抗腫瘤藥物簡(jiǎn)介、常見副作用及處理方案介紹精品課件

1、2021/4/261 抗腫瘤藥物簡(jiǎn)介、常見副作用抗腫瘤藥物簡(jiǎn)介、常見副作用 及處理方案介紹及處理方案介紹 2021/4/262 1、常用抗腫瘤藥物分類及介紹 2、常見副作用及處置方法介紹 3、化療副作用等級(jí)介紹 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改3 抗腫瘤藥物的分抗腫瘤藥物的分 類類 按細(xì)胞周期分 細(xì)胞周期特異性藥 細(xì)胞周期非特異性藥 按來源和藥理學(xué)分 烷化劑 抗腫瘤抗生素 抗代謝藥 植物堿類 其它（鉑類、激素） 按生物大分子的作用靶點(diǎn)分類 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改4 S期期 G2期期 M期期 G1期期 靜止期靜止期G0 烷化劑烷化劑 抗腫瘤抗生素抗腫瘤抗

2、生素 抗代謝藥抗代謝藥 博萊霉素，非特異博萊霉素，非特異 性，但對(duì)性，但對(duì)G2期作用期作用 最強(qiáng)最強(qiáng) 長(zhǎng)春堿類長(zhǎng)春堿類 細(xì)胞周期非特異性藥物細(xì)胞周期非特異性藥物 細(xì)胞周期特異性藥物細(xì)胞周期特異性藥物 自然死亡自然死亡 細(xì)胞群細(xì)胞群 阿霉素、和樂生 MTX 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改5 化療藥物的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類化療藥物的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類 類型作用對(duì)象作用特點(diǎn)代表藥物 細(xì)胞周期 非特異性 藥物 主要?dú)?括 G 0 期 在 內(nèi)的所有細(xì) 胞 殺傷作用快而強(qiáng)， 療效與劑量有關(guān)， 與用藥時(shí)間關(guān)系小， 宜大劑量沖擊治療 烷化劑、抗腫瘤抗生素、 鉑類、 細(xì)胞周期 特異性 藥物 對(duì)增殖期

3、某 一時(shí)相的腫 瘤細(xì)胞有殺 傷作用 殺傷作用緩慢，療 效與用藥時(shí)間關(guān)系 大，宜選用最大耐 受量緩慢靜脈滴注、 肌注或口服 G1期：L門冬酰胺酶 糖皮質(zhì)激素 S 期：抗代謝藥為主 G2期：博萊霉素 平陽霉素 M 期：植物堿類為主 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改6 細(xì)胞毒性藥物 作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素 影響核酸合成的藥物：抗嘌呤、嘧啶合成藥，阿糖胞苷 作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類 干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長(zhǎng)春堿、紫杉類、鬼臼堿 TOPO異構(gòu)酶抑制劑：VP16、HCPT、CPT-11 激素類藥 抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通 孕激素類藥：甲羥孕

4、酮、甲地孕酮 抗雄激素類藥：氟它胺 LH-RH激動(dòng)劑/拮抗劑：諾雷德、依那通 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽 單克隆抗體類 美羅華、赫賽汀 其它 抗新生血管生成劑 酪氨酸酶抑制劑：吉非替尼、格列衛(wèi) 細(xì)胞分化誘導(dǎo)劑：維甲酸 細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)劑 抗腫瘤化療藥物的分類 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改7 嘌呤 核苷酸 嘧啶 6巰基嘌呤 硫鳥嘌呤 脫氧核苷酸 DNA RNA （tRNA、mRNA、核蛋白體） 蛋白質(zhì) 微管酶類 抑制嘌呤合成 抑制核苷酸轉(zhuǎn)變 氨甲喋呤 抑制嘌呤合成 抑制dTMP合成 氟尿嘧啶 阿糖胞苷 抑制DNA聚合酶 抑制RNA功能 博萊霉素 損傷DN

5、A 阻礙修復(fù) 烷化劑、順鉑、 絲裂霉素 與DNA交叉聯(lián)接 三尖杉酯堿 抑制蛋白質(zhì)合成 L門冬酰胺酶 VP16、HCPT、ADM 抑制TOPO酶或 放線菌素D 抑制RNA合成 嵌入DNA 長(zhǎng)春堿類 促使微管解聚 紫杉類 促使微管聚合 羥基脲、 脫氧胞苷 抑制核苷 酸還原酶 作用機(jī)理作用機(jī)理 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改8 所選擇藥物應(yīng)在單一用藥時(shí)有肯定較高療效 者，通常有效率在20以上； 選擇作用于細(xì)胞周期中不同時(shí)相不同時(shí)相或不同代謝環(huán) 節(jié)的藥物； 藥物作用不能有交叉耐藥性； 各藥物的毒性不相重疊或不在相同時(shí)間出現(xiàn)； 給藥順序應(yīng)符合細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的原理，以達(dá) 到殺滅更多腫瘤細(xì)

6、胞。 聯(lián)合化療的藥物組合原則 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改9 化學(xué)藥物作用特點(diǎn) n化療藥物作用特點(diǎn)： 非靶向非特異性： 雙重性: 腫瘤細(xì)胞-治療作用 正常細(xì)胞-毒副作用 n副作用范圍： 化療藥物在殺滅腫瘤的同時(shí)，對(duì)增生活躍的骨髓、胃腸 道粘膜、生殖細(xì)胞、毛發(fā)和肝、腎等臟器均有不同程度 的損傷。全身組織和器官，影響生活質(zhì)量,甚至生命 n據(jù)美國的統(tǒng)計(jì)，因引起的死亡率為 3%10%。 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改10 1、常用抗腫瘤藥物分類及介紹 2、常見副作用及處置方法介紹 3、化療副作用等級(jí)介紹 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改11 不良反

7、應(yīng)基本概念 n定義：定義： 副作用副作用(side-effect)(side-effect) 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)(toxic reaction)(toxic reaction) 后效應(yīng)后效應(yīng)(after effect)(after effect)： 特殊反應(yīng)（特殊反應(yīng)（unusual reaction)unusual reaction)如：超敏反應(yīng)如：超敏反應(yīng) n分類分類 發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間： WHOWHO分類：分類： 1 1 急性、亞急性毒性急性、亞急性毒性,2,2慢性及后毒慢性及后毒 臨床分類：臨床分類： 立即反應(yīng)，早期反應(yīng)，近期反應(yīng)，遲發(fā)反應(yīng)立即反應(yīng)，早期反應(yīng)，近期反應(yīng)，遲發(fā)反應(yīng) 發(fā)生程度發(fā)

