bnc腦血管病臨床指南 腦梗塞

1、腦梗塞腦梗塞血流減少血流減少80%會發(fā)生腦缺會發(fā)生腦缺血。其中心源性梗死占血。其中心源性梗死占2030%，動脈硬化性梗，動脈硬化性梗死占死占1440%，腔隙性腦，腔隙性腦梗死占梗死占1530%，其他為，其他為血液動力學（分水嶺）梗血液動力學（分水嶺）梗死及其他原因等。死及其他原因等。腦梗塞診斷腦梗塞診斷明確是否腦梗死明確是否腦梗死 臨床上突然出臨床上突然出現(xiàn)的腦局灶性癥狀和體征都要懷現(xiàn)的腦局灶性癥狀和體征都要懷疑腦梗死的可能，容易之相混淆疑腦梗死的可能，容易之相混淆的是腦出血，區(qū)別腦梗死與腦出的是腦出血，區(qū)別腦梗死與腦出血的最可靠方法是頭血的最可靠方法是頭ct和或和或mri，其他臨床方法均不能

2、作為，其他臨床方法均不能作為確診方法。確診方法。 腦梗塞診斷腦梗塞診斷鑒別診斷鑒別診斷 診斷腦梗死時同時要區(qū)診斷腦梗死時同時要區(qū)別于腦腫瘤、暈厥、癲別于腦腫瘤、暈厥、癲癇、慢性硬膜下血腫等。癇、慢性硬膜下血腫等。腦梗塞診斷腦梗塞診斷尋找腦梗死的危險因素尋找腦梗死的危險因素 通過生化檢查、心電圖、通過生化檢查、心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲超聲心動圖、頸動脈超聲等檢查尋找腦梗死的危險等檢查尋找腦梗死的危險因素，主要包括高血壓、因素，主要包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、心臟病、糖尿病、吸煙、頸動脈狹窄、高脂血癥等。頸動脈狹窄、高脂血癥等。腦梗塞診斷腦梗塞診斷（1）栓塞性梗死）栓塞性梗死 （2）血

3、栓形成性梗死）血栓形成性梗死 （3）腔隙性梗死）腔隙性梗死 （4）分水嶺梗死）分水嶺梗死 （5）其他病因）其他病因 （6）原因不明）原因不明 腦梗塞病因診斷腦梗塞病因診斷栓塞性梗死栓塞性梗死 心源性包括房顫、近期心肌梗死（占急性心肌梗死心源性包括房顫、近期心肌梗死（占急性心肌梗死ami的的13%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心內(nèi)膜炎、附壁血栓、擴張性心肌炎。動脈源性是指內(nèi)膜炎、附壁血栓、擴張性心肌炎。動脈源性是指血栓性、膽固醇性栓子，發(fā)展自動脈弓和顱外動脈血栓性、膽固醇性栓子，發(fā)展自動脈弓和顱外動脈（如頸內(nèi)動脈和椎動脈）。栓塞性梗死具有突發(fā)性，（如頸內(nèi)動脈和椎動脈）

4、。栓塞性梗死具有突發(fā)性，神經(jīng)影象顯示有數(shù)個血管區(qū)的既往梗死。神經(jīng)影象顯示有數(shù)個血管區(qū)的既往梗死。栓子主要來源于心臟附壁血栓、頸動脈及主動脈不栓子主要來源于心臟附壁血栓、頸動脈及主動脈不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊。穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊。診斷線索包括：診斷線索包括： 突然起病，癥狀迅速達到高峰；突然起病，癥狀迅速達到高峰； 病史上有風濕性心臟病或急性心肌梗死病史上有風濕性心臟病或急性心肌梗死的歷史；的歷史； 心電圖表明有心房纖顫；心電圖表明有心房纖顫； 頸動脈和主動脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊；頸動脈和主動脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊； tcd栓子檢測發(fā)現(xiàn)腦血流中有過量的栓栓子檢測發(fā)現(xiàn)腦血流中有過量的栓子存在。

5、子存在。腦梗塞病因診斷腦梗塞病因診斷血栓形成性梗死血栓形成性梗死 血栓性病因包括內(nèi)皮細胞損傷或缺失、顯露內(nèi)皮下血栓性病因包括內(nèi)皮細胞損傷或缺失、顯露內(nèi)皮下結構激活血小板、促發(fā)血栓生成、抑制纖溶系統(tǒng)、結構激活血小板、促發(fā)血栓生成、抑制纖溶系統(tǒng)、血液凝滯?；颊呷硇詣用}粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)的血液凝滯?；颊呷硇詣用}粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)的動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化。診斷線索為：診斷線索為：發(fā)病年齡多較高；發(fā)病年齡多較高；多有動脈硬化及高血壓；多有動脈硬化及高血壓；發(fā)病前可有發(fā)病前可有tia；安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；狀；癥狀多在幾小時或更長時間內(nèi)逐漸加重

