第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(8.重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進)(9款)

1、4.8.1.1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求?！綜】 1.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。 2.檢驗、影像等醫(yī)技科室可及時提供相關(guān)檢查結(jié)果?！綛】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。 2.有專人負責設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。 3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！続】符合“B”，并 重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符

2、合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.8.1.2 重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求?！綜】 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%。 2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.81，護士人數(shù)與患者之比達到2.531，床位使用率達到75%。 3.醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。 4.醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。 5.熟練掌握心肺復(fù)

3、蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性?！綛】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。 2.科主任具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 3.護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！続】符合“B”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達到大于5%。 2.科主任具有主任醫(yī)師資格。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)

4、科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）【C】 1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。 3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴重程度評估。 4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 5.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓(xùn)。 6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并 1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征80%。 2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。【A】符合“B”，并 1.重癥監(jiān)護

5、患者入住、出科符合指征90%。 2.符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.8.3.1 醫(yī)護人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理?！綜】 1.有醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。 2.對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。 3.護理員、保潔員經(jīng)

6、過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗?！綛】符合“C”，并 對高風險技術(shù)操作實行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理。【A】符合“B”，并 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.8.3.2. 實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負責?！綜】 1.有落實實施重癥患者分級查房與

7、多科聯(lián)合查房制度的措施。 2.患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負責?！綛】符合“C”，并 1.有多學(xué)科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。 2.職能部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并 有符合轉(zhuǎn)出標準患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1

8、.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.8.3.3. 設(shè)備、藥品配置達到重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備的要求，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能?！綜】 1.設(shè)備、藥品配置達到重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備的要求，處于完好備用狀態(tài)。 2.醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備?！綛】符合“C”，并 熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能?！続】符合“B”，并 定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.

9、 內(nèi)部審核人： 日期：4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（）【C】 1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。 2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。 3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。 4.有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。 5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并 科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施?！続】符合“B”，并 1.有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析

10、、評價、反饋及整改措施。 2.通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.8.5.1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綜】 1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作

11、計劃和工作記錄。 3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范?！綛】符合“C”，并 1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。【A】符合“B”，并 科室能運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日

12、期：4.8.5.2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施?！綜】1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2.落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。3.有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標、非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等?！綛】符合“C”，并 1.有落實相關(guān)指標的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標的分析改進質(zhì)量與安全管理。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定