8、生程度： WHOWHO分級(jí)：分級(jí)：0 0，1 1，2 2，3 3，4 4（1979年） 美國美國NCINCI分度：分度：I-IVI-IV 歐洲歐洲ECOGECOG分級(jí)：分級(jí)：0 0，1 1，2 2，3 3，4 4，5 5（死亡）（死亡） 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改12 分類方式 類別 內(nèi)容 按時(shí)間 急性用藥后12周內(nèi)的毒副作用 亞急性 用藥后2周至3個(gè)月的毒副作用 慢性 超過3個(gè)月的毒副作用 按轉(zhuǎn)歸 可逆性在停藥一段時(shí)間后毒性消失，機(jī)體可恢復(fù)正常 不可逆性 毒性發(fā)生后持續(xù)存在，機(jī)體不能恢復(fù)到正常狀態(tài) 按后果 致死性 重要臟器功能進(jìn)行性受損可能導(dǎo)致死亡 非致死性 停藥或經(jīng)對(duì)

9、癥治療后能夠恢復(fù)的各種毒性反應(yīng) 按系統(tǒng) 血液毒性 白細(xì)胞或/和中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少 消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘 心臟毒性 心肌損害、心律失常、心功能異常 肺毒性 間質(zhì)性肺炎、肺纖維化 肝、腎毒性 肝、腎功能不同程度損害 神經(jīng)毒性 末梢和中樞神經(jīng)毒性 粘膜損害 口腔粘膜炎或潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎 過敏癥狀 呼吸困難、血壓下降、蕁麻疹、心動(dòng)過速 化療不良反應(yīng)的分類化療不良反應(yīng)的分類 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改13 種類 內(nèi)容 藥物因素 抗腫瘤藥物（種類、劑量、應(yīng)用方式） 用藥方案（包括藥物組成、用藥順序等） 患者因素 經(jīng)濟(jì)因素 以往治療情況（用

10、藥總量、治療次數(shù)、合并放療等） 與末次治療的間隔時(shí)間 全身狀況、年齡 是否合并其他疾病或重要器官功能障礙 輔助治療措施 注：全身用藥的毒性高于局部給藥，一般表現(xiàn)為：動(dòng)脈靜脈肌注腹腔口腔胸腔 不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的因素不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的因素 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改14 局部刺激性局部刺激性 主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲 漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進(jìn) 損傷的恢復(fù)。化學(xué)性靜脈炎的治療，目前尚無有效的方法， 主要依靠預(yù)防。 根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類： 紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛； 栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀

11、硬結(jié)；外觀皮膚 有色素沉著；血流不暢伴疼痛； 壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死， 甚至深達(dá)肌層。 化療皮膚毒性反應(yīng)化療皮膚毒性反應(yīng) 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改15 化療藥物外滲 醫(yī)療糾紛！ 化療無小事！ 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改16 立即停止注射，制動(dòng)并保留注射針頭 盡量回抽殘留藥物 可在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射止痛藥 物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓 注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭 據(jù)所用抗癌藥物 進(jìn)行冷敷或熱敷 密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療 疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封， 可反復(fù)多次直至疼痛消失 抬高患肢 化療藥物外滲后 的處理步驟

12、 物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改17 抗腫瘤藥物外滲后解毒劑的應(yīng)用抗腫瘤藥物外滲后解毒劑的應(yīng)用 藥物解毒劑使用方法解毒機(jī)制 氮芥 10%硫代硫酸鈉4ml局部皮下或皮內(nèi)注射通過堿化作用使之失活 絲裂霉素 放線菌素D 10%硫代硫酸鈉4ml 維生素C 1ml（50mg/ml） 局部皮下或皮內(nèi)注射 靜注 直接滅活 直接滅活 阿霉素 氫化考的松50100mg局部皮下或皮內(nèi)注射減輕炎癥反應(yīng) 8.4%碳酸氫鈉5mg靜注降低與DNA的結(jié)合力 二甲基亞砜+維生素E外涂清除自由基 去甲腎上腺素10mg皮內(nèi)注射通過2受體防止ADM毒性 長(zhǎng)春堿類 透明質(zhì)酸酶1ml皮

13、下注射稀釋抗癌藥物 生理鹽水1ml皮下注射稀釋抗癌藥物 氫化考的松25mg皮下注射減輕炎癥反應(yīng) 順鉑 10%硫代硫酸鈉510ml局部注射通過堿化作用使之失活 足葉乙甙 透明質(zhì)酸酶12ml局部注射稀釋抗癌藥物 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改18 用藥前仔細(xì)觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)； 注藥前先向血管內(nèi)注入510ml生理鹽水，以確保靜脈 血管通暢； 應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶 和關(guān)節(jié)，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時(shí) 內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端避免再次穿刺化療； 注射化療藥物時(shí)，應(yīng)注意觀察注射部位有無紅斑、水腫或 疼痛。 v 建議留置PICC

14、進(jìn)行化療 化療外滲漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施化療外滲漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施： 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改19 化療后會(huì)出現(xiàn)一過性的脫發(fā)，以頭部最為常見， 是接受化療時(shí)常見副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔 吐。嚴(yán)重影響患者形象和心理 l 脫發(fā)最早見于化療后12周，2個(gè)月后達(dá)高峰， 化療停止12個(gè)月開始再生。 預(yù)防措施：預(yù)防措施： 應(yīng)用性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，避免刺 激性強(qiáng)的洗發(fā)用品； 避免用電吹風(fēng)、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過分梳頭 化療前應(yīng)用止血帶、冰帽等物理手段防止脫發(fā)。 脫脫 發(fā)發(fā) 的的 預(yù)預(yù) 防防 和和 護(hù)護(hù) 理理 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改20

15、 告知病人化療藥物都有可能出現(xiàn)脫發(fā)及易致脫發(fā)的藥物，在停止化療 后約一個(gè)半月會(huì)重新生長(zhǎng)，使病人消除顧慮； 脫發(fā)后每日晨晚護(hù)理時(shí)應(yīng)將床上脫發(fā)掃干凈，減少對(duì)病人不良刺激； 幫助病人選擇合適假發(fā)套，糾正形象紊亂所造成負(fù)性情緒。 措施 機(jī)制 方法 止血帶降低頭皮處藥物血漿 濃度 血壓計(jì)套帶套住發(fā)際下，使 收縮壓保持在6.7kPa以上， 持續(xù)到用藥后15分鐘 冰帽頭皮血管暫時(shí)性收縮， 減少到達(dá)毛囊細(xì)胞的 藥物量 在化療前1015分鐘用冰帽 覆蓋整個(gè)頭皮，持續(xù)到用藥 后5060分鐘 預(yù)防脫發(fā)的物理方法 脫發(fā)的護(hù)理 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改21 局部表現(xiàn)：局部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫

16、性皮炎； 全身表現(xiàn)：全身表現(xiàn)：型 型過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。 處理原則：處理原則： 對(duì)于過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重的化療藥物需 要預(yù)防性抗過敏治療。如：紫杉類、博萊霉素、L 門冬酰胺酶，無論劑量大小、滴注時(shí)間長(zhǎng)短，均必須 行抗過敏預(yù)處理； 局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴(yán)密觀察或治療好 轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥； 如有全身過敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1、2-受體 拮抗劑，并根據(jù)病情變化，緊急處理。 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴(kuò)張藥。 化療藥物的過敏反應(yīng)及處理原則化療藥物的過敏反應(yīng)及處理原則 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改22 常見引起過敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物常見引起過敏反應(yīng)的