6、；癥狀多在幾小時或更長時間內(nèi)逐漸加重；多數(shù)病人意識清楚，偏癱、失語等神經(jīng)系多數(shù)病人意識清楚，偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；統(tǒng)局灶體征明顯；腦脊液多正常。腦脊液多正常。ct檢查早期多正常，檢查早期多正常，2448小時后出現(xiàn)低密度灶。小時后出現(xiàn)低密度灶。腦梗塞病因診斷腦梗塞病因診斷腔隙性梗死腔隙性梗死 微動脈粥樣硬化、脂質透明變性、纖維素樣壞死；微動脈粥樣硬化、脂質透明變性、纖維素樣壞死；但大多數(shù)與高血壓有關。在所有的梗死類型中，腔但大多數(shù)與高血壓有關。在所有的梗死類型中，腔隙性梗死預后最好。隙性梗死預后最好。ct顯示出低密度軟化灶可以證實臨床診斷，顯示出低密度軟化灶可以證實臨床診斷，ct未未

7、顯示出來也不能排除腔隙性梗死的存在。顯示出來也不能排除腔隙性梗死的存在。腔隙性梗死腔隙性梗死 ct的陽性檢出率平均為的陽性檢出率平均為50%左右，它主要取決于左右，它主要取決于3個因素：個因素：1、腔隙灶的部位，凡內(nèi)囊、丘腦區(qū)者易于顯示，而、腔隙灶的部位，凡內(nèi)囊、丘腦區(qū)者易于顯示，而橋腦區(qū)不易顯示。橋腦區(qū)不易顯示。2、腔隙灶的大小，有癥狀者腔隙灶直徑一般都大于、腔隙灶的大小，有癥狀者腔隙灶直徑一般都大于0.71cm，而無癥狀者一般都小于，而無癥狀者一般都小于0.63cm。3、掃描時間，最早期軟化的腦組織對、掃描時間，最早期軟化的腦組織對x線的吸收率與線的吸收率與正常腦組織差別不大，正常腦組織差

8、別不大，ct難以分辨。過晚又容易與難以分辨。過晚又容易與出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右進行出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右進行ct掃描其掃描其檢出的陽性率與準確率最高（超過檢出的陽性率與準確率最高（超過58%）。）。腦梗塞病因診斷腦梗塞病因診斷分水嶺梗死分水嶺梗死 分水嶺梗死占缺血性腦血管病的分水嶺梗死占缺血性腦血管病的10%，若有，若有頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞，可占頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞，可占40%。臨床診斷。臨床診斷線索包括：線索包括： 病史中有全身血壓下降的佐證；病史中有全身血壓下降的佐證； 由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽皇蛊鸩?；由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽皇蛊鸩。?病史中反復一過性黑朦；病史中反復一過性黑朦

9、； 頸動脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄；頸動脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄； 影象學上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗死的表現(xiàn)。影象學上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗死的表現(xiàn)。 腦梗塞病因診斷腦梗塞病因診斷其他病因其他病因 動脈壁的炎癥，如結核性、梅毒性、動脈壁的炎癥，如結核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結締組化膿性、鉤端螺旋體感染、結締組織病、變態(tài)反應性動脈炎等，還可織病、變態(tài)反應性動脈炎等，還可見于先天性血管畸形、真性紅細胞見于先天性血管畸形、真性紅細胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。增多癥、血高凝狀態(tài)等。腦梗塞病因診斷腦梗塞病因診斷原因不明原因不明 有些腦血管病原因不明。有些腦血管病原因不明。 病房輔助檢查病房輔助檢查1、尋找頸動脈狹窄的證

10、據(jù)，須進行的檢查、尋找頸動脈狹窄的證據(jù)，須進行的檢查包括頸部包括頸部b超、超、mra或或dsa及及tcd。2、ct顯示不清的病灶必須行頭部顯示不清的病灶必須行頭部mri檢查。檢查。3、必須行危險因素檢查，如血糖、血脂、必須行危險因素檢查，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸檢查。血液同型半胱氨酸檢查。4、懷疑腦栓塞病人需行超聲心動圖及心電、懷疑腦栓塞病人需行超聲心動圖及心電圖檢查以明確栓子來源。圖檢查以明確栓子來源。5、入院時測一次雙上肢血壓。、入院時測一次雙上肢血壓。6、梗死面積可用、梗死面積可用ct的的aspect評分評分7、分水嶺梗死可用相應的、分水嶺梗死可用相應的ct和和mri模板模板 腦梗

