實(shí)習(xí)生教學(xué)查房課件

1、膽管結(jié)石護(hù)理外三 張秀群目錄目錄 一、教學(xué)查房教案一、教學(xué)查房教案 二、介紹膽道結(jié)石的有關(guān)知識二、介紹膽道結(jié)石的有關(guān)知識 三、具體教學(xué)查房內(nèi)容三、具體教學(xué)查房內(nèi)容 四、膽管結(jié)石的相關(guān)知識四、膽管結(jié)石的相關(guān)知識查房題目：膽管結(jié)石護(hù)理科室：肝膽外科科室：肝膽外科查房時(shí)間：查房時(shí)間：2015-12-23查房目標(biāo)熟悉膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷及治療熟悉膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷及治療 掌握膽管結(jié)石圍手術(shù)期的護(hù)理掌握膽管結(jié)石圍手術(shù)期的護(hù)理 介紹膽總管結(jié)石治療的新進(jìn)展介紹膽總管結(jié)石治療的新進(jìn)展 4123了解膽道生理解剖特點(diǎn)了解膽道生理解剖特點(diǎn) 重點(diǎn)分析重點(diǎn)分析膽管結(jié)石患者臨床表現(xiàn)膽管結(jié)石患者臨床表現(xiàn)1膽管結(jié)石患者

2、圍手術(shù)期的護(hù)理膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期的護(hù)理2擬題的問題：擬題的問題：膽汁的生理功能及每日正常量？膽汁的生理功能及每日正常量？1膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)？膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)？ 23T T管的作用及拔管指征？管的作用及拔管指征？膽管結(jié)石的有關(guān)知識膽管結(jié)石的有關(guān)知識膽道系統(tǒng)解剖膽道系統(tǒng)解剖膽道系統(tǒng)的生理功能：膽道系統(tǒng)的生理功能：膽汁的生成、膽汁的生成、分泌和成分分泌和成分 膽汁的生成和成分：正常成人肝細(xì)胞、膽管每日分泌膽汁約800-1200ml，其中約3/4 由肝細(xì)胞分泌。膽汁中97%是水，其他成分包括膽汁酸、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素、脂肪酸、酶類、無機(jī)鹽和刺激因子等。膽汁的生理功能膽汁的生理功能乳

3、化脂肪：膽鹽進(jìn)入腸道后與食物中的脂肪結(jié)合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于腸粘膜吸收促進(jìn)脂溶性維生素吸收：膽汁剌激胰酶分泌并被激活，利于脂肪、膽固醇和維生素A、D、E、K的吸收抑制腸道內(nèi)致病菌的生長繁殖和內(nèi)毒素生成。剌激腸蠕動(dòng)中和胃酸膽汁分泌的調(diào)節(jié)膽汁分泌的調(diào)節(jié) 膽汁的分泌受神經(jīng)和內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加；交感神經(jīng)興奮，膽汁分泌減少。胃酸、脂肪、蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物進(jìn)入十二指腸均可促進(jìn)膽汁和胰液的分泌。 膽管的生理功能膽管的生理功能 膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸。毛細(xì)膽管在調(diào)節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。膽囊切除后，膽總管呈代償性擴(kuò)張，代替部分膽囊的功能。 膽囊的生理功能：膽囊

4、的生理功能： 濃縮和儲存膽汁 排出膽汁：膽汁的分泌為持續(xù)性，但其排放則受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)節(jié)。 分泌功能：膽囊黏膜每天分泌約20ml黏性物質(zhì)，主要成分是黏蛋白，具有保護(hù)和潤滑膽囊黏膜的功能。膽囊積水時(shí)可出現(xiàn)“白膽汁”。膽汁的代謝膽汁的代謝 膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后再次進(jìn)入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。如肝腸循環(huán)被破壞，易形成結(jié)石。病因病因膽道感染膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤結(jié)石、腫瘤代謝因素代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽膽囊收縮功能減退，膽 囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)

5、石形成囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因致石基因膽石類型膽石類型 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石: 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯線不顯影。影。 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石: 75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。脆，剖面呈層狀。X線不顯影。線不顯影。 混合性結(jié)石混合性結(jié)石: 60%膽囊、膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，多，X線顯影線顯影(