17、抗腫瘤藥物 藥物發(fā)生率反應(yīng)類型臨床表現(xiàn) 順鉑5%以下型 發(fā)熱、瘙癢、咳喘、呼吸困難、出汗、眼瞼 腫脹、支氣管痙攣、蕁麻疹、血壓下降 氨甲喋呤 高劑量時(shí)發(fā)生 率較高 型 ， 偶 有型 型出現(xiàn)肺損傷表現(xiàn)，多是由于長(zhǎng)期反復(fù)使 用，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體（主要是IgE） 阿糖胞苷 有報(bào)道單用時(shí) 可達(dá)33% 型 長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)，用后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、倦 怠感、骨關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、結(jié)膜充血 VP-16 1%3%型呼吸困難、胸悶、血壓下降、意識(shí)障礙、皮 疹 博萊霉素 10%型 皮疹、瘙癢、呼吸困難、咳嗽，可能與機(jī)體 內(nèi)在性游離發(fā)熱物質(zhì)增多或組胺增多有關(guān) L門冬酰胺 酶 6%43%型 蕁麻疹、呼吸困難、血壓下降、

18、喉頭痙攣、 喘鳴等，發(fā)生機(jī)制與抗體有關(guān) 紫杉類 輕癥約40%， 重癥約2% 型 呼吸困難、喉頭痙攣、血管性水腫、蕁麻疹、 面部潮紅等，與血漿游離組胺或賦形劑有關(guān) 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改23 類別類別 內(nèi)容內(nèi)容特點(diǎn)特點(diǎn) 急性嘔吐急性嘔吐 應(yīng)用抗癌藥物后24小時(shí)內(nèi) 發(fā)生 多發(fā)生于用藥后12小時(shí) 特別多見于初次化療者 遲 發(fā) 性 嘔遲 發(fā) 性 嘔 吐吐 應(yīng)用抗癌藥物后超過24小 時(shí)發(fā)生 有時(shí)可持續(xù)數(shù)日 精 神 性 嘔精 神 性 嘔 吐吐 應(yīng)用抗癌藥物之前發(fā)生 是一種條件反射 易感性由多種因素決定 化療藥物引起的消化道反應(yīng)分類化療藥物引起的消化道反應(yīng)分類 2021/4/26精

19、品 PPT 歡迎下載 可修改24 惡心與嘔吐 n發(fā)生時(shí)間和程度 急性嘔吐：化療開始化療開始24h24h內(nèi)內(nèi)，與5-羥色胺有關(guān)。 高度致吐：合用5-HT受體激動(dòng)劑、地米和阿匹瑞坦 中度致吐：合用5-羥色胺受體激動(dòng)劑、地塞米松。 低度致吐：僅應(yīng)用激素即可。 遲發(fā)性嘔吐：化療開始的化療開始的24h24h至至5d5d，機(jī)制復(fù)雜，與P-物質(zhì)、 血腦屏障破壞、胃腸道活動(dòng)紊亂有關(guān)。 高度致吐藥物：地塞米松、阿匹瑞坦在2-5天內(nèi)給藥。 中度致吐藥物：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用激素或 5-HT受體激動(dòng)劑或多 巴胺受體激動(dòng)劑2-5天。 低度致吐及微小致吐者不需處理。 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改25 胃腸道反應(yīng)

20、-惡心與嘔吐 n精神性嘔吐： 特點(diǎn)：化療前、期間或化療后出現(xiàn)；對(duì)止吐藥不敏感。 處理：助患者減輕對(duì)化療反應(yīng)恐懼和焦慮，采用神經(jīng) 精神治療，如系統(tǒng)脫敏治療和鎮(zhèn)靜藥，如安定 n突破性嘔吐： 特點(diǎn)：已用適當(dāng)藥物處理，但仍出現(xiàn)明顯反應(yīng) 處理：解救治療。預(yù)防藥物無效者，加多巴胺受體 激動(dòng)劑或苯二氮唑類藥物。 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改26 化療藥物 胃腸道嗜鉻細(xì)胞 與5-HT3受體結(jié)合 5-羥色胺（5-HT） 嘔吐信號(hào)通過迷走神經(jīng) 嘔吐中樞（孤束核、小細(xì)胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、 內(nèi)臟軀體運(yùn)動(dòng)核） 破壞 惡心嘔吐 恐懼、焦慮等情緒 血小板 攝取 胃腸道 延髓化學(xué)感受體激發(fā)區(qū)（CTZ）5-HT3

21、受體 直接刺激 化療引起惡心嘔吐的機(jī)制化療引起惡心嘔吐的機(jī)制 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改27 藥物作用機(jī)制 作用部位療效 副作用 激素類不明 一般 消化道潰瘍、糖尿、 類皮質(zhì)醇增多癥、 水鈉潴留 抗組胺類 （非那根） 抗血清素周圍系統(tǒng)及CNS一般 口干、嗜睡、肌注 引起局部疼痛 吩噻嗪類 （氯丙嗪） 抗-DOPACTZ和周圍系統(tǒng)好 低血壓、體溫降低、 中樞受抑、肝功能 損害 胃復(fù)安 抗-DOPA及抗5- HT3 周圍系統(tǒng)及CNS較好 嗜睡、乏力、錐體 外系綜合征 苯二氮卓類 （安定） 抗血清素大腦皮層一般 嗜睡、乏力、便秘、 心悸 5-HT受體結(jié) 抗劑 抗5-HT3CTZ

22、和周圍系統(tǒng)好 頭痛、便秘、輕度 的轉(zhuǎn)氨酶升高 常用止吐藥物分類及作用機(jī)理 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改28 急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù) 安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合； 遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效防治方法，多在發(fā)生后予以治療 預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選抗焦慮或抗抑郁藥。 最近指南建議三聯(lián)藥物聯(lián)合用于最近指南建議三聯(lián)藥物聯(lián)合用于急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐 神經(jīng)激肽(NK-1)受體阻滯劑：阿瑞匹坦 （化療前 1 h口服 125 mg，在d2，3早晨服用 80 mg） 5-HT3受體拮抗劑：如昂丹司瓊 地塞米松 化療引起嘔吐的

23、預(yù)處理化療引起嘔吐的預(yù)處理 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改29 化療相關(guān)性腹瀉 n腫瘤腹瀉分類：腫瘤腹瀉分類： 化療相關(guān)性腹瀉化療相關(guān)性腹瀉 抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉 放療相關(guān)性腹瀉放療相關(guān)性腹瀉 解剖相關(guān)性腹瀉等解剖相關(guān)性腹瀉等 n化療相關(guān)性腹瀉機(jī)制：化療相關(guān)性腹瀉機(jī)制： 微環(huán)境破壞，菌群失調(diào)，粘膜損傷和壞死等微環(huán)境破壞，菌群失調(diào)，粘膜損傷和壞死等。 n治療原則：治療原則： 止瀉、微生態(tài)制劑、消炎，減少毒素吸收，對(duì)癥治療止瀉、微生態(tài)制劑、消炎，減少毒素吸收，對(duì)癥治療。 n每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時(shí),應(yīng)立即停止化療并需要 n及時(shí)對(duì)癥治療； 輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即

