9.常見精神病理綜合征的識別與診斷(高北陵)

1、器質(zhì)性精神病理綜合征的器質(zhì)性精神病理綜合征的診斷與鑒別診斷與鑒別高北陵深 圳 市 精 神 衛(wèi) 生 中 心法醫(yī)精神病司法鑒定所Page 2內(nèi)容提要內(nèi)容提要器質(zhì)性精神病理綜合征的診斷注意事項器質(zhì)性精神病理綜合征的診斷注意事項1三器質(zhì)性精神損傷與傷殘的預(yù)后因素器質(zhì)性精神損傷與傷殘的預(yù)后因素二器質(zhì)性精神病理綜合征的常見類型器質(zhì)性精神病理綜合征的常見類型一一、器質(zhì)性精神病理綜合征的常見類型確定精神障礙的性質(zhì)與類型確定精神障礙的性質(zhì)與類型 排除偽裝之后，澄清精神障礙的性質(zhì)與類型澄清精神障礙的性質(zhì)與類型，是精神精神損傷與傷殘鑒定的第二大任務(wù)損傷與傷殘鑒定的第二大任務(wù)。 熟悉ICDICD及及CCMDCCMD常

2、見器質(zhì)性精神病理綜合征常見器質(zhì)性精神病理綜合征的臨床特點及診斷要點 掌握器質(zhì)性與功能性精神病理綜合征的鑒別掌握器質(zhì)性與功能性精神病理綜合征的鑒別 v02.41腦震蕩所致腦震蕩所致后遺綜合癥后遺綜合癥CCMD-3CCMD-3對顱腦損傷大體分類對顱腦損傷大體分類v02.42腦挫傷所致腦挫傷所致后遺綜合癥后遺綜合癥(一)八大器質(zhì)性精神病理綜合征（CCMD-3） v 1.器質(zhì)性智能損害（癡呆）v2.器質(zhì)性遺忘（記憶損害）v3.器質(zhì)性人格改變（習(xí)慣與沖動控制障礙）v4.器質(zhì)性意識障礙（譫妄）v5.器質(zhì)性精神病性癥狀（幻覺、妄想、緊張癥）v6.器質(zhì)性情感障礙（躁狂綜合征、抑郁綜合征）v7.器質(zhì)性癔癥樣綜合

3、征（分離或轉(zhuǎn)換障礙）v8.器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征（神衰、焦慮、情緒不穩(wěn)）（二）腦損害所致器質(zhì)性精神病理綜合征CCMD-3與ICD-10對照 CCMD-3 診斷名稱診斷名稱 ICD-10 診斷診斷名稱名稱 1. 腦外傷腦外傷所致所致器質(zhì)性智能損害器質(zhì)性智能損害 F02 見于在它處歸類的其它疾病的癡呆見于在它處歸類的其它疾病的癡呆（腦損害所致）（腦損害所致） 2. 腦外傷腦外傷所所致致器質(zhì)性遺忘器質(zhì)性遺忘 F04 器質(zhì)性遺忘綜合征器質(zhì)性遺忘綜合征（非酒和其它精神活性物質(zhì)所致非酒和其它精神活性物質(zhì)所致） 3. 腦外傷腦外傷所所致致器質(zhì)性人格改變器質(zhì)性人格改變 F07.0 器質(zhì)性人格障礙器質(zhì)性人格障礙（

4、腦損害所致）（腦損害所致） 4. 腦外傷腦外傷所所致致器質(zhì)性意識障礙（譫妄）器質(zhì)性意識障礙（譫妄） F05 譫妄，非酒和其它精神活性物質(zhì)所致譫妄，非酒和其它精神活性物質(zhì)所致（腦損害所致）（腦損害所致） 5. 腦外傷腦外傷所所致致器質(zhì)性精神病性癥狀器質(zhì)性精神病性癥狀 F06 腦損害腦損害所致的其它精神障礙所致的其它精神障礙（腦損害所致）（腦損害所致） 6. 腦外傷腦外傷所所致致器質(zhì)性情感障礙器質(zhì)性情感障礙 F06.3 器質(zhì)性心境器質(zhì)性心境障礙障礙（腦損害腦損害所所致致） 7. 腦外傷腦外傷所所致致器質(zhì)性癔癥樣綜合征器質(zhì)性癔癥樣綜合征 F06.5 器質(zhì)性分離性障礙器質(zhì)性分離性障礙（腦損害腦損害所所