6、陽性結(jié)石陽性結(jié)石)。膽道疾病的特殊檢查膽道疾病的特殊檢查 （一）超聲檢查： 1、診斷膽道結(jié)石 2、鑒別黃疸原因 3、診斷其它膽道疾病 4、手術(shù)中B超檢查膽道疾病的特殊檢查膽道疾病的特殊檢查 （二）放射學(xué)檢查 1、腹部平片 2、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTCD) 3、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 4、CT、MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP） 5、術(shù)中或術(shù)后膽管造影 （三）膽道鏡檢查 1、術(shù)中膽道鏡檢查 2、術(shù)后膽道鏡檢查常見膽道疾病常見膽道疾病 膽石癥（膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石） 膽道感染（膽囊炎、膽管炎，重癥膽管炎） 膽道蛔蟲病 膽道腫瘤 先天性膽道疾病 原發(fā)性硬化性膽管炎 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石(Cho

7、lecystolithiasis) 臨床表現(xiàn) 約20一40的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀。 有癥狀型： (1)消化不良等胃腸道癥狀： “胃病”。 (2)膽絞痛：當(dāng)飽餐、進(jìn)油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時(shí)體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。 治療治療 治療膽囊結(jié)石，目前最有效的方法是膽囊切除術(shù)。其方法有二種：LC和開腹膽囊切除術(shù)。 行膽囊切除時(shí)，若有下列情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查 1、膽總管內(nèi)捫及結(jié)石； 2、手術(shù)時(shí)有膽管炎和黃疸表現(xiàn)。 3、術(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石；膽總

8、管擴(kuò)張，直徑超過12mm，但有少數(shù)病人膽管有擴(kuò)張而無結(jié)石存在。此點(diǎn)在膽總管探查時(shí)的陽性率僅35%左右。 1、過去有黃疸病史； 2、膽囊內(nèi)為小結(jié)石； 3、膽囊呈慢性萎縮性改變； 4、有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎病史。膽管結(jié)石膽管結(jié)石 (Calculus of bile duct)肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石 分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 原發(fā)性膽管結(jié)石多為膽色素結(jié)石或以色素結(jié)石為主的混合結(jié)石。 繼發(fā)性膽管結(jié)石，是指膽囊內(nèi)結(jié)石排入膽管內(nèi)，多為膽固醇結(jié)石。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：多數(shù)病人有膽道疾病及膽道手術(shù)史。除了具有急性膽管炎的Charcot（夏克氏）三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還有

9、休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynolds（雷諾氏）五聯(lián)癥。是一種急性重癥型膽管炎。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征：體征：局部壓痛、肌緊張局部壓痛、肌緊張 Murphy征陽性征陽性 腹膜刺激征腹膜刺激征 可捫及腫大膽囊可捫及腫大膽囊 黃疸黃疸（皮膚鞏膜黃染）（皮膚鞏膜黃染）治療治療 1、膽總管切開取石+T管引流術(shù); 2、膽腸吻合術(shù)； 3、經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù): 如發(fā)生急性化膿性膽管炎，可行ERCP檢查后Oddi括約肌切開取石或鼻膽管引流術(shù)。 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 指左右膽管匯合以上結(jié)石，可廣泛分布各膽管內(nèi)，也可在某一葉或某一肝段，肝內(nèi)膽管結(jié)石以左外葉最為多見，其次右后葉多見。這與管道

10、長，彎曲多有關(guān)。 膽色素結(jié)石為主，常伴肝外結(jié)石，其癥狀常因肝外膽管結(jié)石引起或體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。治療治療 原則：仍以手術(shù)為主，其次考慮溶石，排石。 1、手術(shù)根據(jù)結(jié)石的部位決定手術(shù)的方式： A.高位膽管切開取石； B. 盡量取石后仍然不能取凈可采用膽腸吻合（Roux-en-Y）內(nèi)引流； C. 結(jié)石局限半肝、葉或段時(shí)，可行半肝、肝葉或段切除。治療治療 2、中西醫(yī)結(jié)合治療。 3、殘石的處理 手術(shù)無法取凈的肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中或術(shù)后通過膽道鏡用取石鉗或網(wǎng)籃直視下取石膽石癥疾病的比較膽石癥疾病的比較膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石肝外肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)肝內(nèi)膽管結(jié)石結(jié)石膽固醇結(jié)石80；混合型60膽色素（泥沙樣）；膽固醇結(jié)石混合型