24、可停止； 腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者,需要補(bǔ)充足夠的能量， 維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生； 大便培養(yǎng)陽性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對(duì)大腸桿菌感染。 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改30 對(duì)于由5-Fu、CPT-11、HCPT、導(dǎo)致的腹瀉可能會(huì)引 起嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)積極治療；其它化療藥物引起的 腹瀉大多會(huì)自行緩解。 5-Fu治療化療：治療化療： 腹瀉時(shí)應(yīng)注意偽膜性腸炎發(fā)生。時(shí)間多在化療后腹瀉時(shí)應(yīng)注意偽膜性腸炎發(fā)生。時(shí)間多在化療后3-7天，天， 24h大便大便3次，大便呈蛋花樣或海藻樣，涂片次，大便呈蛋花樣或海藻樣，涂片G+球菌增多。球菌增多。 預(yù)防與治療：乳酶生預(yù)防與

25、治療：乳酶生3g或培菲康，口服。乳酶生或培菲康，口服。乳酶生30g保留灌腸；或大保留灌腸；或大 腸桿菌腸桿菌10ml灌腸，灌腸，bid，同時(shí)補(bǔ)液，以免引起水電解質(zhì)紊亂。，同時(shí)補(bǔ)液，以免引起水電解質(zhì)紊亂。 CTP-111：化療后：化療后3-5天，嚴(yán)重腹瀉，危機(jī)生命。天，嚴(yán)重腹瀉，危機(jī)生命。 應(yīng)在化療后第一次出現(xiàn)軟便時(shí)，開始服用鹽酸洛哌丁胺（易蒙停）應(yīng)在化療后第一次出現(xiàn)軟便時(shí)，開始服用鹽酸洛哌丁胺（易蒙停） 化療藥物引起腹瀉的治療原則化療藥物引起腹瀉的治療原則 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改31 抗腫瘤藥物 粘膜完整性破壞 小腸吸收面積減少腸絨毛受損或剝脫腸粘膜萎縮、變短 糖類等

26、食物腸內(nèi)發(fā)酵 消化功能障礙 腸內(nèi)滲透壓增加 吸收障礙 細(xì)胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔 腹瀉 腸痙攣腸脹氣 化療引起腹瀉的機(jī)制化療引起腹瀉的機(jī)制 發(fā)生率發(fā)生率75% 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改32 飲食調(diào)整：進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣食物， 避免對(duì)胃腸道有刺激的飲食；避免進(jìn)食產(chǎn)氣性食 物如糖類、豆類、碳酸飲料等； 嚴(yán)重腹瀉時(shí)，應(yīng)先進(jìn)流質(zhì)，待腹瀉停止后逐漸 改為半流質(zhì)直至普食。 肛門護(hù)理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門 ，并保持肛門部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，防止 局部皮膚受損；嚴(yán)重者可用高錳酸鉀液坐浴。 注意大便的次數(shù)和性質(zhì)，如有異常留標(biāo)本送檢 ，疑有感染需行培養(yǎng)。 腹瀉的護(hù)理措施腹

27、瀉的護(hù)理措施 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改33 口腔炎發(fā)生率: 約為40%。 藥物：藥物：5 5FuFu，MTXMTX，楷萊，楷萊，6-MP6-MP，BLMBLM，VCRVCR等等。 臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴(yán)重的口腔炎可引起 潰瘍、感染和出血，且由于疼痛而影響進(jìn)食。 發(fā)生時(shí)間：多在化療后514天出現(xiàn)，持續(xù)710天可愈合。 向患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護(hù)理的常識(shí)，每天觀 察患者口腔內(nèi)感覺及味覺有無變化； 保持口腔衛(wèi)生，用軟牙刷刷牙，選用非刺激性潔 牙劑； 漱口：進(jìn)食后30分鐘用復(fù)方硼酸溶液、3%碳酸氫鈉或 3%雙氧水含漱； 忌煙酒、避免食用過熱、過涼、辛辣、粗糙的刺

28、 激性食物。 物理療法：物理療法： 冷凍方法冷凍方法 如如 口含冰塊等口含冰塊等 預(yù)防措施預(yù)防措施 化療后口腔炎化療后口腔炎 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改34 口腔潰瘍 治療：不同藥物，個(gè)體化處理治療：不同藥物，個(gè)體化處理 n5-Fu+KSM5-Fu+KSM化療：停藥后化療：停藥后3 37 7天出現(xiàn)，往往伴腸粘膜損傷，天出現(xiàn)，往往伴腸粘膜損傷， 嚴(yán)重偽膜性腸炎和腹瀉可能。嚴(yán)重偽膜性腸炎和腹瀉可能。 治療方法：治療方法： 保持口腔清潔，用保持口腔清潔，用4%4%蘇打水漱口，局部處理，蘇打水漱口，局部處理， nMTXMTX致口腔潰瘍致口腔潰瘍 用四氫葉酸解救局部涂抹或漱口。用四

29、氫葉酸解救局部涂抹或漱口。 n頑固口腔潰瘍頑固口腔潰瘍： 口腔潰瘍出血嚴(yán)重者：可用G-CSF或GM- CSF涂抹及錫類散等 外敷治療。 n中藥治療中藥治療： 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改35 用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、慶大霉素16萬U的生理鹽水進(jìn)食前 含漱，每次1015ml，在口內(nèi)保留0.51分鐘，每天23次，可減輕吞咽 或咀嚼時(shí)疼痛，降低感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，有利于粘膜上皮的修復(fù)； 若疑有霉菌感染則應(yīng)予5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌 感染可用3%雙氧水含漱； 進(jìn)食對(duì)口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋 白的流質(zhì)飲食，以促進(jìn)促進(jìn)粘膜組織增生

30、，加速潰瘍愈合； 口腔炎護(hù)理措施口腔炎護(hù)理措施 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改36 臨床最常見引起便秘的藥物： 長(zhǎng)春堿類和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。 其他因素：腫瘤腸道內(nèi)外梗阻、飲食、長(zhǎng)期臥床等。 多食富含纖維性食物，有助于軟化糞便； 進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，有助于胃腸道蠕動(dòng)； 適當(dāng)補(bǔ)充液體，防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水； 化療前可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟化劑或緩瀉劑，如酚 酞、番瀉葉、開塞露等。對(duì)于有便秘史的患者應(yīng)用長(zhǎng) 春堿類化療藥或/和合并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑， 便秘的原因便秘的原因 防治便秘的措施 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改37 骨髓抑制 發(fā)生率：最常