11、塞腦梗塞一般治療一般治療保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 通過血氧飽和度和氧分壓測定通過血氧飽和度和氧分壓測定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，要給與發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機械通氣。輔以機械通氣。腦梗塞腦梗塞一般治療一般治療合理使用降壓藥合理使用降壓藥 在發(fā)病在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)下列，除非出現(xiàn)下列七種情況：七種情況：（1）平均動脈壓大于）平均動脈壓大于130mmhg；（2）出現(xiàn)梗死后出血；）出現(xiàn)梗死后出血；（3）合并高血壓腦??；）合并高血壓腦??；（4）合并夾層動脈瘤；）合并夾層動脈瘤；（5）合并腎功能衰竭；

12、）合并腎功能衰竭；（6）合并心臟衰竭；）合并心臟衰竭；（7）需要溶栓治療。）需要溶栓治療。若收縮壓高于若收縮壓高于220mmhg，舒張壓高于，舒張壓高于120mmhg，緩慢降壓緩慢降壓。選擇藥物見急診部分。選擇藥物見急診部分。腦梗塞腦梗塞一般治療一般治療抗感染抗感染 出現(xiàn)下列兩種要使用抗生素：出現(xiàn)下列兩種要使用抗生素：（1）出現(xiàn)感染的證據(jù)，如肺）出現(xiàn)感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染部和泌尿系感染（2）明顯的意識障礙。）明顯的意識障礙。腦梗塞腦梗塞一般治療一般治療糾正血糖糾正血糖 見急診控制血糖部分。見急診控制血糖部分。 腦梗死特殊治療方法腦梗死特殊治療方法各類型各類型1、腔隙性梗死治療首選改善紅

13、細胞、腔隙性梗死治療首選改善紅細胞變形能力的藥物，如己酮可可堿。變形能力的藥物，如己酮可可堿。2、血栓形成性梗死治療首選溶栓治、血栓形成性梗死治療首選溶栓治療（發(fā)病療（發(fā)病36小時內(nèi)）。小時內(nèi)）。腦梗死特殊治療方法腦梗死特殊治療方法各類型各類型3、分水嶺梗死治療禁用降壓藥，慎、分水嶺梗死治療禁用降壓藥，慎用鈣拮抗劑。首選提高灌注壓藥物，用鈣拮抗劑。首選提高灌注壓藥物，如擴容藥物和中藥。如擴容藥物和中藥。4、栓塞性梗死首選抗凝治療。、栓塞性梗死首選抗凝治療。 5、其他病因：治療首選針對病因。、其他病因：治療首選針對病因。腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓靜脈溶栓（梗死發(fā)作（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）小

14、時內(nèi)） 建議建議 對于急性缺血性梗死發(fā)病對于急性缺血性梗死發(fā)病3小時內(nèi)小時內(nèi)， 無溶無溶栓禁忌癥者，栓禁忌癥者， 推薦靜脈內(nèi)使用推薦靜脈內(nèi)使用rt-pa（a級推級推薦）或薦）或uk。rt-pa 0.9mg/kg（最大用量（最大用量90 mg），），uk100-150萬萬iu。10%靜脈推靜脈推注注1分鐘，其余靜脈點滴分鐘，其余靜脈點滴=1小時。小時。治療后，治療后，前前24小時內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。小時內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時后小時后ct顯示無出血，可行抗血小板和顯示無出血，可行抗血小板和/或或抗凝治療。抗凝治療。建議建議 梗死發(fā)作后梗死發(fā)作后3-6小時小時，不推薦常不推薦常

15、規(guī)規(guī)rt-pa、uk靜脈給藥，靜脈給藥，若應用可若應用可在特殊影象（在特殊影象（pwi、dwi）指導下）指導下應用。不推薦使用鏈激酶進行靜脈應用。不推薦使用鏈激酶進行靜脈溶栓治療溶栓治療 腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓靜脈溶栓（梗死發(fā)作（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）小時內(nèi)）研究背景研究背景 美國國立神經(jīng)病與卒中研究院（美國國立神經(jīng)病與卒中研究院（the national institute neurological disorders and stroke rt-pa stroke study group，ninds）第一及第二部分研究，采用前瞻）第一及第二部分研究，采用前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑

