胸痛診斷思路及對(duì)策

1、“胸痛胸痛”的診斷思路及對(duì)策的診斷思路及對(duì)策1.1.胸痛常見(jiàn)的病因及胸痛常見(jiàn)的病因及診斷流程診斷流程2.2.常見(jiàn)的胸痛危急重常見(jiàn)的胸痛危急重癥癥3.3.冠心病診療的誤區(qū)冠心病診療的誤區(qū)及對(duì)策及對(duì)策胸痛胸痛-醫(yī)師的挑戰(zhàn)醫(yī)師的挑戰(zhàn) “胸痛”是急診科或心內(nèi)科常見(jiàn)的就診癥狀，涉及多個(gè)器官系統(tǒng)， 與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層和張力性氣胸等，快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。 胸痛的常見(jiàn)病因胸痛的常見(jiàn)病因胸痛的常見(jiàn)原因胸痛的常見(jiàn)原因 冠心病 肋軟骨炎 (急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛) 肋間肌肉拉傷 心肌炎、心包炎 頸胸脊髓病變 瓣膜

2、/流出道疾病胃腸道疾病胃腸道疾病 (主動(dòng)脈瓣窄/漏、二尖瓣脫垂、HCM) 返流性食管炎、裂孔疝血管源性血管源性 胃粘膜撕裂、消化性潰瘍 主動(dòng)脈夾層 食管破裂、胰腺炎 肺栓塞 膽絞痛肺源性肺源性其它原因其它原因胸膜刺激 帶狀皰疹 (感染、炎癥、浸潤(rùn)) 胸壁腫瘤 氣胸 植物神經(jīng)功能紊亂國(guó)外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個(gè)研究則顯示，將近3在急診室被診斷為 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。收入院的胸痛患者中，只有10-15被診斷為急性心肌梗死,約70的患者最終除外ACS

3、或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。盡管如此，仍有5的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院，其中16的患者因不適當(dāng)出院導(dǎo)致失去救治機(jī)會(huì)而死亡。 急性胸痛的誤診急性胸痛的誤診急性胸痛，急性胸痛，急病急病之所急！之所急！2009年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示： 胸痛患者占急診就診患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無(wú)事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調(diào)

4、查提示，ACS在我國(guó)急診致命性胸痛疾病中占絕對(duì)多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高。急性胸痛的對(duì)策急性胸痛的對(duì)策對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用3胸痛胸痛診斷流程診斷流程-ESC 2002指南指南胸痛診斷胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡青壯年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌 癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎

5、局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布-帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進(jìn)食或吞咽困難-食管及縱隔病變 胸痛診斷胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散-心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢-主動(dòng)脈夾層一側(cè)胸痛-自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)或咳嗽加重-胸膜炎胸痛診斷胸痛診斷-既往史既往史冠心病或有高齡、長(zhǎng)期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞痛或心肌梗死長(zhǎng)期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史-急性主動(dòng)脈綜合征本人或家族

6、成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動(dòng)脈瘤近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長(zhǎng)期臥床史-肺動(dòng)脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎胸痛診斷胸痛診斷-體征（體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致瓣膜功能不全長(zhǎng)期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動(dòng)脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過(guò)30mmHg-主動(dòng)脈夾層心包摩擦音-心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎胸痛診斷胸痛診斷-體征（體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽(yáng)性-消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛注意外

7、傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹-帶狀皰疹 胸痛診斷胸痛診斷-輔助檢查輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查負(fù)荷心電圖、負(fù)荷心臟彩色多普勒檢查及心肌核素掃描 急診PCI 超高速CT、MRI、血管造影 血?dú)夥治觥-二聚體檢測(cè)急診胸痛診治急診胸痛診治-ESC 2002指南指南完善的胸痛鑒別診斷完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危至低危高危-需要緊急處理急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄、張力性氣胸中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風(fēng)險(xiǎn)心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹

8、、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等急診常見(jiàn)胸痛危急重癥急診常見(jiàn)胸痛危急重癥急性冠脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征肺動(dòng)脈栓塞急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ACS急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina Pectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死。 ACS的臨床診斷的臨床診斷評(píng)估評(píng)估通過(guò)病史、通過(guò)病史、體檢迅