5、致致） 8. 腦外傷腦外傷所所致致器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征 F06.6 器質(zhì)性情緒不穩(wěn)定衰弱障礙器質(zhì)性情緒不穩(wěn)定衰弱障礙（腦損害腦損害所所致致） 腦損害所致器質(zhì)性精神病理綜合征 CCMD-3與ICD-10對照 CCMD-3 診斷名稱診斷名稱 ICD-10 診斷名稱診斷名稱 1. 腦外傷所致腦外傷所致器質(zhì)性智能損害器質(zhì)性智能損害 F02 見于在它處歸類的其它疾病的癡呆見于在它處歸類的其它疾病的癡呆（腦損害所致）（腦損害所致） 2. 腦外傷所致腦外傷所致器質(zhì)性遺忘器質(zhì)性遺忘 F04 器質(zhì)性遺忘綜合征器質(zhì)性遺忘綜合征（腦損害所致）（腦損害所致） 3. 腦外傷所致腦外傷所致器質(zhì)性人格改

6、變器質(zhì)性人格改變 F07.0 器質(zhì)性人格障礙器質(zhì)性人格障礙（腦損害所致）（腦損害所致） 4. 腦外傷所致腦外傷所致器質(zhì)性意識障礙（譫妄）器質(zhì)性意識障礙（譫妄） F05 譫妄，非酒和其它精神活性物質(zhì)所致譫妄，非酒和其它精神活性物質(zhì)所致（腦損害所致）（腦損害所致） 5. 腦外傷所致腦外傷所致器質(zhì)性精神病性癥狀器質(zhì)性精神病性癥狀 腦外傷所致器質(zhì)性幻覺癥腦外傷所致器質(zhì)性幻覺癥 腦外傷所致器質(zhì)性妄想癥腦外傷所致器質(zhì)性妄想癥 腦外傷所致器質(zhì)性緊張綜合征腦外傷所致器質(zhì)性緊張綜合征 F06 腦損害所致的其它精神障礙腦損害所致的其它精神障礙 F06.0 器質(zhì)性幻覺癥器質(zhì)性幻覺癥（腦損害所致腦損害所致） F06.

7、1 器質(zhì)性緊張性障礙器質(zhì)性緊張性障礙（腦損害所致腦損害所致） F06.2 器質(zhì)性妄想性障礙器質(zhì)性妄想性障礙（腦損害所致腦損害所致） 6. 腦外傷所致腦外傷所致器質(zhì)性情感障礙器質(zhì)性情感障礙 腦外傷所致腦外傷所致器質(zhì)性器質(zhì)性躁狂綜合征躁狂綜合征 腦外傷所致腦外傷所致器質(zhì)性器質(zhì)性抑郁綜合征抑郁綜合征 F06.3 器質(zhì)性心境障礙器質(zhì)性心境障礙（腦損害所致腦損害所致） F06.30 器質(zhì)性躁狂障礙器質(zhì)性躁狂障礙（腦損害所致腦損害所致） F06.32 器質(zhì)性抑郁障礙器質(zhì)性抑郁障礙（腦損害所致腦損害所致） F06.31 器質(zhì)性雙相障礙器質(zhì)性雙相障礙（腦損害所致腦損害所致） F06.33 器質(zhì)性混合型情感障礙

8、器質(zhì)性混合型情感障礙（腦損害所致腦損害所致） 7. 腦外傷所致腦外傷所致器質(zhì)性癔癥樣綜合征器質(zhì)性癔癥樣綜合征 F06.5 器質(zhì)性分離性障礙器質(zhì)性分離性障礙（腦損害所致腦損害所致） 8. 腦外傷所致腦外傷所致器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征 腦震蕩后綜合征腦震蕩后綜合征 腦腦挫裂傷挫裂傷后綜合征后綜合征 F06.6 器質(zhì)性情緒不穩(wěn)定衰弱障礙器質(zhì)性情緒不穩(wěn)定衰弱障礙（腦損害所致腦損害所致） F07.2 腦震蕩后綜合征腦震蕩后綜合征 9. F06.7 輕度認知障礙輕度認知障礙 二、器質(zhì)性精神病理綜合征的診斷注意事項（一）腦損害所致器質(zhì)性精神障礙的診斷要領(lǐng) 1.有腦器質(zhì)性損害的證據(jù)或神經(jīng)系統(tǒng)體