16、對照方案。性、隨機、雙盲、安慰劑對照方案。624急性缺血性卒中病急性缺血性卒中病人，發(fā)病在人，發(fā)病在3小時內(nèi)（其中小時內(nèi)（其中48%1小時。結果：與對照組比較，小時。結果：與對照組比較，3個月無殘疾或僅有輕微殘個月無殘疾或僅有輕微殘疾率至少疾率至少30%；36小時癥狀性腦出血率，治療組小時癥狀性腦出血率，治療組6.4%，對照組對照組0.6%；3個月死亡率，治療組個月死亡率，治療組17%，對照組，對照組21%，（p=0.03）?；谏鲜鲅芯?，美國）?；谏鲜鲅芯?，美國fda于于1996年年6月推薦月推薦靜脈內(nèi)使用靜脈內(nèi)使用rt-pa 0.9mg/kg，缺血性卒中發(fā)病，缺血性卒中發(fā)病3小時內(nèi)，小時

17、內(nèi)，無禁忌癥者溶栓治療方案（無禁忌癥者溶栓治療方案（i 級證據(jù)，級證據(jù)，a級推薦）。級推薦）。腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓靜脈溶栓（梗死發(fā)作（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）小時內(nèi)）在在3小時時間窗內(nèi)治療，靜脈點滴小時時間窗內(nèi)治療，靜脈點滴rt-pa溶栓溶栓治療對于以下常見的缺血性卒中有良好的療治療對于以下常見的缺血性卒中有良好的療效：動脈血栓性效：動脈血栓性/動脈栓塞性卒中、心源性梗動脈栓塞性卒中、心源性梗死、小血管閉塞性（腔隙性）梗死。無論患死、小血管閉塞性（腔隙性）梗死。無論患者的年齡、性別、種族，治療對于神經(jīng)系統(tǒng)者的年齡、性別、種族，治療對于神經(jīng)系統(tǒng)輕度、中度、重度缺損都有好處。雖然輕度、中

18、度、重度缺損都有好處。雖然rt-pa靜脈治療有靜脈治療有3小時治療時間窗，但小時治療時間窗，但rt-pa在在90分鐘內(nèi)使用，療效優(yōu)于分鐘內(nèi)使用，療效優(yōu)于3小時的兩倍。小時的兩倍。 腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓靜脈溶栓（梗死發(fā)作（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）小時內(nèi)）atlantis研究（研究（the alteplase thrombolysis for acute noninterventional therapy in ischemic stroke ）在癥狀發(fā)作后）在癥狀發(fā)作后3-6小時靜脈給予小時靜脈給予rt-pa未能達到預未能達到預期的良好效果。北美期的良好效果。北美42個中心個中心142

19、人的急性缺血性卒中溶栓人的急性缺血性卒中溶栓治療研究，治療研究，rt-pa3小時以后給藥，小時以后給藥，1天后的評估發(fā)現(xiàn)部分病天后的評估發(fā)現(xiàn)部分病人有較弱的效果，但療效未持續(xù)至人有較弱的效果，但療效未持續(xù)至30天。以上兩個研究，天。以上兩個研究，癥狀性顱內(nèi)出血率增加。歐洲急性卒中協(xié)作研究（癥狀性顱內(nèi)出血率增加。歐洲急性卒中協(xié)作研究（ the european cooperative acute stroke study， ecass i & ii）：）：ecass i，rt-pa 1.1mg/kg；ecass ，rt-pa 0.9mg/kg，均于發(fā)病，均于發(fā)病6小時內(nèi)給藥，小時內(nèi)給藥，rt-p

20、a治療效果未治療效果未被肯定，有關它的危險性與益處的比率問題仍存在疑問。因被肯定，有關它的危險性與益處的比率問題仍存在疑問。因此，此，卒中卒中3小時以后不推薦常規(guī)靜脈給予小時以后不推薦常規(guī)靜脈給予rt-pa。腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓靜脈溶栓（梗死發(fā)作（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）小時內(nèi)）影象下指導進行溶栓的原因影象下指導進行溶栓的原因 溶栓治療的前提是可逆性缺血半暗帶的存在。溶栓治療的前提是可逆性缺血半暗帶的存在。dwi、pwi的綜合應用，在確定半暗帶是否的綜合應用，在確定半暗帶是否存在、在溶栓治療時間窗的把握、治療的個存在、在溶栓治療時間窗的把握、治療的個體化、除外體化、除外tia方面極占

