CKD病人血管鈣化的防治 (1)ppt課件

1、CKDCKD患者血管鈣化的防治患者血管鈣化的防治1;.2lCKDCKD患者血管鈣化的定義及危害患者血管鈣化的定義及危害lCKDCKD患者血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)因素患者血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)因素lCKDCKD患者血管鈣化的具體機(jī)制患者血管鈣化的具體機(jī)制lCKDCKD患者血管鈣化的防治患者血管鈣化的防治 提 綱3CKDCKD患者的血管鈣化患者的血管鈣化*中層鈣化起自內(nèi)彈力板，沒有脂質(zhì)負(fù)荷的巨噬細(xì)胞和內(nèi)膜增生中層鈣化起自內(nèi)彈力板，沒有脂質(zhì)負(fù)荷的巨噬細(xì)胞和內(nèi)膜增生*血管中層厚度增加，動(dòng)脈僵硬，順應(yīng)性降低血管中層厚度增加，動(dòng)脈僵硬，順應(yīng)性降低*收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大，脈搏速度增快收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增

2、大，脈搏速度增快*動(dòng)脈擴(kuò)張受損，后負(fù)荷加重，左心室肥厚，影響冠狀動(dòng)脈灌注動(dòng)脈擴(kuò)張受損，后負(fù)荷加重，左心室肥厚，影響冠狀動(dòng)脈灌注血管中層鈣化（血管中層鈣化（Mncheberg sclerosis）4CKDCKD患者的血管鈣化患者的血管鈣化血管內(nèi)膜的鈣化血管內(nèi)膜的鈣化*發(fā)生于大血管和冠狀動(dòng)脈，伴有脂質(zhì)負(fù)荷的巨噬細(xì)胞和內(nèi)膜增生，均有動(dòng)脈粥樣發(fā)生于大血管和冠狀動(dòng)脈，伴有脂質(zhì)負(fù)荷的巨噬細(xì)胞和內(nèi)膜增生，均有動(dòng)脈粥樣硬化，是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志硬化，是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志*冠狀動(dòng)脈鈣化（冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）是有組織的主動(dòng)調(diào)節(jié)過程，與骨形成相似。）是有組織的主動(dòng)調(diào)節(jié)過程，與骨形成相似。5CKDCKD患者的動(dòng)脈鈣

3、化患者的動(dòng)脈鈣化動(dòng)脈粥樣硬化鈣化動(dòng)脈粥樣硬化鈣化動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化Mnkeberg 動(dòng)脈鈣化動(dòng)脈鈣化動(dòng)脈中膜鈣化動(dòng)脈中膜鈣化6CKDCKD患者的動(dòng)脈鈣化患者的動(dòng)脈鈣化7CKDCKD患者的動(dòng)脈鈣化患者的動(dòng)脈鈣化8CKDCKD患者血管鈣化和患者血管鈣化和CVDCVD死亡率死亡率*CKD患者常存在不同程度的血管鈣化，常因血管疾病死亡患者常存在不同程度的血管鈣化，常因血管疾病死亡*透析透析20年和年和50歲以上透析病人，歲以上透析病人，100有血管鈣化有血管鈣化*血管鈣化是血管鈣化是CVD死亡率的強(qiáng)預(yù)示標(biāo)志死亡率的強(qiáng)預(yù)示標(biāo)志*CKD患者患者25以上死于以上死于CVD，是一般人群，是一般人群CVD

4、死亡率的死亡率的12倍倍J Bras Nefrol 2013;35(2):147-1619CKDCKD病人病人CVDCVD的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素老年老年男性男性高血壓高血壓糖尿病糖尿病吸煙吸煙高高LDL膽固醇膽固醇高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥活動(dòng)少活動(dòng)少CVD家族史家族史左心室肥厚左心室肥厚停經(jīng)停經(jīng)遺傳易感性遺傳易感性尿毒癥相關(guān)危險(xiǎn)因素尿毒癥相關(guān)危險(xiǎn)因素高磷血癥高磷血癥CaP乘積增大乘積增大高高PTH維生素維生素D治療治療炎癥（炎癥（CRP）氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良容量負(fù)荷過度容量負(fù)荷過度慢性貧血慢性貧血白蛋白尿白蛋白尿未經(jīng)常用未經(jīng)常用ACEI、ARB、B