11、40其中膽色素占99.5表現(xiàn)結(jié)石嵌頓才出現(xiàn)癥狀腹痛；寒戰(zhàn)高熱；黃疸；休克+神志改變寒戰(zhàn)高熱；肝區(qū)胸背脹痛；體征Murphy（+);觸腫大的膽囊；腹膜炎Murphy（+);肝大；腹膜刺激征肝腫大，肝區(qū)壓痛扣擊痛檢驗(yàn)血常規(guī)中性高；肝功能膽紅素；轉(zhuǎn)氨酶增高；淀粉酶增高血常規(guī)中性高；肝功能膽紅素；轉(zhuǎn)氨酶增高；淀粉酶增高檢查B超B超；CT;ERCPCT治療禁食+補(bǔ)液+抗炎+對癥處理；維持水電介質(zhì)平衡禁食+補(bǔ)液+抗炎+對癥處理；維持水電介質(zhì)平衡膽囊切除術(shù)（開腹膽囊切除術(shù)（開腹+LC)+LC)；膽；膽囊造瘺術(shù)囊造瘺術(shù)膽總管切開取石；膽腸吻合術(shù)；膽道探查高位膽管切開取石；膽腸內(nèi)引流；肝葉切除術(shù)術(shù)前并發(fā)癥感染性

12、休克感染性休克術(shù)后并發(fā)癥膽漏；出血膽漏；出血膽漏；出血實(shí)習(xí)生教學(xué)查房課件膽管結(jié)石膽管結(jié)石- -常用手術(shù)方式常用手術(shù)方式 ERCP(逆行胰膽管造影) +EST(十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)) LCBDE (腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)） OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)） 膽腸吻合術(shù) 也稱膽腸內(nèi)引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽道感染膽道感染 (Infection of biliary tract)急性膽囊炎急性膽囊炎 病因 1、 梗阻：膽囊管發(fā)生梗阻多為結(jié)石所致，其次還有膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和蛔蟲堵塞等。 2、致病菌感染：革蘭氏陰性桿菌逆行入侵膽囊。 3、其他因素: 梗阻 + 胰

13、液胃液的返流也可引起急性膽囊炎。 病理病理 1、急性單純性膽囊炎： 2、急性化膿性膽囊炎： 發(fā)展，膽囊全層，有纖維和膿發(fā)分泌物滲出。 3、急性壞疽性膽囊炎：當(dāng)膽囊內(nèi)壓力升高到壓迫囊壁血液循環(huán)障礙，引起組織壞疽。 4、膽囊穿孔：發(fā)生膽汁性腹膜炎。穿孔常發(fā)生在膽囊的底部或頸部。 5、急性胰腺炎、急性膽管炎：由于膽囊的膿液波及或流入膽道胰管內(nèi)所致。單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊穿孔膽管炎胰腺炎臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 進(jìn)油脂史，出現(xiàn)上腹部劇烈痛疼，呈發(fā)性，放射右肩和右背部。常伴有惡心嘔吐消化道癥狀，病重時(shí)常有發(fā)熱、畏寒。治療治療 1、非手術(shù)治療 2、手術(shù)治療 (1)、手術(shù)時(shí)機(jī)

14、的選擇: 發(fā)作72小時(shí)可以急診手術(shù)行膽囊切除；也可以抗感染后平診手術(shù)。非手術(shù)治療無效，感染可能擴(kuò)散；膽囊穿孔可能或已穿孔、急性化膿性膽管炎出現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)。 (2)、手術(shù)方法的選擇：膽囊切除和造口術(shù)。造口術(shù)后三月病情穩(wěn)定再行膽囊切除。膽囊造口術(shù)膽囊造口術(shù) 主要應(yīng)用于一些老年病人，一般情況較差或伴有嚴(yán)重的心肺疾病，估計(jì)不能耐受膽囊切除手術(shù)者，有時(shí)在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術(shù)操作困難者，也可先作膽囊造口術(shù)。膽囊造口手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，其目的是采用簡單的方法引流膽囊炎癥，使病人渡過危險(xiǎn)期，待其情況穩(wěn)定后，一般于膽囊造口術(shù)后3個(gè)月，再作膽囊切除以根治病灶。對膽囊炎并發(fā)急性膽管炎者，除作膽囊切除術(shù)外，