21、優(yōu)勢，是影象下指方面極占優(yōu)勢，是影象下指導溶栓治療的得力工具。導溶栓治療的得力工具。雖然國際公認的治療時間窗在卒中后雖然國際公認的治療時間窗在卒中后3小小時，但挽救缺血組織的時間窗更取決于充分時，但挽救缺血組織的時間窗更取決于充分的側枝循環(huán)和代謝狀態(tài)，這在不同個體、不的側枝循環(huán)和代謝狀態(tài)，這在不同個體、不同部位是可變的，即使在相同血管供血區(qū)域同部位是可變的，即使在相同血管供血區(qū)域也可極為不同，每個個體均有對干預治療潛也可極為不同，每個個體均有對干預治療潛在有效的自己的時間窗。在有效的自己的時間窗。 部分病人雖發(fā)病仍部分病人雖發(fā)病仍在時間窗內(nèi)，但在時間窗內(nèi)，但ct已顯示早期改變、已顯示早期改變、

22、pwidwi、以及末端血管閉塞者，其缺血、以及末端血管閉塞者，其缺血腦損傷已達最終結局，此時治療已無效，并腦損傷已達最終結局，此時治療已無效，并增加出血的風險。部分超過治療時間窗的病增加出血的風險。部分超過治療時間窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗帶；人，仍存在可挽救的缺血半暗帶；另外需要對時間窗重新判定，因有些病另外需要對時間窗重新判定，因有些病人、家屬不能及時發(fā)現(xiàn)卒中早期神經(jīng)功人、家屬不能及時發(fā)現(xiàn)卒中早期神經(jīng)功能缺損的癥狀。能缺損的癥狀。 因此對發(fā)病因此對發(fā)病3-6小時者，可根據(jù)小時者，可根據(jù)pwi、dwi重新判斷。存在下列情況時可以溶重新判斷。存在下列情況時可以溶栓：栓：pwidwi； d

23、wi面積面積1/3mca分布區(qū)。分布區(qū)。 腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓靜脈溶栓（梗死發(fā)作（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）小時內(nèi)）溶栓方案溶栓方案適應癥適應癥急性缺血性卒中急性缺血性卒中發(fā)病發(fā)病3小時內(nèi)，小時內(nèi)，mri指導下指導下可延長至可延長至6小時小時年齡年齡18歲歲腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓靜脈溶栓（梗死發(fā)作（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）小時內(nèi)）絕對禁忌癥絕對禁忌癥tia或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmhg治療前治療前ct檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應

24、、檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應、水腫、腫瘤、水腫、腫瘤、avm絕對禁忌癥絕對禁忌癥在過去在過去14天內(nèi)有大手術和創(chuàng)傷天內(nèi)有大手術和創(chuàng)傷活動性內(nèi)出血活動性內(nèi)出血7天內(nèi)進行過動脈穿刺天內(nèi)進行過動脈穿刺病史中有血液學異常以及任何原因的凝病史中有血液學異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（血、抗凝血疾病（pt15sec，inr1.4，ptt40sec，血小板，血小板100109/l）正在應用抗凝劑或卒中發(fā)作前正在應用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)小時內(nèi)應用肝素者應用肝素者腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓靜脈溶栓（梗死發(fā)作（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）小時內(nèi)）相對禁忌癥相對禁忌癥意識障礙意識障礙ct顯示早期大面積病灶

25、（超過顯示早期大面積病灶（超過mca分布區(qū)分布區(qū)的的1/3）2月內(nèi)進行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術月內(nèi)進行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術過去過去3個月患有卒中或頭部外傷個月患有卒中或頭部外傷前前21天有消化道和泌尿系出血天有消化道和泌尿系出血血糖血糖22.2mmol/l（400mg%）相對禁忌癥相對禁忌癥卒中發(fā)作時有癲癇卒中發(fā)作時有癲癇以往有腦出血史以往有腦出血史妊娠妊娠心內(nèi)膜炎、急性心包炎心內(nèi)膜炎、急性心包炎嚴重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭嚴重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓（梗死發(fā)作靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）小時內(nèi)）治療過程治療過程rt-pa： 0.9mg/kg（最大量（最大量90

26、 mg），其中），其中10%先靜脈推注，其余加先靜脈推注，其余加入液體連續(xù)靜脈點滴（入液體連續(xù)靜脈點滴（1小時）小時）u k：0.9%鹽水鹽水100ml + uk 100-150萬萬iu ，靜脈點滴，靜脈點滴1小時，或按小時，或按rt-pa靜點靜點方法進行。方法進行。治療過程治療過程監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象測血壓測血壓q15min2h，其后，其后q30min6h，其后，其后60min16h生命體征生命體征q1h12h，其后，其后q2h12h 神經(jīng)功能評分神經(jīng)功能評分q1h6h，其后，其后q3h72h 治療過程治療過程24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查用