9、速判體檢迅速判定是否急性定是否急性冠脈綜合征冠脈綜合征？誘因誘因：運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng),飽食飽食,情緒激動(dòng)等勞力性因素。情緒激動(dòng)等勞力性因素。部位部位:胸骨后。胸骨后。性質(zhì)性質(zhì):壓榨性壓榨性,緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂,頜部頜部, 背部或肩部放射。背部或肩部放射。伴隨癥狀伴隨癥狀：嚴(yán)重者可伴有呼吸困難出汗惡心嘔吐眩暈面色蒼白等：嚴(yán)重者可伴有呼吸困難出汗惡心嘔吐眩暈面色蒼白等。持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間：心絞痛常持續(xù)：心絞痛常持續(xù)25分鐘不超過(guò)分鐘不超過(guò)15分鐘，而心梗疼痛持分鐘，而心梗疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。緩解方式緩解方式：心絞痛患者休息或舌下

10、含服硝酸甘油后可迅速緩解。：心絞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速緩解。非典型患者非典型患者：可表現(xiàn)為上臂，下頜部，背肩部，頸部，上腹部疼：可表現(xiàn)為上臂，下頜部，背肩部，頸部，上腹部疼痛為主。痛為主。 a.女性、老年人尤應(yīng)注意，老年患者多表現(xiàn)為呼吸困難。女性、老年人尤應(yīng)注意，老年患者多表現(xiàn)為呼吸困難。 b.糖尿病患者可表現(xiàn)為無(wú)痛性心梗。糖尿病患者可表現(xiàn)為無(wú)痛性心梗。 C.新發(fā)或與既往發(fā)作性質(zhì)不同（如安靜時(shí)發(fā)作程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)新發(fā)或與既往發(fā)作性質(zhì)不同（如安靜時(shí)發(fā)作程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、既往緩解方式不能緩解等）的胸痛提示急性冠脈綜合征可間長(zhǎng)、既往緩解方式不能緩解等）的胸痛提示急性冠脈綜合征可能。

11、能。初診初診突發(fā)突發(fā)、嚴(yán)重嚴(yán)重的心前區(qū)疼的心前區(qū)疼痛痛 臨床診斷要點(diǎn)臨床診斷要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn)：缺血性胸痛。：缺血性胸痛。全面體檢全面體檢：血壓（雙側(cè)）、脈搏、：血壓（雙側(cè)）、脈搏、 詳細(xì)的胸部和心肺檢查詳細(xì)的胸部和心肺檢查 及胸腹及胸腹部血管雜音、部血管雜音、 水腫。水腫。 ACS患者評(píng)估與處理流程（1）有提示ACS的癥狀肯定是ACS可能是ACS慢性穩(wěn)定性心絞痛非心源性疾病根據(jù)相應(yīng)的診斷治療根據(jù)穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理心電圖不具診斷性/初次血清心臟標(biāo)志物正常觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標(biāo)志物非ST段抬高ST段抬高ST段和（或）T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)志物陽(yáng)性/血液動(dòng)力學(xué)障礙評(píng)估做再灌

12、注治療根據(jù)急性心肌梗死診斷和治療指南處理ACS患者評(píng)估與處理流程（2）觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標(biāo)志物ST段和（或）T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)志物陽(yáng)性/血液動(dòng)力學(xué)障礙無(wú)胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陰性缺血性胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陽(yáng)性證實(shí)ACS診斷結(jié)果陰性，證實(shí)非心源性疾病/ACS低危負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評(píng)估左心室功能預(yù)約門(mén)診隨訪結(jié)果陽(yáng)性，證實(shí)ACS診斷入院進(jìn)一步診斷和治療ACS危險(xiǎn)度分層心肌損傷標(biāo)志物及檢測(cè)時(shí)間時(shí)間時(shí)間肌紅蛋白肌紅蛋白cTnCK-MBCK-MBcTnTcTnI開(kāi)始升高時(shí)間（h）1-22-42-46峰值時(shí)間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)間（h）0.5-1.01