15、還須同時(shí)作膽總管切開探查和T管引流。 急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC） 是在急性膽管炎的基礎(chǔ)上，由于未能及時(shí)解除膽道梗阻，感染進(jìn)一部加重，病人除出現(xiàn)一般的膽道感染三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds 五聯(lián)征。是一種急性重癥型膽管炎。急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC） 病因：梗阻完全伴有化膿性感染，是膽道感染最嚴(yán)重的類型。所以也稱重癥膽管炎。 梗阻因素：結(jié)石、腫瘤、膽管蛔蟲等。 病原菌：多為大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性菌，厭氧桿菌常見，常為革蘭氏陰性菌混合厭氧菌感染。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

16、劍突下或右上腹脹痛或絞痛 高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐 黃疸 神志的變化 感染性休克治療治療 緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引 非手術(shù)治療置管減壓引流 1、 PTCD 2、 ERCP簡要病史 患者許福挺，男，73歲，農(nóng)民，家住寧?？h，因“PTCD術(shù)后1月半余，中上腹脹痛1天?！庇?015.11.5收住我科。診斷：診斷：1肝內(nèi)膽管結(jié)石2.PTCD術(shù)后3.高血壓病現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者1月半余前因“急性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石”在我院行PTCD術(shù)，術(shù)后予抗感染、補(bǔ)液等對癥處理，恢復(fù)可后出院。1天前進(jìn)食午餐后出現(xiàn)中上腹脹痛，呈持續(xù)性，未向遠(yuǎn)處放射，無惡心、嘔吐；無畏寒發(fā)熱，無腹脹、腹瀉，無咳嗽咳痰，無尿色深黃。今遂來

17、我院就診，擬“肝內(nèi)膽管結(jié)石、PTCD術(shù)后”，收住入院。 既往史既往史 既往健康狀況一般，有高血壓病10余年，未規(guī)律用藥，血壓控制一般。2年前因“肺部腫瘤”在寧波醫(yī)院行手術(shù)治療，1年前在寧波三院行ERCP術(shù)，否認(rèn)“糖尿病、冠心病、腎病”史，無其他心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要疾病史。無其他手術(shù)、外傷、輸血史、無食物、藥物過敏史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。住院經(jīng)過一住院經(jīng)過一v入院后醫(yī)囑予入院后醫(yī)囑予護(hù)，低脂飲食，抗感染補(bǔ)護(hù)，低脂飲食，抗感染補(bǔ)液治療。積極做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，帶入液治療。積極做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，帶入PTCD管。管。v患者于患者于2015-11-19-8:00進(jìn)手術(shù)室，在全麻

18、進(jìn)手術(shù)室，在全麻下行下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開+T管引流術(shù)+左半肝葉切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)一監(jiān)護(hù)一天，天，20日上午日上午10:30返回病房，返回病房，住院經(jīng)過二住院經(jīng)過二 術(shù)后醫(yī)囑予術(shù)后醫(yī)囑予護(hù)，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，護(hù)，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，留置腹腔引流管，留置腹腔引流管，T管引流，留置導(dǎo)尿。全管引流，留置導(dǎo)尿。全麻后護(hù)理常規(guī)，予抗感染、護(hù)胃、保肝、麻后護(hù)理常規(guī)，予抗感染、護(hù)胃、保肝、止血、營養(yǎng)補(bǔ)液治療?；颊呱裰厩?，精神止血、營養(yǎng)補(bǔ)液治療?；颊呱裰厩?，精神軟，呼吸平穩(wěn)，給予軟，呼吸平穩(wěn)，給予3L/min氧氣吸入，無氧氣吸入，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，腹部創(chuàng)口疼痛，胸悶氣促，無

19、惡心嘔吐，腹部創(chuàng)口疼痛，疼痛評分疼痛評分2分，腹軟，創(chuàng)口敷料清潔干燥，分，腹軟，創(chuàng)口敷料清潔干燥，腹腔引流管流出少量淡血性液，腹腔引流管流出少量淡血性液，T管引流出管引流出棕黃色膽汁，留置導(dǎo)尿管通暢，尿清。跌棕黃色膽汁，留置導(dǎo)尿管通暢，尿清。跌倒墜床評分倒墜床評分5分，壓瘡評分分，壓瘡評分18分。分。輔助檢查 2015-09-25 中上腹部平掃CT示：左肝內(nèi)膽道內(nèi)見導(dǎo)管留置，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、積氣，左肝低密度影。 2015-11-10上腹部增強(qiáng)上腹部增強(qiáng)CT示：肝左葉外側(cè)示：肝左葉外側(cè)段引流管留置，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管段引流管留置，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管擴(kuò)張。擴(kuò)張。 胸片、心