31、見和重要?jiǎng)┝肯拗菩远拘苑磻?yīng) 臨床表現(xiàn)：WBC下降為主，伴PLT，RBC下降 主要危害： 化療劑量減少 化療延期 感染機(jī)會(huì)增加 出血風(fēng)險(xiǎn)增加 嚴(yán)重危險(xiǎn)生命！ 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改38 白細(xì)胞減少癥：白細(xì)胞減少癥：周圍白細(xì)胞低于4109L 粒細(xì)胞減少癥：粒細(xì)胞減少癥：粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于2109L 粒細(xì)胞缺乏： 粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于1109L 發(fā)生時(shí)間：發(fā)生時(shí)間：多發(fā)生停藥后1周，10-14日達(dá)最低，低水平維 持23天緩慢回升，至3-4周恢復(fù)正常，呈U型。 發(fā)生因素：與抗腫瘤藥物的種類、劑量、用法、患者年齡、 一般狀態(tài)及以往接受治療的情況等有關(guān)。 化療后白細(xì)胞減少化療后白細(xì)

32、胞減少癥癥 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改39 白細(xì)胞減少癥預(yù)防 ASCO首先制定G-CSF和GM-CSF用藥指南，1996年和2000年進(jìn) 行修訂。 n 一級(jí)預(yù)防：指在完成第一療程化療后，在出現(xiàn)粒細(xì)胞減少癥 前，預(yù)防用CSF類藥物。 n二級(jí)預(yù)防：是指粒細(xì)胞減少癥發(fā)生后，在隨后療程中開始使 用CSF，以維持化療藥物劑量強(qiáng)度。 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改40 WBC減少癥伴發(fā)熱 n臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱38.3，或持續(xù)2小時(shí)38 ，熱型 血常規(guī)：WBC：III-IV度易發(fā)生， 其他： 心率加快，血壓下降等敗血癥。 n病原菌： 自身皮膚和消化道細(xì)菌成為致病菌，局部

33、感染病灶， 真菌和病毒，其他外源菌 n鑒別診斷： 腫瘤熱和藥物熱 n全面查體，進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)分。 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改41 WBC減少伴發(fā)熱處理流程 治療流程： n環(huán)境隔離 n促進(jìn)中性粒細(xì)胞上升: n抗細(xì)菌治療： n真菌性敗血癥 n病毒感染 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改42 簡(jiǎn)易隔離 入住簡(jiǎn)易的層流床并更換床罩，消毒床單位 每日對(duì)房間進(jìn)行紫外線消毒24次，每次30 min，室內(nèi)用具用0.05肝炎靈消毒液擦洗一遍 進(jìn)入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手35min 宜食用潔凈、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì) 層流室隔離 隔離房間潔凈度為100級(jí)無菌層流房間，入住

34、時(shí)需全 身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進(jìn)行隔離 常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用 對(duì)于疑有感染者進(jìn)行血等分泌物培養(yǎng) 當(dāng)WBC0.5109/L 或ANC*0.5109/L時(shí) 保護(hù)性隔離措施 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改43 皮膚護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，進(jìn)入隔離房間前用消毒液洗手 注意清潔腋窩、腹股溝、會(huì)陰部、臀部、乳房下方等 容易出現(xiàn)皮膚損傷感染部位 大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預(yù)防肛周感染 保留鎖骨下或頸靜脈插管時(shí)，插管處每周消毒換 藥3次并等換藥處干燥后再蓋上敷料 飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口 用軟毛牙刷刷牙，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍改用棉簽沾生

35、理 鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹消炎膏每日35次 口腔護(hù)理 可指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、深呼吸練習(xí) 嚴(yán)禁有感染性疾病的醫(yī)護(hù)人員或家屬進(jìn)入隔離房間 上呼吸 道護(hù)理 囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在2000 3000ml，注意觀察患者尿液顏色的變化 泌尿道護(hù)理 特殊護(hù)理特殊護(hù)理 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改44 注意口腔、會(huì)陰及皮膚清潔衛(wèi)生 保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫、濕度適宜 避免去公共場(chǎng)所以減少感染機(jī)會(huì)，如果必須外出最好戴口罩 嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復(fù)查血常規(guī) 不宜食用生、冷及有刺激性的食物 一般護(hù)理 當(dāng)患者的WBC在4.02.0109/L 時(shí) 2021/4/26

36、精品 PPT 歡迎下載 可修改45 n治療治療: : III-IVIII-IV骨髓抑制進(jìn)行治療骨髓抑制進(jìn)行治療 G-CSFG-CSF 3-5g /kg/d3-5g /kg/d，WBC10X10WBC10X109 9/L/L停止，停止， 注意注意 ：嚴(yán)重骨髓抑制治療恢復(fù)后后仍有可能下降。嚴(yán)重骨髓抑制治療恢復(fù)后后仍有可能下降。 n 1 1 患者依從性教育：化療后患者依從性教育：化療后d d門診復(fù)查門診復(fù)查 2 2 度度 周尚未恢復(fù)，下次周尚未恢復(fù)，下次化療藥物劑量酌減化療藥物劑量酌減 3 3 應(yīng)重視和積極處理應(yīng)重視和積極處理減少伴發(fā)熱減少伴發(fā)熱 中性粒細(xì)胞減少的程度和持續(xù)時(shí)間與化療后發(fā)生感染的危險(xiǎn)

37、性呈正相 關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌， n感染的部位主要為消化道和呼吸道。 n粒細(xì)胞減少是化療最常見死亡原因，是腫瘤化療主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘粤＜?xì)胞減少是化療最常見死亡原因，是腫瘤化療主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?。 白細(xì)胞減少癥治療 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改46 化療相關(guān)性血小板減少癥 化療期間嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)，威脅生命。 n 定 義： 外周血PLT10000/mm3 n 藥物：導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會(huì)同時(shí)引起血小板降 低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇、亞硝脲 類等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時(shí)?？芍谅匝“鍦p少 n 臨床表現(xiàn)： 自發(fā)性出血表

38、現(xiàn)：牙齦出血，鼻出血，咳血，便血等，全身淤血斑 （穿刺點(diǎn)），嚴(yán)重時(shí)腦出血等 原因 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改47 預(yù)防化療后血小板減少 上次發(fā)生IV度PLT減少或化療前PLT減少，可考慮化療前/ 化療后開始預(yù)防使用IL-11或TPO 血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長(zhǎng)因子和輸注血小板 細(xì)胞因子使用：PLT低于4060109/L并有可能繼續(xù)下降時(shí) 使用IL-11或TPO 輸注血小板： 治療原則治療原則 化療后血小板減少化療后血小板減少 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改48 化療相關(guān)性血小板減少癥處理 n輸血小板指征： 低于2040109/L并有出血傾向，

39、 嚴(yán)重血小板減少或伴凝血功能障礙伴活躍出血PLT10000-20000/mm3 n注意：輸后2h查PLT，排除同種異體免疫排斥-輸HLA配型PLT。 輸后24h查PLT，排除同種異體免疫排斥、出血，發(fā)熱，DIC，脾亢， 免疫受損等。 輸血小板ABO配型和RH配型，洗滌WBC的血小板 同時(shí)使用IL-11和TPO n凝血因子：急診出血輸注 n其他處理：局部止血 臟器出血處理 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改49 血小板減少癥護(hù)理血小板減少癥護(hù)理 穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)的肥皂洗澡； 男性病人剃須最好使用電動(dòng)剃須刀，避免皮膚傷口； 刷牙時(shí)用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血； 避免進(jìn)食粗