13、0-217-143-4UA及NSTEMI危險(xiǎn)度分層 組別 心絞痛類別 發(fā)作時(shí) 持續(xù) cTnT/（危險(xiǎn)性） ST壓低幅度 時(shí)間 cTnI 低 初發(fā)、惡化勞力型 1mm 20min 正常 無(wú)靜息時(shí)發(fā)作中 A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的 正常 靜息性心絞痛 1mm 20min 或輕度 B.梗死后心絞痛 升高高 A.48小時(shí)內(nèi)反復(fù) 發(fā)作靜息性心絞痛 1mm 20min 升高 B.梗死后心絞痛NSTE-ACS早期處理中和a類推薦(1)確診或十分可能NSTE-ACS患者阿司匹林（，A）如不能耐受阿司匹林，則氯吡格雷（，A）選擇性處理策略開(kāi)始抗凝治療（，A） 可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（，A）比伐盧定（，B）

14、侵入性策略最初保守策略或不確定開(kāi)始抗凝治療（，A） 可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（，A）磺達(dá)肝癸鈉（，B）在血小板GPb/a受體抑制劑基礎(chǔ)上加用依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉（a，B）NSTE-ACS早期處理中和a類推薦(2)開(kāi)始抗凝治療（，A） 可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（，A）比伐盧定（，B）內(nèi)科治療：停用血小板GPb/a受體抑制劑，繼用氯吡格雷CABG：維持阿司匹林（，A） ）PCI：加第2種抗血小板藥物（，A） -氯吡格雷（，B） 或 -血小板GPb/a受體抑制劑（，A） （優(yōu)先替羅非班或依替巴肽） 根據(jù)血管造影結(jié)果作進(jìn)一步分診PCI： 氯吡格雷（如術(shù) 前未用）（，A）或普拉格

15、雷（，B）或選擇性應(yīng)用血小板GPb/a受體抑制劑（，A） 血運(yùn)重建其指征和最佳時(shí)機(jī)及優(yōu)先采用的方法（PCI或CABG）取決于患者的臨床情況、危險(xiǎn)分層、合并癥及冠脈病變的嚴(yán)重程度。極高?；颊撸y治性心絞痛伴心功能不全、危及生命的室性心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）可緊急行CAG（2小時(shí)內(nèi)）；高危患者，72小時(shí)內(nèi)行CAG，根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療；對(duì)于GRACE評(píng)分大于140且合并Tn或ST-T變化的患者推薦早期侵入策略（2小時(shí)內(nèi)）；對(duì)于最初穩(wěn)定的高?；颊?，選擇早期介入（12-24h）較延遲介入更為合理；對(duì)于最初穩(wěn)定且無(wú)嚴(yán)重合并癥和血運(yùn)重建禁忌患者，最初可考慮保守治療，以后的治療決策可根據(jù)患者病情和意

16、愿而定。急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征-分類分類主動(dòng)脈瘤真性主動(dòng)脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴(kuò)張，瘤壁包括了正常動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu) 假性主動(dòng)脈瘤-內(nèi)膜與中層破裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周圍的血凝塊 主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動(dòng)脈的彈力層撕裂主動(dòng)脈形成假腔，假腔內(nèi)壓力進(jìn)行性上升并最終破裂 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁穿透性潰瘍主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層-分型分型DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型Stanford A型Stanford B型急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征-病因病因主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈中層囊性壞死-常見(jiàn)于Marfan綜合征炎癥性病變

17、-梅毒、結(jié)核、細(xì)菌、病毒自身免疫性疾病-SLE、白塞病外傷性因素-外傷、心導(dǎo)管手術(shù) 急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征-臨床癥狀臨床癥狀主動(dòng)脈瘤侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂性疼痛，夾層血腫形成，相關(guān)動(dòng)脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化），鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測(cè)血壓差增大超過(guò)30mmHg 夾層發(fā)生破裂時(shí)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及主動(dòng)脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)較少 急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征-輔助檢查輔助檢查X線檢查 心電圖 超聲檢查 超高速CT及MRI檢查 血管造影 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層-輔助檢查輔

18、助檢查急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征-指南及流程推薦指南及流程推薦2010年ACC/AHA 胸主動(dòng)脈疾病(TAD/AoD）診斷和治療指南診斷流程治療療程TAD/AoD診斷流程診斷流程-認(rèn)知認(rèn)知評(píng)估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險(xiǎn)的患者合并胸痛或腹痛癥狀暈厥發(fā)作灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血TAD/AoD診斷流程診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高?；A(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽(yáng)性家族史、已知主動(dòng)脈瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈內(nèi)操作、已知主動(dòng)脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音