20、電圖及各項(xiàng)血化驗(yàn)結(jié)果均正常。胸片、心電圖及各項(xiàng)血化驗(yàn)結(jié)果均正常。護(hù)理診斷(一) （1）疼痛）疼痛:與炎癥反應(yīng)刺激，手術(shù)創(chuàng)口及與炎癥反應(yīng)刺激，手術(shù)創(chuàng)口及引流管放置有關(guān)引流管放置有關(guān) （2）有體液不足的危險(xiǎn)）有體液不足的危險(xiǎn):與術(shù)后禁食，術(shù)與術(shù)后禁食，術(shù)后引流有關(guān)后引流有關(guān) （3）活動(dòng)無耐力）活動(dòng)無耐力:與手術(shù)創(chuàng)傷，禁食，引與手術(shù)創(chuàng)傷，禁食，引流管有關(guān)流管有關(guān)護(hù)理診斷（二） （4）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后引流有關(guān)傷，術(shù)后引流有關(guān) （5）潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺。）潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺。 （6）有感染的危險(xiǎn)：與創(chuàng)口，留置引流管）有感染的危險(xiǎn)：與創(chuàng)口，

21、留置引流管有關(guān)有關(guān) （7）焦慮：與下列因素有關(guān)：病情的反）焦慮：與下列因素有關(guān)：病情的反復(fù)或加重復(fù)或加重 擔(dān)憂手術(shù)效果及預(yù)后擔(dān)憂手術(shù)效果及預(yù)后 生活方生活方式和環(huán)境的改變式和環(huán)境的改變護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理 一、心理護(hù)理：、心理護(hù)理：與患者建立良好的溝通，與患者建立良好的溝通，消除焦慮的心理，樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信消除焦慮的心理，樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。向患者講解疾病的相關(guān)知識，介紹醫(yī)心。向患者講解疾病的相關(guān)知識，介紹醫(yī)院的環(huán)境和病房管理，使病人能愉快的接院的環(huán)境和病房管理，使病人能愉快的接受治療。受治療。 二、病情觀察、病情觀察：密切觀察患者面色、神志：密切觀察患者面色、神志、生命體征及腹部

22、癥狀、體征變化，如若、生命體征及腹部癥狀、體征變化，如若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加劇、腹痛的范圍出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加劇、腹痛的范圍擴(kuò)大等考慮病情加重，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積擴(kuò)大等考慮病情加重，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極進(jìn)行處理。極進(jìn)行處理。 三、緩解疼痛：、緩解疼痛： 指導(dǎo)病人臥床休息，采取舒適臥位指導(dǎo)病人臥床休息，采取舒適臥位 ，必要，必要時(shí)用止痛藥。時(shí)用止痛藥。 四、改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)：、改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)： 營養(yǎng)不良會影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高營養(yǎng)不良會影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高維生素、低脂的普食或半流質(zhì)。蛋白、高維生素、低脂的普食或半流質(zhì)。 五、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前準(zhǔn)備 1協(xié)助完成相關(guān)檢查：如血常規(guī)

23、、凝血四項(xiàng)協(xié)助完成相關(guān)檢查：如血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等血化驗(yàn)。遵醫(yī)囑做藥物過敏試驗(yàn)并記錄等血化驗(yàn)。遵醫(yī)囑做藥物過敏試驗(yàn)并記錄試驗(yàn)結(jié)果。試驗(yàn)結(jié)果。 2告知患者手術(shù)前一天晚上告知患者手術(shù)前一天晚上8點(diǎn)后禁食，晚點(diǎn)后禁食，晚上上10點(diǎn)后禁飲。點(diǎn)后禁飲。 3告知患者做好個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)更換手術(shù)衣告知患者做好個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)更換手術(shù)衣。 4指導(dǎo)有效咳嗽，及床上大小便。指導(dǎo)有效咳嗽，及床上大小便。 5告知患者手術(shù)前取下假牙、發(fā)夾、手表、告知患者手術(shù)前取下假牙、發(fā)夾、手表、首飾等貴重物品首飾等貴重物品 6術(shù)晨測量生命體征，囑患者術(shù)前排尿、排術(shù)晨測量生命體征，囑患者術(shù)前排尿、排便。便。 7進(jìn)手術(shù)室前，整理好患者的病歷及