40、糙、堅(jiān)硬的食物。 防治便秘，預(yù)防大便出血和引起腦血管意外等 注意查看皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時(shí)間，有無消化道及 呼吸道出血的情況； 能口服的藥物盡量不要注射，如必須進(jìn)行注射，常用棉球按壓針眼直至 出血停止。特別是當(dāng)血小板1.0109/L時(shí)，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫 血管24min。 用石蠟油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。 護(hù)理措施護(hù)理措施 預(yù)防措施預(yù)防措施 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改50 化療相關(guān)性貧血 發(fā)生原因：多 n化療導(dǎo)致骨髓抑制 n腫瘤進(jìn)展、腎功能損害 n營(yíng)養(yǎng)因子（鐵、葉酸、VIT-B12等）缺乏 n感染、失血等均可致腫瘤相關(guān)性貧血發(fā)生 發(fā)生時(shí)間：晚

41、發(fā)生率： 高 治療治療: : 輕度：口服補(bǔ)血藥物輕度：口服補(bǔ)血藥物 中度：中度：EPO 6000U/d,2-3EPO 6000U/d,2-3次次/ /周，周，IHIH 重度：應(yīng)輸血，有條件可壓積紅細(xì)重度：應(yīng)輸血，有條件可壓積紅細(xì) 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) n中度貧血（中度貧血（Hb8g/LHb8g/L） 影響化療療效，重視貧血影響化療療效，重視貧血 nEPO EPO 與腫瘤發(fā)生關(guān)系，輕度貧血與腫瘤發(fā)生關(guān)系，輕度貧血9-10g/L9-10g/L慎用慎用 n使用使用EPOEPO，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑！，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑！ 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改51 化療藥物心臟毒性臨床類型 n急性或亞急性心

42、臟毒性急性或亞急性心臟毒性：指化療中或化療后發(fā)生心肌受損和左室功能障：指化療中或化療后發(fā)生心肌受損和左室功能障 礙礙, ,若停用蒽環(huán)類藥物多能緩解。若停用蒽環(huán)類藥物多能緩解。 n 慢性心臟毒性慢性心臟毒性：指化療結(jié)束：指化療結(jié)束1 1 年內(nèi)出現(xiàn)心臟損傷。年內(nèi)出現(xiàn)心臟損傷。 表現(xiàn)充血性心力衰竭和表現(xiàn)充血性心力衰竭和( (或或) ) 心肌病心肌病, ,多為不可逆改變多為不可逆改變, ,臨床發(fā)作多隱匿臨床發(fā)作多隱匿. . 實(shí)驗(yàn)室檢查可見心臟增大、實(shí)驗(yàn)室檢查可見心臟增大、ST ST 段改變、左心室射血分?jǐn)?shù)段改變、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) (LVEF) 降低等降低等, , 可迅速進(jìn)展雙室心力衰竭可迅速

43、進(jìn)展雙室心力衰竭, ,病死率高達(dá)病死率高達(dá)30 -60 %30 -60 %。較常見，與劑量相關(guān)。較常見，與劑量相關(guān)。 n 遲發(fā)性心臟毒性遲發(fā)性心臟毒性：指化療：指化療1 1 年后發(fā)生年后發(fā)生, ,主要表現(xiàn)為隱匿性心室功能障礙、主要表現(xiàn)為隱匿性心室功能障礙、 充血性心力衰竭及心律失常充血性心力衰竭及心律失常, ,可隱匿數(shù)年?？呻[匿數(shù)年。 臨床主要表現(xiàn)：多無力、心律失常，活動(dòng)性呼吸困難，發(fā)作性夜間呼吸臨床主要表現(xiàn)：多無力、心律失常，活動(dòng)性呼吸困難，發(fā)作性夜間呼吸 困難，心竭。心電圖：室上性或室性期前收縮，心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，非特困難，心竭。心電圖：室上性或室性期前收縮，心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，非特 異性異性S

44、T-TST-T改變和改變和QRSQRS降低。降低。 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改52 類型類型發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性毒性急性毒性 （急性心?。毙孕募?炎）炎） 多在用藥過程 中發(fā)生，持續(xù) 時(shí)間短 非特異性心電圖變化：T波平 坦、S-T段降低、室性早搏和 室上性心律失常 亞急性毒性亞急性毒性 常發(fā)生在第1 或第2療程給 藥后4周內(nèi) 心包炎、心肌缺血和心功能障 礙，充血性心力衰竭 慢性毒性慢性毒性 多在常規(guī)劑量 治療后68月 發(fā)生 心肌病：低血壓、竇性心動(dòng)過 速或過緩、心室肥大、心肌勞 損、室上性心律失常，充血性 心力衰竭 抗腫瘤藥物心臟毒性的分型抗腫瘤藥物心

45、臟毒性的分型 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改53 藥物藥物推薦劑量推薦劑量 柔紅霉素500600mg/m2 阿霉素450550mg/m2，如與VCR、BLM、CTX聯(lián)用或心臟、縱隔 同時(shí)或曾經(jīng)放療者應(yīng)減至300450mg/m2 表阿霉素以往未曾用過阿霉素者，最高累積量為900mg/m2；如曾用過 阿霉素但低于550mg/m2，則用量為阿霉素剩余量的2倍 阿克拉霉素不宜超過1100mg/m2；以往曾用過柔紅霉素或阿霉素，則總 量應(yīng)在600mg以下 吡喃阿霉素同表阿霉素 米托蒽醌安全系數(shù)為表阿霉素的2倍 常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量 2021/4/26精品

46、 PPT 歡迎下載 可修改54 蒽環(huán)類藥物對(duì)心肌影響 蒽環(huán)類相關(guān)心肌毒性病理過程： n 急性心臟毒性：急性心臟毒性：ECG改變、心律失常，如室上性心動(dòng)過速、室性異位 心律，非特異性的ST段和T波異常， 房性期前收縮、 室性期前收縮、房撲和房顫等。 n典型亞急性毒性：典型亞急性毒性：發(fā)生使用后8個(gè)月，癥狀在3個(gè)月時(shí)出 現(xiàn)高峰。 n晚期心臟毒性晚期心臟毒性:呈呈逐步積累和劑量相關(guān)，大劑 量時(shí)會(huì) 導(dǎo)致充血性心力衰竭 和左室功能不全，多在3-5年間出現(xiàn)。發(fā)生晚期心臟損害 患者死亡率較高，但通過早期識(shí)別，其遠(yuǎn)期預(yù)后可改善。 n 阿霉素累計(jì)量時(shí)可出現(xiàn)慢性嚴(yán)重的損害阿霉素累計(jì)量時(shí)可出現(xiàn)慢性嚴(yán)重的損害，表現(xiàn)為