19、、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項(xiàng)為中危，兩項(xiàng)或以上為高危，余為低危TAD/AoD診斷流程診斷流程-診斷方案評(píng)估診斷方案評(píng)估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進(jìn)一步動(dòng)脈影像學(xué)檢查T(mén)AD/AoD中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進(jìn)一步排除其他特殊疾病，不能排除時(shí)盡快進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查T(mén)AD/AoD高危：盡快安排外科會(huì)診及進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查（經(jīng)食道心臟彩超、CT、MR）如果確診急性主動(dòng)脈綜合征進(jìn)入治療流程不能確診但無(wú)法完全排除，必要時(shí)再次復(fù)查影像學(xué)TAD/AoD治療流程治療流程-啟動(dòng)啟動(dòng)確診后立即聯(lián)系外科會(huì)診，必

20、要時(shí)安排機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診雙上肢血壓評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、臥床休息非休克狀態(tài)控制心率：靜脈用受體阻滯劑（可選地爾硫卓或維拉帕米）目標(biāo)心率60次/分鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物，目標(biāo)為胸痛消失如經(jīng)鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓仍120mmHg則給予靜脈用血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、烏拉地爾），目標(biāo)為維持組織灌注的最低可耐受收縮壓，一般要求120mmHg休克狀態(tài)：抗休克，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡快安排急診手術(shù)TAD/AoD治療流程治療流程-手術(shù)手術(shù)可選外科手術(shù)或介入治療手段主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理 積極的控制心率血壓及抗動(dòng)脈粥樣硬化治療 手術(shù)處理-存在爭(zhēng)議，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較大發(fā)生破裂機(jī)會(huì)較少通過(guò)血栓機(jī)化過(guò)

21、程完成自身修復(fù)肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞-ECG （SQT）肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞-指南及流程推薦指南及流程推薦2008 ESC肺動(dòng)脈栓塞診斷治療流程高危表現(xiàn)：低血壓、休克、暈厥及心臟停搏決定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及后續(xù)處理流程可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程可疑高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程可疑高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程誤區(qū)一誤區(qū)一未能詳細(xì)全面詢問(wèn)病史未能詳細(xì)全面詢問(wèn)病史對(duì)不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，造成漏診對(duì)不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，造成漏診老年人心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰老年人心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰糖尿患者糖尿患者 ：伴發(fā)神經(jīng)病變，無(wú)痛性心肌缺血：

22、伴發(fā)神經(jīng)病變，無(wú)痛性心肌缺血下頜痛；劍突下疼痛下頜痛；劍突下疼痛即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占50%-80%50%-80%少數(shù)心絞痛發(fā)作時(shí)，可無(wú)異常心電圖，對(duì)這些患者應(yīng)作進(jìn)少數(shù)心絞痛發(fā)作時(shí)，可無(wú)異常心電圖，對(duì)這些患者應(yīng)作進(jìn)一步的相應(yīng)檢查一步的相應(yīng)檢查“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策的臨床誤區(qū)及對(duì)策誤區(qū)一誤區(qū)一 依據(jù)病史診斷心絞痛時(shí)，未能全面評(píng)價(jià)胸痛的幾依據(jù)病史診斷心絞痛時(shí)，未能全面評(píng)價(jià)胸痛的幾個(gè)特點(diǎn)個(gè)特點(diǎn)痛的部位痛的部位痛的性質(zhì)痛的性質(zhì)痛的時(shí)程痛的時(shí)程痛的誘發(fā)因素痛的誘發(fā)因素痛的緩解因素痛的緩解因素有無(wú)放射痛有無(wú)放射痛有無(wú)伴隨癥狀（大汗、瀕死感）有