27、藥后臥床用藥后臥床24小時，其后再評價小時，其后再評價維持血壓低于維持血壓低于180/105mmhg如果出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、如果出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用惡心和嘔吐，停止使用rt-pa或或uk，即，即刻刻ct檢查檢查24小時后重復小時后重復ct檢查檢查治療過程治療過程原則上原則上24小時內(nèi)不使用靜脈肝素和阿斯小時內(nèi)不使用靜脈肝素和阿斯匹林，匹林，24小時后重復小時后重復ct沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿斯匹林和開始使用阿斯匹林和/或肝素或肝素用藥后用藥后45分鐘時檢查舌和唇以判定有無分鐘時檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即血管源

28、性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質激素停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質激素治療過程復習治療過程復習rt-pa： 0.9mg/kg（最大量（最大量90 mg），其中），其中10%先先靜脈推注，其余加入液體連續(xù)靜脈點滴（靜脈推注，其余加入液體連續(xù)靜脈點滴（1小時）小時）u k：0.9%鹽水鹽水100ml + uk 100-150萬萬iu ，靜脈點滴，靜脈點滴1小時，小時，或按或按rt-pa靜點方法進行。靜點方法進行。監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象測血壓測血壓q15min2h，其后，其后q30min6h，其后，其后60min16h生命體征生命體征q

29、1h12h，其后，其后q2h12h 神經(jīng)功能評分神經(jīng)功能評分q1h6h，其后，其后q3h72h 24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查用藥后臥床用藥后臥床24小時，其后再評價小時，其后再評價維持血壓低于維持血壓低于180/105mmhg如果出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使如果出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用用rt-pa或或uk，即刻，即刻ct檢查檢查24小時后重復小時后重復ct檢查檢查原則上原則上24小時內(nèi)不使用靜脈肝素和阿斯匹林，小時內(nèi)不使用靜脈肝素和阿斯匹林，24小時小時后重復后重復ct沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿斯匹林和沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿斯匹

30、林和/或肝素或肝素用藥后用藥后45分鐘時檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，分鐘時檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質激素皮質激素腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓靜脈溶栓（梗死發(fā)作（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）小時內(nèi)）合并用藥合并用藥 治療后頭治療后頭24小時內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹小時內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。林。24小時后小時后ct顯示無出血，可行抗血小板顯示無出血，可行抗血小板或或/和抗凝治療。阿斯匹林：溶栓后和抗凝治療。阿斯匹林：溶栓后24小時，小時，口服水溶阿斯匹林口服水溶阿斯匹林20

31、0-325mg/d10天，天，維持量維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿斯匹林周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得者口服抵克力得0.25/d或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d。腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓靜脈溶栓（梗死發(fā)作（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）小時內(nèi)）不可合并使用的藥物不可合并使用的藥物 禁用普通肝素、其他抗凝禁用普通肝素、其他抗凝劑、溶栓制劑及蛇毒制劑劑、溶栓制劑及蛇毒制劑腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓靜脈溶栓（梗死發(fā)作（梗死發(fā)作6

32、小時內(nèi)）小時內(nèi)）腦出血及嚴重全身出血并發(fā)癥的處理腦出血及嚴重全身出血并發(fā)癥的處理繼發(fā)腦出血：有突然的意識障礙、血壓升高、繼發(fā)腦出血：有突然的意識障礙、血壓升高、頭痛吐、肢體障礙加重者，應考慮出血并發(fā)癥，停頭痛吐、肢體障礙加重者，應考慮出血并發(fā)癥，停止使用止使用rt-pa。即刻復查即刻復查ct。查血小板及凝血象查血小板及凝血象可輸凍血漿；新鮮凍血漿（每袋可輸凍血漿；新鮮凍血漿（每袋100ml，提前，提前通知血庫，需溶解通知血庫，需溶解40分鐘），使纖維蛋白原分鐘），使纖維蛋白原100mg%可輸可輸1單位的血小板，特別是近期使用抗血小單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨

33、時獻血員，板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小小時以上的制備）。時以上的制備）。 腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓靜脈溶栓（梗死發(fā)作（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）小時內(nèi)）血管再閉塞或持續(xù)加重的處理血管再閉塞或持續(xù)加重的處理 nih評分再惡化的判定標準是：最初改評分再惡化的判定標準是：最初改善善2分后，再惡化分后，再惡化2分；或與基線評分比分；或與基線評分比較惡化較惡化4分。在排除腦出血的前提下，分。在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素（速避凝），給予低分子肝素（速避凝），0.30.4ml，每日兩次，每日兩次，710天。如天。如血小板記數(shù)血小板記數(shù)8萬萬mm3，則停用。禁用，則停用。禁用普通肝

34、素。普通肝素。腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓靜脈溶栓（梗死發(fā)作（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）小時內(nèi)）其他并發(fā)癥的對癥處理其他并發(fā)癥的對癥處理降顱壓，甘露醇降顱壓，甘露醇 （0.25 0.5 g/kg 靜點）靜點） 輸液速度大于輸液速度大于20分鐘，可以快速降低顱內(nèi)壓，每隔分鐘，可以快速降低顱內(nèi)壓，每隔6小時給一次。通常每天的最大量是小時給一次。通常每天的最大量是2 g/kg。靜脈。靜脈內(nèi)給予內(nèi)給予40 mg 速尿可以補充應用治療那些癥狀進速尿可以補充應用治療那些癥狀進行性惡化的病人中，但不能用在長期治療中，并且行性惡化的病人中，但不能用在長期治療中，并且應監(jiān)測電解質；抑酸及胃粘膜保護劑；抗感染等。

35、應監(jiān)測電解質；抑酸及胃粘膜保護劑；抗感染等。對于嚴重卒中（對于嚴重卒中（nih評分評分22），），ct有早期改有早期改變：大面積梗死的早期改變、腦溝消失、占位效應變：大面積梗死的早期改變、腦溝消失、占位效應及水腫，應慎重應用及水腫，應慎重應用rt-pa或或uk治療。治療。腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療靜脈溶栓靜脈溶栓（梗死發(fā)作（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）小時內(nèi)）監(jiān)測項目監(jiān)測項目治療前：常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心治療前：常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（電圖、凝血功能（pt、aptt、inr、fib）。）。應用低分子肝素者動態(tài)查血小板記數(shù)，應用低分子肝素者動態(tài)查血小板記數(shù)，以后根據(jù)情況檢查。以后根

36、據(jù)情況檢查。發(fā)病后發(fā)病后24小時復查小時復查ct。nihss評分：治療前；治療后評分：治療前；治療后q1h6h，其，其后后q3h72h ，24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查，小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查，治療后治療后14、30、90天；天；bathel指數(shù)、改良指數(shù)、改良rankin量表：治療后量表：治療后14、30、90天。天。 腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療動動脈溶栓脈溶栓建議建議 大腦中動脈阻塞發(fā)病大腦中動脈阻塞發(fā)病3-6小時者；基底動脈阻塞小時者；基底動脈阻塞12小時者可行動脈溶栓治療。具體方法是經(jīng)股動小時者可行動脈溶栓治療。具體方法是經(jīng)股動脈行選擇性腦血管造影，明確腦血管閉塞的部位及脈行選擇性腦血管

37、造影，明確腦血管閉塞的部位及程度，即經(jīng)導引管放入程度，即經(jīng)導引管放入3f導管，盡可能地前進接近導管，盡可能地前進接近血栓部位或用多側孔的顯微導管穿入栓子，在血栓部位或用多側孔的顯微導管穿入栓子，在x線線監(jiān)視下，從導管直接向栓子內(nèi)注射監(jiān)視下，從導管直接向栓子內(nèi)注射5mg rt-pa，然，然后以每分鐘后以每分鐘12 mg的速度滴注，維持的速度滴注，維持2030分分鐘，總量鐘，總量5mg。注入完畢后，經(jīng)微導管注入少量造。注入完畢后，經(jīng)微導管注入少量造影劑，在影劑，在x線熒屏下觀察閉塞血管再通情況。大腦線熒屏下觀察閉塞血管再通情況。大腦中動脈阻塞者：發(fā)病中動脈阻塞者：發(fā)病36小時溶栓可能有益（小時溶栓