47、心衰的心肌病 400mg/m2時(shí)，發(fā)生率3%；550mg為11%；劑量800 mg/m2 , 15%-30% 15%-30% n11%病人阿霉素治療后出現(xiàn)急性毒性病人阿霉素治療后出現(xiàn)急性毒性，表現(xiàn)非特異性心電圖變化如T波 平坦、ST-T段壓低和偶發(fā)室早，與總劑量無關(guān)，且時(shí)間短，不影響用藥 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改55 化療藥影響心臟功能影響 n5-FU5-FU： 17%17%發(fā)生心肌缺血和梗塞，癥狀嚴(yán)重者發(fā)生心肌缺血和梗塞，癥狀嚴(yán)重者 可出現(xiàn)明顯心室功能紊亂，引起嚴(yán)重可出現(xiàn)明顯心室功能紊亂，引起嚴(yán)重 血流動(dòng)力學(xué)紊亂，伴心絞痛及心源性休克。血流動(dòng)力學(xué)紊亂，伴心絞痛及心源性

48、休克。 nDDPDDP、MMCMMC 偶導(dǎo)致室上性心動(dòng)過速和心肌損傷，偶導(dǎo)致室上性心動(dòng)過速和心肌損傷， 尤其尤其MMCMMC累積量（累積量（55 mg/m255 mg/m2）與）與ADMADM合用合用, ,可突發(fā)心絞痛和心可突發(fā)心絞痛和心 肌梗塞肌梗塞, ,泰素也可致心肌病變。泰素也可致心肌病變。 nADMADM與氮烯咪胺、與氮烯咪胺、 IFOIFO合用時(shí)可增加心臟毒性合用時(shí)可增加心臟毒性 n其他高危因素：老年人、其他高危因素：老年人、1515歲下兒童、有心臟病病史患者、歲下兒童、有心臟病病史患者、 縱隔手術(shù)后，縱隔手術(shù)后， 左乳腺放療增加心肌毒性危險(xiǎn)左乳腺放療增加心肌毒性危險(xiǎn)。 2021/4

49、/26精品 PPT 歡迎下載 可修改56 化療對(duì)肝功能損害 n化療藥物性肝損害多數(shù)抗癌藥物經(jīng)肝臟代謝或排泄，與藥物種類，劑化療藥物性肝損害多數(shù)抗癌藥物經(jīng)肝臟代謝或排泄，與藥物種類，劑 量相關(guān)。量相關(guān)。 n損害類型：損害類型： 急性肝損害：細(xì)胞毒性、膽汁淤積性或混合性。急性肝損害：細(xì)胞毒性、膽汁淤積性或混合性。 慢性肝損害：慢性活動(dòng)性肝炎、脂肪變、肝硬化、非硬化慢性肝損害：慢性活動(dòng)性肝炎、脂肪變、肝硬化、非硬化 門脈高壓。門脈高壓。 n損害機(jī)制：藥物直接損傷，免疫特異性機(jī)制，代謝特異性損害機(jī)制：藥物直接損傷，免疫特異性機(jī)制，代謝特異性 機(jī)制氧應(yīng)激。宿主體內(nèi)炎癥反應(yīng)激發(fā)特異肝病。機(jī)制氧應(yīng)激。宿主體

50、內(nèi)炎癥反應(yīng)激發(fā)特異肝病。 n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 輕者：輕者：ALTALT升高，重者乏力、食欲減低、黃疸等表現(xiàn)，升高，重者乏力、食欲減低、黃疸等表現(xiàn)， 嚴(yán)重者：中毒性重癥肝炎、膽汁淤積、肝細(xì)胞壞死、肝纖嚴(yán)重者：中毒性重癥肝炎、膽汁淤積、肝細(xì)胞壞死、肝纖 維化性等。維化性等。 n輔助檢查：輔助檢查： 肝酶如：肝酶如：ALTALT，ASTAST、膽紅素，影像學(xué)檢查、膽紅素，影像學(xué)檢查 n診斷和鑒別診斷：診斷和鑒別診斷： 生化異常和黃疸患者，根據(jù)臨床進(jìn)行個(gè)體化診斷生化異常和黃疸患者，根據(jù)臨床進(jìn)行個(gè)體化診斷 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改57 藥物性肝損傷的診斷藥物性肝損傷的診斷 n

51、基本條件 v有藥物暴露史暴露史及與之相一致的潛伏期潛伏期，免疫特異 質(zhì)者多為多為1-5周周，代謝特異質(zhì)性者短則數(shù)周、數(shù)月， 長(zhǎng)則1年以上 v排除其他原因排除其他原因或疾病所致的肝損害或肝功能異常 v一旦擬診為藥物性肝病，停藥后，血清ALT應(yīng)于 23周后開始逐步下降，并于30天內(nèi)不再上升，其 他血清肝功能指標(biāo)亦應(yīng)有所改善 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改58 病理改變病理改變 機(jī)制機(jī)制 代表藥物代表藥物 肝細(xì)胞損傷壞肝細(xì)胞損傷壞 死死 抗腫瘤藥物或其代謝產(chǎn) 物對(duì)肝細(xì)胞的急性、直 接作用 LASP、MTX、CLB、6 MP 肝纖維化肝纖維化不明 MTX（小劑量長(zhǎng)期應(yīng)用） 靜脈閉塞靜

52、脈閉塞 抗腫瘤藥物引起肝靜脈 內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致非 血栓性靜脈閉塞，進(jìn)而 發(fā)生小葉中心出血，肝 細(xì)胞壞死 常規(guī)劑量：CBP、DTIC、 6MP、6-TG 高劑量：CTX、BCNU、 CCNU、MMC 藥物引起肝功能損的類型及機(jī)制藥物引起肝功能損的類型及機(jī)制 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改59 防治肝功能損害措施有： 了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無肝功能不全情 況，化療前、后定時(shí)檢查肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、 病毒性肝炎等鑒別； 化療時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多進(jìn)清淡并富含維生素、礦物 質(zhì)及高蛋白的飲食，避免高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負(fù) 擔(dān)； 保肝藥物的應(yīng)用： 聯(lián)苯雙酯：有助于降轉(zhuǎn)

53、氨酶，但應(yīng)緩慢減量以防“反跳 ” 類固醇激素：對(duì)改善癥狀、防止肝纖維化有一定幫助； 其他：可選用維生素B、大劑量維生素C等。 化療藥物肝損傷的防治化療藥物肝損傷的防治 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改60 化療藥物致肝損害的治療策略 n停止當(dāng)前化療 n調(diào)整化療藥的劑量 n根據(jù)肝損害狀況進(jìn)行治療 n-II度肝損害患者度肝損害患者，保肝治療， 每周復(fù)查TBIL3N，停用肝損害嚴(yán)重 化療藥物 ALT ：II度以下肝毒性（ 5N）：暫?；?，保肝治療 ALT： III度以上肝毒性（ 10N） 停用化療或恢復(fù)到停用化療或恢復(fù)到I度以下后降低劑量再次使用度以下后降低劑量再次使用 2021/

