢牽拉試驗（陽性

5、），雙側(cè)Hoffmann征（陽性）。其余系統(tǒng)未見明顯異常。 輔助檢查：行頸椎MR示：頸4-5、5-6、6-7椎間盤突出.術(shù)前護理 護理評估 1、患者，男，59歲，因“頭痛，頭暈，雙上肢麻木一年余，加重一周。”于2014年6月23日入院 2、入院檢查：T 36.7 P 86次/分 R 23次/分 BP 153/96mmHg。?？撇轶w：頸椎曲度存在，活動度可，C5-6棘間及旁開壓痛明顯，雙手握力正常，活動欠靈活，雙上肢肌力4級，感覺減退，雙側(cè)橈動脈搏動正常。雙下肢肌力4級，感覺正常。雙側(cè)臂叢牽拉試驗（陽性），雙側(cè)Hoffmann征（陽性）。其余系統(tǒng)未見明顯異常。行頸椎MR示：頸4-5、5-6、6-

6、7椎間盤突出。 3、患者擬于2014年6月25日在全麻下行頸前路減壓內(nèi)固定術(shù)。 護理診斷 1、有受傷的危險 與疾病所致肌體無力有關(guān) 2、疼痛 與疾病所致頭痛有關(guān) 3、知識缺乏：缺乏疾病與手術(shù)的相關(guān)知識 4、焦慮 護理措施 1、用物準備 2、安全護理 護理評價 1、患者了解了疾病以及手術(shù)的相關(guān)知識，精神狀態(tài)良好，可以接受手術(shù)。 2、患者安全，無意外發(fā)生術(shù)后護理 護理評估 患者于2014年6月25日在全麻下行頸前路減壓內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血不多，置引流管、尿管。術(shù)后患者安返病房。術(shù)后第一天拔出尿管、引流管。生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)可。于2014年7月2日出院。 護理診斷 1、低效性呼吸型態(tài) 與

7、術(shù)后頸部水腫有關(guān) 2、潛在并發(fā)癥：呼吸困難、脊髓神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染、廢用性肌萎縮等 3、疼痛 與手術(shù)傷口有關(guān) 4、有受傷的危險 5、焦慮 6、軀體活動障礙 護理措施 1、體位：去枕平臥6小時，頸部制動，同一水平 2、病情觀察：生命體征（呼吸）、體液平衡與傷口滲血 3、飲食護理：術(shù)后禁食6小時 4、管道護理：引流管和留置尿管護理 5、氣道護理：由于全麻氣管插管及術(shù)中牽拉氣管，患者在術(shù)后可出現(xiàn)咽喉疼痛、吞咽困難或咳嗽多痰，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入每日兩次 6、預(yù)防壓瘡 7、功能鍛煉：術(shù)后第一日主被動功能鍛煉，術(shù)后第三日拔出引流管后遵醫(yī)囑可佩戴頸托下床活動。 8、心理護理 9、用藥護理 10、定期復(fù)查 護理評價 1、住院期間，患者呼吸正常、有效 2、住院期間，患者安全，無意外發(fā)生 3、住院期間，患者等并發(fā)癥等到有效預(yù)防 4、患者肢體感覺和活動能力逐漸恢復(fù)正常出院指導(dǎo) 1、術(shù)后10到14天內(nèi)遵醫(yī)囑拆線 2、出院后堅持戴頸圍，不可隨意去除，減少頸部活動，3個月內(nèi)頸部不受壓。術(shù)后3個月，經(jīng)拍片后遵醫(yī)囑去除頸圍，可進行頸部功能鍛煉，開始時做頸部屈伸、旋左、旋右活動，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動。功能鍛煉要循序漸進，若出現(xiàn)頸部不適時應(yīng)暫時停止 3、若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感等不適，應(yīng)即時回院復(fù)查 4、飲食要高營