24、術(shù)前帶進(jìn)手術(shù)室前，整理好患者的病歷及術(shù)前帶藥，查對病人的腕帶和病歷，及時(shí)與手術(shù)藥，查對病人的腕帶和病歷，及時(shí)與手術(shù)護(hù)士進(jìn)行交接護(hù)士進(jìn)行交接術(shù)后護(hù)理 1.病人安置病人安置： 病室及物品準(zhǔn)備：術(shù)后患者置安靜舒適病室及物品準(zhǔn)備：術(shù)后患者置安靜舒適的病房，注意保暖，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。的病房，注意保暖，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。 術(shù)后交接：核對患者，檢查靜脈通道是術(shù)后交接：核對患者，檢查靜脈通道是否通暢，腹部創(chuàng)口敷料有無滲血滲液，觀否通暢，腹部創(chuàng)口敷料有無滲血滲液，觀察引流管有無標(biāo)識，是否通暢及妥善固定察引流管有無標(biāo)識，是否通暢及妥善固定，觀察引流液色、量、性狀，觀察引流液色、量、性狀,全身皮膚是否全身皮膚是否

25、完整，并與麻醉醫(yī)師做好交接。完整，并與麻醉醫(yī)師做好交接。 體位處理：平臥位、保持呼吸道通暢。體位處理：平臥位、保持呼吸道通暢。6小時(shí)后取舒適臥位。小時(shí)后取舒適臥位。 2.病情觀察：病情觀察： 術(shù)后術(shù)后密切觀察患者的神志、面色、生命密切觀察患者的神志、面色、生命體征，按時(shí)測量心率、血壓，氧飽和、呼體征，按時(shí)測量心率、血壓，氧飽和、呼吸并做好記錄吸并做好記錄 重點(diǎn)觀察腹部體征，重點(diǎn)觀察腹部體征，觀察、記錄有無出觀察、記錄有無出血和膽汁滲出，觀察腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況。血和膽汁滲出，觀察腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況。 觀察創(chuàng)口情況，敷料是否清潔干燥，創(chuàng)觀察創(chuàng)口情況，敷料是否清潔干燥，創(chuàng)口疼痛評估，必要時(shí)用止痛藥?？谔弁丛u

26、估，必要時(shí)用止痛藥。 3.用氧護(hù)理用氧護(hù)理: 指導(dǎo)病人和家屬正確使用吸氧裝置指導(dǎo)病人和家屬正確使用吸氧裝置,并告并告知其不能自行拔掉氧氣管或調(diào)節(jié)氧流量。知其不能自行拔掉氧氣管或調(diào)節(jié)氧流量。 告知病人和家屬用氧安全，要做到告知病人和家屬用氧安全，要做到“防火防火、防熱、防油、防震、防熱、防油、防震”。 在用氧過程中，密切觀察患者的氧療效在用氧過程中，密切觀察患者的氧療效果。果。 患者持續(xù)用氧，應(yīng)每患者持續(xù)用氧，應(yīng)每24小時(shí)更換鼻導(dǎo)管小時(shí)更換鼻導(dǎo)管，使管道通暢。，使管道通暢。4管道護(hù)理管道護(hù)理（1）各引流管（腹腔引流管，留）各引流管（腹腔引流管，留置導(dǎo)尿管、置導(dǎo)尿管、T管）應(yīng)妥善固定，標(biāo)管）應(yīng)妥善