9、征 影像學(xué)證據(jù)；語言、運動等神經(jīng)功能障礙 2.有認知功能缺損的表現(xiàn) 智力、記憶缺損的表現(xiàn)（臨床檢查或客觀檢測結(jié)果） 3.符合某種精神病理綜合征的臨床特點 符合某種精神病理綜合征的診斷標(biāo)準 4.排除偽裝和夸大精神癥狀的情況 臨床檢查、心理測驗（二）各類器質(zhì)性病理綜合征的診斷要點及注意事項.器質(zhì)性智能損害的診斷注意事項器質(zhì)性智能損害的診斷注意事項 1.智力是多種精神功能的完整形式智力是多種精神功能的完整形式： 由多種能力形成，包括：記憶、理解、思維、計算、判斷等智力因素 智力損害：2種及2種以上智力因素損害。 2.2.智力缺損由二個要素組成智力缺損由二個要素組成： 智力=智商+社會功能（能力）；不

10、能僅用智商來反映個體的智力水平 3.檢查方法檢查方法： （1）臨床檢查臨床檢查：“簡易智能狀態(tài)檢查表（MMSE）”，可大致反映個體的一般常識、語言功能、理解、計算、判斷、短時記憶、長時記憶等能力。 （2）心理測驗： 智商測定智商測定：成套的“智力量表” ，如：韋氏智力量表、中國智力量表 社會功能評定社會功能評定： 成年前：兒童適應(yīng)行為評定量表 成年后：成人智殘評定量表.器質(zhì)性遺忘（記憶損害）的診斷注意事項 1. 單純記憶損害不多見單純記憶損害不多見：但精神傷殘鑒定診斷頻率不低 通常是智力損害的主要表現(xiàn)；當(dāng)有其他智力因素損害時，不能診斷器質(zhì)性遺忘 單純記憶損害對社會功能影響較同等智力損害要輕（借

11、助于其他智力因素補償） 合并其他智力因素受損時，不能診斷器質(zhì)性遺忘，且程度判斷以“就高原則” 2.近記憶損害的含義近記憶損害的含義：對新近發(fā)生的事物難以回憶 CCMD-3將近記憶表達為“順行性和逆行性遺忘”，這一提法不正確； “順行性和逆行性遺忘”通常描述對某一事件前后所發(fā)生事物的不能回憶 近記憶損害則指對新近事物的記憶障礙3.臨床特點與慢性器質(zhì)性遺忘雷同臨床特點與慢性器質(zhì)性遺忘雷同： 器質(zhì)性遺忘的記憶障礙規(guī)律： 近記憶損害 遠記憶損害 記憶錯誤（錯構(gòu)、虛構(gòu)） 即刻記憶：主要反映注意力和意識狀況，不能作為診斷記憶障礙的依據(jù).器質(zhì)性人格改變的診斷注意事項 1.診斷標(biāo)準太寬泛診斷標(biāo)準太寬泛，只要符

12、合下列1項即可診斷，工傷工傷標(biāo)標(biāo)準標(biāo)標(biāo)準（20142014年版）指出需要滿足二項年版）指出需要滿足二項： 語速和語流明顯改變，如以贅述或粘滯為特征； 目的性活動能力降低，尤以耗時較久才能得到滿足的活動更明顯； 認知障礙，如偏執(zhí)觀念、過分沉緬于某一主題（如宗教），或單純以對或錯來對他人進行僵化的分類； 情感障礙，如情緒不穩(wěn)、欣快、膚淺、情感流露不協(xié)調(diào)、易激惹，或淡漠； 不可抑制的需要和沖動，不顧后果和社會規(guī)范； 性行為改變；.器質(zhì)性人格改變的診斷注意事項（續(xù)） 2.容易與腦外傷后綜合征混淆，鑒別要點：容易與腦外傷后綜合征混淆，鑒別要點： 3.人格改變的非器質(zhì)性影響因素較多人格改變的非器質(zhì)性影響因