5、及降脂藥及降脂藥10lCKDCKD患者血管鈣化的危害患者血管鈣化的危害lCKDCKD患者血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)因素患者血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)因素lCKDCKD患者血管鈣化的具體機(jī)制患者血管鈣化的具體機(jī)制lCKDCKD患者血管鈣化的防治患者血管鈣化的防治 提 綱11尿毒癥性動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素尿毒癥性動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素女性女性種族種族肥胖肥胖高高PTH水平水平高磷血癥高磷血癥CaP乘積大乘積大低白蛋白血癥低白蛋白血癥12體內(nèi)和體外試驗(yàn)促進(jìn)或抑制骨外鈣化的因素體內(nèi)和體外試驗(yàn)促進(jìn)或抑制骨外鈣化的因素促進(jìn)因素促進(jìn)因素年齡年齡透析時(shí)間透析時(shí)間無機(jī)磷和無機(jī)磷和CaP乘積乘積鈣負(fù)荷鈣負(fù)荷 口服鈣、含鈣的磷結(jié)合劑口服鈣、含鈣的

6、磷結(jié)合劑維生素維生素D3糖尿病、糖尿病、AGE血清纖維蛋白原、血清纖維蛋白原、CRP增高、白蛋白降低增高、白蛋白降低炎癥細(xì)胞因子炎癥細(xì)胞因子 TNF修飾的修飾的LDL高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥雌激素雌激素地塞米松地塞米松瘦素瘦素遺傳遺傳13抑制因素抑制因素鎂離子鎂離子HDLPTH相關(guān)蛋白（相關(guān)蛋白（PTHrP）骨橋蛋白骨橋蛋白骨形成蛋白骨形成蛋白7（BMP7）無機(jī)焦磷酸鹽無機(jī)焦磷酸鹽基質(zhì)基質(zhì)Gla蛋白（蛋白（MGP）FetuinA14lCKDCKD患者血管鈣化的危害患者血管鈣化的危害lCKDCKD患者血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)因素患者血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)因素lCKDCKD患者血管鈣化的具體機(jī)制患者血管

7、鈣化的具體機(jī)制lCKDCKD患者血管鈣化的防治患者血管鈣化的防治 提 綱15血管鈣化的機(jī)制血管鈣化的機(jī)制血管沉積的鈣核心是羥磷灰石結(jié)晶體（血管沉積的鈣核心是羥磷灰石結(jié)晶體（Ca3PO4CaOH2），在囊泡形），在囊泡形成。囊泡是凋亡的泡沫細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞碎片，主要存在于細(xì)胞外基質(zhì)。鈣磷負(fù)成。囊泡是凋亡的泡沫細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞碎片，主要存在于細(xì)胞外基質(zhì)。鈣磷負(fù)荷生成羥磷灰石結(jié)晶，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)礦化，此機(jī)制與骨形成和重塑機(jī)制相似荷生成羥磷灰石結(jié)晶，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)礦化，此機(jī)制與骨形成和重塑機(jī)制相似J Am Soc Nephrol 24: 179189, 201316磷、鈣促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞礦化

8、磷、鈣促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞礦化*血磷增高直接刺激鈉依賴的磷共轉(zhuǎn)運(yùn)體血磷增高直接刺激鈉依賴的磷共轉(zhuǎn)運(yùn)體Pit1，促進(jìn)細(xì)胞攝取磷。，促進(jìn)細(xì)胞攝取磷。*細(xì)胞內(nèi)磷升高改變血管平滑肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能，生成有礦化活性的細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞內(nèi)磷升高改變血管平滑肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能，生成有礦化活性的細(xì)胞外基質(zhì)*CaP乘積加大促進(jìn)基質(zhì)生成磷灰石結(jié)晶乘積加大促進(jìn)基質(zhì)生成磷灰石結(jié)晶17血磷升高是血管鈣化的始動(dòng)環(huán)節(jié)血磷升高是血管鈣化的始動(dòng)環(huán)節(jié)節(jié)死亡率增加死亡率增加18血磷升高對(duì)各部位血管的危害血磷升高對(duì)各部位血管的危害血磷每升高血磷每升高1mg/dl死亡風(fēng)險(xiǎn)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%18%冠狀動(dòng)脈鈣化增加冠狀動(dòng)脈鈣化增加21%21

9、%主動(dòng)脈鈣化增加主動(dòng)脈鈣化增加25%25%胸主動(dòng)脈鈣化增加胸主動(dòng)脈鈣化增加33%33%二尖瓣鈣化增加二尖瓣鈣化增加62%62%血磷每升高血磷每升高1mg/dl1mg/dl，對(duì)冠脈鈣化造成的危險(xiǎn)相當(dāng)于多透析對(duì)冠脈鈣化造成的危險(xiǎn)相當(dāng)于多透析2.52.5年年J Am Soc Nephrol 24: 179189, 201319血血 鈣鈣*高鈣血癥水平（高鈣血癥水平（2.6mM),可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化與礦化可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化與礦化*血鈣升高刺激血管平滑肌細(xì)胞釋放有礦化活性的基質(zhì)囊泡血鈣升高刺激血管平滑肌細(xì)胞釋放有礦化活性的基質(zhì)囊泡,刺激基質(zhì)礦化刺激基質(zhì)礦化*血鈣升高調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞

10、對(duì)磷的敏感性血鈣升高調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞對(duì)磷的敏感性J Am Soc Nephrol 24: 179189, 201320PTHPTH*血管鈣化是骨形成的另一種形式。是異位的骨形成。增加骨形成的因素促進(jìn)血管血管鈣化是骨形成的另一種形式。是異位的骨形成。增加骨形成的因素促進(jìn)血管鈣化，促進(jìn)骨吸收的因素防止甚至逆轉(zhuǎn)血管鈣化鈣化，促進(jìn)骨吸收的因素防止甚至逆轉(zhuǎn)血管鈣化*PTH升高可促進(jìn)血管壁類骨質(zhì)形成從而加重血管鈣化升高可促進(jìn)血管壁類骨質(zhì)形成從而加重血管鈣化21lCKDCKD患者血管鈣化的危害患者血管鈣化的危害lCKDCKD患者血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)因素患者血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)因素lCKDCKD患者血管鈣化的具體機(jī)制患

11、者血管鈣化的具體機(jī)制lCKDCKD患者血管鈣化的防治患者血管鈣化的防治 提 綱22血管鈣化的治療血管鈣化的治療*已發(fā)生鈣化很難治療，瓣膜鈣化手術(shù)后，很快再發(fā)生鈣化已發(fā)生鈣化很難治療，瓣膜鈣化手術(shù)后，很快再發(fā)生鈣化*成功的腎移植也不能阻止鈣化的進(jìn)展成功的腎移植也不能阻止鈣化的進(jìn)展*軟組織鈣化通過增加透析劑量，甲狀旁腺切除、降低軟組織鈣化通過增加透析劑量，甲狀旁腺切除、降低CaP乘積；乘積；*主要是通過各種方式使主要是通過各種方式使CKD患者鈣磷代謝指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值患者鈣磷代謝指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值23目標(biāo)范圍目標(biāo)范圍分期分期 PTH目標(biāo)范圍目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平鈣、磷維持水平Ca*P3期期35-70pg/

12、ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)根據(jù)CKD的不同分期，通過控制飲食、加強(qiáng)透析、藥物治療，的不同分期，通過控制飲食、加強(qiáng)透析、藥物治療，將將PTH、Ca、P維持相應(yīng)的正常水平維持相應(yīng)的正常水平* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)血鈣應(yīng)以

13、矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣血清總矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積：鈣磷乘積： Ca P70pg/ml，4期期110pg/ml，5期期300pg/ml ）治療前糾正鈣、磷水平異常，治療前糾正鈣、磷水平異常， 使使Ca P1000pg/ml,3PTH 1000pg/ml,37ug7ug，每周，每周2 23 3次，口服次，口服PTH 1000pg/ml, 4PTH 1000pg/ml, 46ug6ug，每周，每周2 2次（次（8 812ug/w12ug/w）3

14、2III、劑量調(diào)整、劑量調(diào)整若若iPTHiPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的 25-50% 25-50%，或隔日服用。根據(jù)，或隔日服用。根據(jù)iPTHiPTH水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持PTHPTH在目標(biāo)范圍在目標(biāo)范圍. .若若iPTHiPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%25-50%。治療。治療4 48 8周后周后iPTHiPTH仍無下降，可仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法. .原則上應(yīng)以最小的原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血?jiǎng)┝?，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。33血管鈣化增加血管鈣化增加CKDCKD患者患者CVDCVD的風(fēng)險(xiǎn)，臨床需密切關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)，臨床需密切關(guān)注調(diào)節(jié)的是調(diào)節(jié)的是CaCa、P P、PTHPTH，治療的是血管鈣化，影響的是全身臟器，治療的是血管鈣化，影響的是全身臟器鈣磷代謝的調(diào)節(jié)：注意早、小、目標(biāo)、持久戰(zhàn)鈣磷代謝的調(diào)節(jié)：注意早、小、目標(biāo)、持久戰(zhàn)早：早期，血管鈣化的監(jiān)測要早，治療要早。早：早期，血管鈣化的監(jiān)測要早，治療要早。?。哼m當(dāng)，無論是鈣劑、磷結(jié)合劑，活性維生素?。哼m當(dāng)，無論是