27、固定，標(biāo)識清晰，保持通暢，定時(shí)擠壓，觀識清晰，保持通暢，定時(shí)擠壓，觀察和記錄顏色、性狀、量，避免脫察和記錄顏色、性狀、量，避免脫出、扭曲及折疊、避免過度牽拉，出、扭曲及折疊、避免過度牽拉，導(dǎo)致管道被拔出。按無菌操作原則導(dǎo)致管道被拔出。按無菌操作原則進(jìn)行及時(shí)更換引流袋。離床活動(dòng)時(shí)進(jìn)行及時(shí)更換引流袋。離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)保持引流管低于引流部位。應(yīng)保持引流管低于引流部位。T管引流液的色、量及性質(zhì)的觀察管引流液的色、量及性質(zhì)的觀察 T T管引流膽汁每日量約管引流膽汁每日量約300700ml300700ml。在正常情況下，在正常情況下，T管引流管引流的膽汁應(yīng)由少到多，再從多到少。術(shù)后的膽汁應(yīng)由少到多，再從多到少

28、。術(shù)后1-2日內(nèi)日內(nèi)24小時(shí)引流量約小時(shí)引流量約為為200-400毫升，毫升，3-4天后引流量約天后引流量約500毫升，再逐漸減少至毫升，再逐漸減少至200毫升每天左右。毫升每天左右。 色：色：觀察觀察24小時(shí)膽汁的量、性狀、透明度，有無血性液，碎石，小時(shí)膽汁的量、性狀、透明度，有無血性液，碎石，蛔蟲，沉淀物或堵塞。觀察膽汁顏色，膽汁色澤正常為深綠色，蛔蟲，沉淀物或堵塞。觀察膽汁顏色，膽汁色澤正常為深綠色，棕色或褐色，較稠，但清而無渣。術(shù)后棕色或褐色，較稠，但清而無渣。術(shù)后1-2天膽汁顯渾濁的淡黃天膽汁顯渾濁的淡黃色，以后逐漸加深，清亮，顯黃色。色，以后逐漸加深，清亮，顯黃色。如有嚴(yán)重感染顏色

29、依然較如有嚴(yán)重感染顏色依然較濃。如觀察到膽汁量銳減，應(yīng)注意引流管是否扭曲受壓或是泥濃。如觀察到膽汁量銳減，應(yīng)注意引流管是否扭曲受壓或是泥沙結(jié)石或蛔蟲堵塞。沙結(jié)石或蛔蟲堵塞。 若顏色過淡、過稀，提示肝功能不良。若顏色過淡、過稀，提示肝功能不良。各種膽汁顏色的意義：各種膽汁顏色的意義： (1(1）草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細(xì)菌作用或）草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細(xì)菌作用或受胃酸的氧化。受胃酸的氧化。 (2(2）白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期梗）白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膜，膽管黏膜

30、所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)引流出來。膽汁都在手術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)引流出來。 (3(3）濃性、泥沙樣渾濁：說明膽管內(nèi)炎癥感）濃性、泥沙樣渾濁：說明膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或泥沙樣殘余結(jié)石。染嚴(yán)重或泥沙樣殘余結(jié)石。 (4(4）紅色：膽管內(nèi)有出血情況，主要由于膽）紅色：膽管內(nèi)有出血情況，主要由于膽 管內(nèi)炎癥而引起小血管破裂出血。管內(nèi)炎癥而引起小血管破裂出血。 1.1.術(shù)后術(shù)后10141014天左右天左右 2.2.無腹痛腹無腹痛腹脹脹發(fā)熱發(fā)熱 3.3.黃疸癥狀減輕黃疸癥狀減輕 4.4.引流量減少引流量減少（200300ml200300ml每天），每天）， 5.5.顏色為透明棕黃色，無膿液，結(jié)

31、石或絮狀物顏色為透明棕黃色，無膿液，結(jié)石或絮狀物。 6.6.經(jīng)經(jīng)T T管造影證明膽總管管造影證明膽總管通通暢暢無梗阻狹窄。無梗阻狹窄。 5.用藥護(hù)理用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗感染、護(hù)胃、保遵醫(yī)囑給予抗感染、護(hù)胃、保肝、止血、營養(yǎng)補(bǔ)液對癥治療，維持水、肝、止血、營養(yǎng)補(bǔ)液對癥治療，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物的效果及不良反應(yīng)電解質(zhì)平衡。觀察藥物的效果及不良反應(yīng) 6.飲食的護(hù)理：飲食的護(hù)理：腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，進(jìn)清腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，進(jìn)清淡易消化流質(zhì)食物，如米湯，若無不適，再逐步淡易消化流質(zhì)食物，如米湯，若無不適，再逐步過渡半流質(zhì)至軟食，宜少量多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食低脂過渡半流質(zhì)至軟食，宜少量多餐，鼓勵(lì)