13、素較多 傷前人格特征 傷后社會心理因素（包括糾紛事件處理不當(dāng)?shù)龋╄b別點腦外傷所致人格改變腦外傷后綜合征臨床表現(xiàn)以態(tài)度和行為改變突出神經(jīng)衰弱癥狀多見癥狀特點呈持續(xù)性態(tài)度行為變化呈間斷性對象選擇態(tài)度行為無選擇性態(tài)度行為有選擇性.器質(zhì)性意識障礙的診斷注意事項 1.1.主要特點主要特點：(1)(1)注意及即刻記憶受損明顯；(2)(2)時間定向障礙突出，嚴重時也有人物和地點定向障礙；(3)(3)錯覺或幻視多見；(4)(4)睡眠- -覺醒周期紊亂：晝輕夜重 2.2.腦外傷所致譫妄持續(xù)時間：腦外傷所致譫妄持續(xù)時間：比普通疾病的譫妄時間長可長達2-32-3個月（直至腦水腫消除為止）病情每日波動大 3.3.此狀

14、態(tài)屬于醫(yī)療未終結(jié)此狀態(tài)屬于醫(yī)療未終結(jié)，不應(yīng)評定精神傷殘等級。.器質(zhì)性精神病性癥狀的診斷注意事項1.器質(zhì)性精神病性癥狀的界定器質(zhì)性精神病性癥狀的界定 幻覺、妄想、緊張綜合征 不多見，約5%2.器質(zhì)性精神病性癥狀嚴重程度差異較大器質(zhì)性精神病性癥狀嚴重程度差異較大 一部分“器質(zhì)性精神病性癥狀”比“器質(zhì)性人格改變”輕3.器質(zhì)性精神病性癥狀的臨床特點器質(zhì)性精神病性癥狀的臨床特點 多數(shù)在行為紊亂的過程中隱約可見片斷、凌亂的幻覺和妄想觀念。 與患者認知功能損傷程度有關(guān)，認知功能損傷越嚴重者，幻覺妄想的內(nèi)容越模糊、不明確 由于智力損傷，抽象思維及分析概括能力差，難以形成固定、成形的思維結(jié)構(gòu)。 “固定”，指不因

15、時間、對象、地點的改變或消失，不是指妄想對象固定 “成形”，指妄想從起因到體驗、最后做出行為反應(yīng)能看出這一過程.器質(zhì)性情感障礙的診斷注意事項 1.臨床類型（臨床類型（ICD-10）： （1）器質(zhì)性躁狂 （2）器質(zhì)性抑郁 （3）器質(zhì)性雙相障礙 2.鑒別要點鑒別要點：鑒別點器質(zhì)性情感障礙功能性情感障礙影像改變影像改變有腦器質(zhì)性損傷的影像學(xué)證據(jù)無腦器質(zhì)性損傷證據(jù)認知功能認知功能有認知功能損害表現(xiàn)，即使沒有智力或記憶測驗分值上的異常，也可見幼稚或欣快情緒和行為表現(xiàn)無認知功能損害表現(xiàn)癥狀特點癥狀特點內(nèi)容單調(diào)，自得其樂，知情意協(xié)調(diào)性不足，感染力較差內(nèi)容豐富、知情意協(xié)調(diào)一致，有感染力.器質(zhì)性分離性障礙的診斷

16、注意事項 1.發(fā)病機制發(fā)病機制： 不甚清楚，一般認為功能性癔癥是大腦皮層的功能削弱、或大腦皮層與皮層下之間的功能分離或不協(xié)調(diào)所致。 腦外傷導(dǎo)致大腦皮層損傷多件，皮層功能常被削弱，更容易引起分離性障礙。 2.鑒別要點鑒別要點：鑒別點器質(zhì)性分離性障礙功能性分離性障礙顱腦損傷常有顱腦器質(zhì)性損傷，但也不重?zé)o顱腦器質(zhì)性損傷既往病史無分離性障礙病史常有分離性障礙病史起病時間緊接顱腦外傷后發(fā)病在顱腦外傷急性期恢復(fù)后誘發(fā)因素勞累、或疲勞誘發(fā)心理因素誘發(fā)消除因素隨顱腦外傷恢復(fù)而好轉(zhuǎn)或終止隨顱腦外傷恢復(fù)而加重.器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征的診斷注意事項 1.臨床類型臨床類型： 器質(zhì)性情緒不穩(wěn)定障礙：明顯和持續(xù)的情緒失禁或