54、4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改61 藥物性肝損傷的診斷藥物性肝損傷的診斷 n典型的藥物不良反應(yīng)有以下特點(diǎn)： n該反應(yīng)出現(xiàn)在用藥后用藥后； n停藥后停藥后不良反應(yīng)消失；繼續(xù)用藥，反應(yīng)加重繼續(xù)用藥，反應(yīng)加重； n停藥后停藥后再次用藥再次用藥導(dǎo)致更快、更嚴(yán)重的復(fù)發(fā)反應(yīng)； 但事實(shí)上，由于病人往往同時(shí)應(yīng)用多種藥物，或缺少 用藥劑量、用藥起始時(shí)間等資料，或合并有其他肝病等 。因此，診斷非常困難。 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改62 化療期間特殊肝功能損害處理 合并病毒性肝炎處理合并病毒性肝炎處理： n如病毒性肝炎血清標(biāo)志物陽性，化療情況下同時(shí)應(yīng)用保肝藥物如病毒性肝炎血清標(biāo)志物陽性

55、，化療情況下同時(shí)應(yīng)用保肝藥物 n注意病毒是否激活！注意病毒是否激活！ n治療期間密切監(jiān)測(cè)肝功能，慎用或禁用化療藥治療期間密切監(jiān)測(cè)肝功能，慎用或禁用化療藥 n調(diào)整用藥劑量。調(diào)整用藥劑量。 n如凝血酶原活動(dòng)度如凝血酶原活動(dòng)度70%,70%,可繼續(xù)化療可繼續(xù)化療,50%,9腎小管壞死 發(fā)生率明顯低與DDP，毒性與AUC有 關(guān) BCNU 1 2 0 0 mg/m2 腎小管萎縮，腎小 球壞死 劑量累積毒性 CTX50mg/kg出血性膀胱炎 大劑量有腎毒性，巰基磺酸鈉可防止 膀胱炎 IFO1.2m g/m2出血性膀胱炎 大劑量有腎毒性，巰基磺酸鈉可防止 膀胱炎 MTX HD-MTX- CFR 腎小管、腎小

56、球壞 死 直接損害腎小管和腎小球，堿化尿液、 CF解救 MMC30 mg/m2溶血性尿毒癥劑量累積毒性 化療藥物的腎臟毒性化療藥物的腎臟毒性 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改70 腎毒性多發(fā)生于用藥后2-3，一個(gè)月 左右恢復(fù)，少數(shù)不可逆。臨床上多在復(fù)查 腎功能時(shí)發(fā)現(xiàn)BUN、Cr升高，GFR下降。 化療前評(píng)估患者的腎功能，常用指標(biāo)為：BUN、Cr、2-MG等； 對(duì)有多年高血壓、糖尿病的老年患者，慎用或減量使用腎毒性強(qiáng)的 化療藥； 使用DDP等腎毒性強(qiáng)的藥物時(shí)，要求應(yīng)用前、后6小時(shí)內(nèi)尿量保持 在150200ml/h，注意化療后23天內(nèi)維持尿量100ml/h以上 使用MTX前一天水化

57、、堿化尿液（pH7.4）至化療結(jié)束后3天,最 好同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度； 對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大、化療敏感的腫瘤進(jìn)行大劑量化療時(shí)，應(yīng)同時(shí) 合用促進(jìn)尿酸排泄的藥物。 一旦發(fā)現(xiàn)腎功能異常，建議使用利尿劑的同時(shí)合用腎血管擴(kuò)張劑、 抗氧化劑、堿性藥物，保持尿液呈堿性且每日尿量應(yīng)大于3000ml。 我們防治腎毒性的經(jīng)驗(yàn)我們防治腎毒性的經(jīng)驗(yàn) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改71 抗腫瘤藥物腎損害劑量調(diào)整 肌酐清除率肌酐清除率 ml/minml/min 血清肌酐血清肌酐 umol/Lumol/L 尿素氮尿素氮 mmol/Lmmol/L DDPDDP用藥用藥 劑量劑量 MTXMTX用藥用

58、藥 劑量劑量 其他藥物其他藥物 7070132.6132.67.27.2100%100%100%100%100%100% 70705050132.6-132.6- 176.8176.8 7.27.250%50%50%50%75%75% 50176.8176.814.314.30 020%20%50%50% # #注：其他藥物注：其他藥物BLMBLM，CTXCTX， VP16VP16，卡鉑，卡鉑，MMCMMC，DTICDTIC等；等； # #蛋白尿蛋白尿3g/h3g/h也應(yīng)調(diào)整劑量也應(yīng)調(diào)整劑量 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改72 化療對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響 n分類：分類： 外周神經(jīng)毒性

59、、中樞神經(jīng)毒性。外周神經(jīng)毒性、中樞神經(jīng)毒性。 n引起毒性藥物：引起毒性藥物： DDPDDP：外周神經(jīng)感覺障礙，自主神經(jīng)功能障礙，耳毒性，：外周神經(jīng)感覺障礙，自主神經(jīng)功能障礙，耳毒性， 視網(wǎng)膜毒性和癲癇等。視網(wǎng)膜毒性和癲癇等。 TAXOLTAXOL：主要手足麻木等。：主要手足麻木等。 IFOIFO：腦病等。：腦病等。 草酸鉑：四肢或軀干感覺異常，麻木或遲鈍，遇冷刺激可草酸鉑：四肢或軀干感覺異常，麻木或遲鈍，遇冷刺激可 誘發(fā)或加重，偶咽部不適，神經(jīng)毒性為可逆性誘發(fā)或加重，偶咽部不適，神經(jīng)毒性為可逆性 n治療方法：治療方法： 復(fù)合維生素復(fù)合維生素B B、維生素E 谷胱甘肽1.5g /、谷氨酸鹽、N-

60、乙酰半胱氨酸、 抗憂郁藥物及抗癲癇藥物（加巴噴丁及普瑞巴林） 鈣鎂合劑鈣鎂合劑 細(xì)胞保護(hù)劑：細(xì)胞保護(hù)劑： 氨磷叮氨磷叮 中藥內(nèi)服與外用中藥內(nèi)服與外用: :手足浴手足浴 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改73 類型藥物發(fā)生率 表現(xiàn) 抗代謝 類 MTX 鞘內(nèi)和大劑量應(yīng)用時(shí)易發(fā) 生，約60% 急性期：化學(xué)性腦、脊髓膜炎，腦膜刺激癥 亞急性期：中樞神經(jīng)和小腦損害癥狀 慢性期：腦白質(zhì)病，記憶力下降、癡呆等癥狀 Ara-C 5-Fu 鞘內(nèi)和大劑量應(yīng)用時(shí)易發(fā) 生，可達(dá)15%37% 常規(guī)劑量應(yīng)用時(shí) 腦白質(zhì)和小腦損害癥狀：震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、構(gòu) 音障礙、定向力障礙等 急性小腦綜合癥：共濟(jì)失調(diào)、定向力障