32、進(jìn)食低脂高蛋白富含維生素食物，多飲水，保持大便通暢。高蛋白富含維生素食物，多飲水，保持大便通暢。 7.基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理： 禁食期間，每日做好口腔護(hù)理，勤漱口。禁食期間，每日做好口腔護(hù)理，勤漱口。 留置導(dǎo)尿期間，每日做好會陰護(hù)理，保持會陰留置導(dǎo)尿期間，每日做好會陰護(hù)理，保持會陰部清潔。部清潔。 保持創(chuàng)口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時(shí)報(bào)保持創(chuàng)口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以換藥。告醫(yī)生，予以換藥。 8.安全護(hù)理安全護(hù)理：專人加強(qiáng)陪護(hù)，加床欄，囑專人加強(qiáng)陪護(hù)，加床欄，囑注意安全動(dòng)態(tài)評估墜床注意安全動(dòng)態(tài)評估墜床/跌倒跌倒 及壓瘡危險(xiǎn)及壓瘡危險(xiǎn)因素評分，告知墜床因素評分，告知墜床/跌倒高危

33、注意事項(xiàng)跌倒高危注意事項(xiàng) 。 9.活動(dòng)活動(dòng)：取舒適臥位，定時(shí)協(xié)助翻身拍背，取舒適臥位，定時(shí)協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵(lì)加強(qiáng)床鼓勵(lì)深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵(lì)加強(qiáng)床上活動(dòng)及早期下床活動(dòng)上活動(dòng)及早期下床活動(dòng) 。10.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防并發(fā)癥的觀察和預(yù)防 膽漏：注意觀察腹腔引流情況，若病膽漏：注意觀察腹腔引流情況，若病人切口處有黃綠色膽漏者，遵醫(yī)囑即使補(bǔ)人切口處有黃綠色膽漏者，遵醫(yī)囑即使補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以維持平衡。充水和電解質(zhì)，以維持平衡。 出血：觀察病人腹腔引流管的量、色。出血：觀察病人腹腔引流管的量、色。若每小時(shí)出血量大于若每小時(shí)出血量大于100ml，持續(xù)，持續(xù)3小時(shí)以小時(shí)以上，或

34、病人有血壓下降、脈細(xì)速、面色蒼上，或病人有血壓下降、脈細(xì)速、面色蒼白等休克征象，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系，并配白等休克征象，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系，并配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。合醫(yī)師進(jìn)行搶救。健康教育 1.合理安排休息時(shí)間，勞逸結(jié)合，避免過度合理安排休息時(shí)間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高度緊張。勞累及精神高度緊張。 2.低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免過飽。免過飽。 3.告知病人結(jié)石復(fù)發(fā)率高，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱告知病人結(jié)石復(fù)發(fā)率高，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸時(shí)應(yīng)及早來院治療。、黃疸時(shí)應(yīng)及早來院治療。 4.進(jìn)行進(jìn)行“T”管留置者的家庭護(hù)理指導(dǎo)：管留置者的家庭護(hù)理指導(dǎo)： 避免舉重物或過

35、度活動(dòng)。避免舉重物或過度活動(dòng)。 防止防止T管脫出，盡量穿寬松柔軟的衣服，管脫出，盡量穿寬松柔軟的衣服，避免盆浴。避免盆浴。 敷料一旦濕透及時(shí)更換，保持置管、皮敷料一旦濕透及時(shí)更換，保持置管、皮膚及傷口清潔干燥。膚及傷口清潔干燥。 淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋置管處。淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋置管處。 若有異常或若有異?；颉癟”管脫出或突然無液體流出管脫出或突然無液體流出時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。膽管結(jié)石新進(jìn)展膽管結(jié)石新進(jìn)展1、 PTCD? 2、 ERCP?經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD） 對膽管嚴(yán)重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTCD術(shù)，以引流膽汁、降低膽道壓力、控制感染、減少死亡率、贏得手術(shù)時(shí)間等。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1. 膽道梗阻引起的黃疸 2. 臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾患（如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等） 3. 胰腺疾病：胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等 4. 原因不明的胰腺炎 5. Oddi括約肌測壓 6. 胰管或膽管的組織活檢禁忌癥禁忌癥 1. 嚴(yán)重的心肺或腎