17、不穩(wěn)定，易疲乏，或有不愉快的軀體不適（頭暈和疼痛），容易診斷為器質(zhì)性人格改變 器質(zhì)性焦慮障礙：多表現(xiàn)為廣泛性焦慮，有認知損害基礎(chǔ) 腦震蕩后綜合征、腦挫裂傷后綜合征：表現(xiàn)為“神衰綜合征” 2.癥狀特點癥狀特點（器質(zhì)性與功能性鑒別要點）： 癥狀受天氣變化、勞累等生物因素影響（變天、勞累癥狀較重） 對聲光敏感（噪音、吵鬧聲；陽光、燈光） 對酒精、煙草的耐受性降低附加：輕度認知障礙 1.診斷要點：診斷要點： 認知功能下降：包括記憶損害，學(xué)習(xí)或集中注意力困難 客觀測驗可發(fā)現(xiàn)異常：邊緣智商，或邊緣記憶商 癥狀不足以診斷輕度器質(zhì)性癡呆、或輕度器質(zhì)性遺忘 2.鑒定意義：鑒定意義：道路交通事故受傷人員傷殘鑒定道

18、路交通事故受傷人員傷殘鑒定標(biāo)準（標(biāo)準（GB/T18667-GB/T18667-20022002）通常可）通?？伞敖ㄗh建議”評定為評定為“十級傷殘十級傷殘”職工工傷與職業(yè)病致殘等級職工工傷與職業(yè)病致殘等級標(biāo)準（標(biāo)準（GB/T16180-2014GB/T16180-2014）評定為評定為“七級傷殘七級傷殘”（邊緣智能損害或邊緣記憶損害）（邊緣智能損害或邊緣記憶損害）三、器質(zhì)性精神損傷與傷殘的預(yù)后因素（一） 腦損害所致器質(zhì)性精神病理綜合征的復(fù)雜現(xiàn)象 1.通常幾種情形同時存在：通常幾種情形同時存在： 偽裝與真性精神病理綜合征并存（非常普遍） 器質(zhì)性與功能性綜合征并存 幾種器質(zhì)性綜合征合并存（很常見）

19、同一腦損傷部位導(dǎo)致不同的器質(zhì)性綜合征 不同腦損傷部位導(dǎo)致相同的器質(zhì)性綜合征 頭顱損傷輕者癥狀相對重，損傷重者癥狀相對輕 2.僅僅少數(shù)顱腦損傷后的精神傷殘有一定規(guī)律：少數(shù)顱腦損傷后的精神傷殘有一定規(guī)律： 額葉損傷（尤其雙額損傷）：容易表現(xiàn)為人格改變 顳葉損傷：容易出現(xiàn)精神癥狀、癲癇性精神障礙 頂葉損傷（尤其伴凹陷性骨折）：容易導(dǎo)致癲癇大發(fā)作（二）預(yù)后因素的作用 為什么要強調(diào)預(yù)后因素為什么要強調(diào)預(yù)后因素： 1.幫助判斷傷者目前精神障礙對今后社會功能的影響。 2.由于精神傷殘的情形復(fù)雜（常有主觀因素的影響和干擾），通常難以準確評估殘情，需要借助于預(yù)后因素考慮傷殘程度。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有預(yù)后不良因素時，在不違反原則的情況下對可松可緊的傷殘等級評定盡可能放松，即“就高原則” 對預(yù)后較好的傷者，在不違反原則的情況下可適當(dāng)摳緊評定傷殘等級。 3.充分體現(xiàn)司法精神鑒定“公平”的倫理學(xué)原則。 4.盡可能避免或減少因為鑒定給預(yù)后不良的