23、無(wú)伴隨癥狀（大汗、瀕死感）“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策的臨床誤區(qū)及對(duì)策誤區(qū)二誤區(qū)二對(duì)輔助檢查認(rèn)識(shí)、分析不足對(duì)輔助檢查認(rèn)識(shí)、分析不足 未仔細(xì)分析及評(píng)估發(fā)病時(shí)的心電圖，認(rèn)為心電圖未仔細(xì)分析及評(píng)估發(fā)病時(shí)的心電圖，認(rèn)為心電圖ST-TST-T改改變都等于心肌缺血、冠心病變都等于心肌缺血、冠心病常見(jiàn)情況：常見(jiàn)情況： 1. 1. 非特異性非特異性ST-TST-T改變：忽視動(dòng)態(tài)變化改變：忽視動(dòng)態(tài)變化 2. 2. 早期復(fù)極綜合征：早期復(fù)極綜合征：STST段呈段呈J J點(diǎn)抬高或弓背向下抬高點(diǎn)抬高或弓背向下抬高 不能僅憑一次心電圖診斷不能僅憑一次心電圖診斷“心肌缺血心肌缺血” ” ，應(yīng)觀察有無(wú)動(dòng)態(tài)，應(yīng)觀察有無(wú)動(dòng)

24、態(tài)改變及尋找和對(duì)比以往心電圖改變及尋找和對(duì)比以往心電圖 冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變，并冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變，并非心肌缺血、損傷或壞死所特有非心肌缺血、損傷或壞死所特有“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策的臨床誤區(qū)及對(duì)策ST-TST-T改變并非心肌缺血所特有改變并非心肌缺血所特有可見(jiàn)于其他器質(zhì)性心臟病可見(jiàn)于其他器質(zhì)性心臟病 - -高血壓病高血壓病 - -心肌疾病心肌疾病 - -心包疾病心包疾病可見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂可見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂可見(jiàn)于藥物影響可見(jiàn)于藥物影響可見(jiàn)于其他系統(tǒng)疾?。懙馈⒛X）可見(jiàn)于其他系統(tǒng)疾?。懙?、腦）可見(jiàn)于正常人可見(jiàn)于正常人 誤區(qū)二誤區(qū)二心電圖

25、沒(méi)有心電圖沒(méi)有ST-TST-T改變就排除冠心病改變就排除冠心病 -不是每個(gè)冠心病患者胸痛發(fā)作時(shí)都有典型的心電圖表現(xiàn)，若癥狀典型，應(yīng)高度懷疑冠心病一過(guò)性一過(guò)性“假正常化假正?；?在AMI時(shí)，特別是下壁/正后壁心肌梗死由超急性期向急性期過(guò)渡時(shí)，ST段過(guò)快回落至基線而使病理性Q波延遲出現(xiàn)，而心電圖可表現(xiàn)為“大致正常”可能造成漏診，臨床上可能在急性胸痛發(fā)作的12-24小時(shí)期間會(huì)遇到這種現(xiàn)象“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策的臨床誤區(qū)及對(duì)策誤區(qū)三誤區(qū)三心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛痛 膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調(diào)，心肌代

26、膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調(diào)，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物無(wú)效無(wú)效 消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?，食管裂孔疝等消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等老年性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不老年性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足足 帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策的臨床誤區(qū)及對(duì)策誤區(qū)四誤區(qū)四肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣疾病：類似心絞痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，

27、典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策的臨床誤區(qū)及對(duì)策CK-MB和cTnI是心肌特異性的損傷標(biāo)志物僅CK升高，或升高倍數(shù)CKCK-MB6肌炎（他汀類藥物等）劇烈運(yùn)動(dòng)后甲狀腺功能低下（TSH干擾CK測(cè)定結(jié)果）非特異性的原因“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策的臨床誤區(qū)及對(duì)策誤區(qū)五誤區(qū)五誤區(qū)六誤區(qū)六冠脈造影陰性就排除冠心病冠脈造影雖然一直被認(rèn)為是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在冠脈病變?cè)缙陔A段，病變血管可發(fā)生代償性擴(kuò)張(正性重構(gòu))，此時(shí)，冠脈造影也可能低估病變程度。對(duì)于偏心性病變，造影投照的局限性也會(huì)影響對(duì)血管狹窄程度的評(píng)估血管內(nèi)超聲(IVUS)成像可顯示管壁及斑塊的組織形態(tài)學(xué)特征，精確地測(cè)量血管腔徑及截面積，發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示的血管早期病變過(guò)度使用冠脈CT“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策的臨床誤區(qū)及對(duì)策小劑量（小劑量（75-150mg/d75-150mg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危險(xiǎn)和胃腸