38、可能有益（級級證據(jù)）。基底動脈阻塞者，動脈內(nèi)給予證據(jù)）?；讋用}阻塞者，動脈內(nèi)給予pro-uk和和rt-pa即使發(fā)病超過即使發(fā)病超過12小時仍可能有益。小時仍可能有益。腦梗塞腦梗塞溶栓治療溶栓治療動動脈溶栓脈溶栓研究背景研究背景 尚無大樣本的隨機研究。尚無大樣本的隨機研究。prolyse in acute cerebral thromboembolism ii（proact ii）動脈內(nèi)動脈內(nèi)pro-uk溶栓隨機研究提示，發(fā)病溶栓隨機研究提示，發(fā)病6小時溶小時溶栓可能對大腦中動脈阻塞有益（栓可能對大腦中動脈阻塞有益（級證據(jù)）。動脈級證據(jù)）。動脈內(nèi)給予內(nèi)給予pro-uk和和rt-pa對基底動脈阻

39、塞有益，即使對基底動脈阻塞有益，即使發(fā)病超過發(fā)病超過12小時。一些個案報道也提示：嚴重后循小時。一些個案報道也提示：嚴重后循環(huán)卒中，環(huán)卒中，24小時小時ia溶栓有效。因此，發(fā)病溶栓有效。因此，發(fā)病15）。因此，對大部分病人來）。因此，對大部分病人來說，大的梗死（超過說，大的梗死（超過mca區(qū)域區(qū)域50%），未被控制的高血壓，），未被控制的高血壓，進展的微血管病變是抗凝治療的禁忌癥。進展的微血管病變是抗凝治療的禁忌癥。從理論上講，肝素可能對預防栓塞的再發(fā)生及血栓的進展有從理論上講，肝素可能對預防栓塞的再發(fā)生及血栓的進展有益，但可導致出血的并發(fā)癥包括腦出血，從而使作用抵消。益，但可導致出血的并發(fā)癥

40、包括腦出血，從而使作用抵消。肝素治療開始的時間、劑量、持續(xù)時間均未獲得一致的意見。肝素治療開始的時間、劑量、持續(xù)時間均未獲得一致的意見。急診科醫(yī)師應請教神經(jīng)科主治醫(yī)師有關特殊病人的肝素應用急診科醫(yī)師應請教神經(jīng)科主治醫(yī)師有關特殊病人的肝素應用（級證據(jù)）。低分子抗凝制劑較傳統(tǒng)肝素有很多優(yōu)勢，但級證據(jù)）。低分子抗凝制劑較傳統(tǒng)肝素有很多優(yōu)勢，但對急性缺血性卒中的治療仍尚待評價。對急性缺血性卒中的治療仍尚待評價。腦梗塞腦梗塞抗血小板治療抗血小板治療 建議建議1、不能進行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的、不能進行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提下，應盡快給予阿斯匹林（前提下，應盡快給予阿斯匹林（300

41、mg/d）（）（a級級推薦），推薦劑量范圍（推薦），推薦劑量范圍（50325mg）。靜脈溶）。靜脈溶栓栓24小時后，加用阿斯匹林、氯吡格雷、抵克力得。小時后，加用阿斯匹林、氯吡格雷、抵克力得。2、對于急性缺血性卒中，阿斯匹林是唯一經(jīng)過證、對于急性缺血性卒中，阿斯匹林是唯一經(jīng)過證實的抗血小板制劑。一旦腦梗死診斷明確，若不能實的抗血小板制劑。一旦腦梗死診斷明確，若不能rt-pa或肝素治療，應盡快給予（缺血性卒中發(fā)生或肝素治療，應盡快給予（缺血性卒中發(fā)生后后48小時內(nèi)）。推薦使用阿斯匹林（小時內(nèi)）。推薦使用阿斯匹林（50325mg），）， 持續(xù)至二級預防措施制定。可以減少持續(xù)至二級預防措施制定?？梢?/p>

42、減少早期再缺血的危險，而無早期出血并發(fā)癥的大危險，早期再缺血的危險，而無早期出血并發(fā)癥的大危險，并可改善長期預后。并可改善長期預后。3、阿斯匹林能增加、阿斯匹林能增加rt-pa的出血，并抑制的出血，并抑制rt-pa的的溶栓效應。盡管溶栓效應。盡管48小時內(nèi)服用阿斯匹林有一定的療小時內(nèi)服用阿斯匹林有一定的療效，但最好還是在效，但最好還是在rt-pa結束后再應用。結束后再應用。腦梗塞腦梗塞抗血小板治療抗血小板治療研究背景研究背景 兩個大組兩個大組the international stroke trial （ist）和和chinese acute stroke trial（cast）隨機、）隨機、非盲、干預研究證明：阿斯匹林在急性梗死發(fā)作后非盲、干預研究證明：阿斯匹林在急性梗死發(fā)作后48小時內(nèi)給藥可產(chǎn)生作用雖小但肯定的療效（有統(tǒng)