第五節(jié)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的護(hù)理

1、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理教研室護(hù)理教研室 金蕾金蕾第五節(jié)第五節(jié)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的護(hù)理冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的護(hù)理冠心病、心絞痛、心肌梗死的定義冠心病、心絞痛、心肌梗死的定義心絞痛、心肌梗死的心絞痛、心肌梗死的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)心肌梗死的心肌梗死的killipkillip分級(jí)分級(jí)心絞痛、心肌梗死的心絞痛、心肌梗死的治療原則和護(hù)理措施治療原則和護(hù)理措施指導(dǎo)病人避免心梗的危險(xiǎn)因素指導(dǎo)病人避免心梗的危險(xiǎn)因素根據(jù)病情，提出護(hù)理診斷，制定護(hù)理措施根據(jù)病情，提出護(hù)理診斷，制定護(hù)理措施愛(ài)傷觀(guān)念?lèi)?ài)

2、傷觀(guān)念知情同意知情同意隱私保護(hù)隱私保護(hù)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化: : 進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病 冠心病定義冠心病定義 因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞血管腔阻塞導(dǎo)致心肌導(dǎo)致心肌缺血、缺氧缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變功能性改變( (痙攣痙攣) )一起，統(tǒng)稱(chēng)冠心病。一起，統(tǒng)稱(chēng)冠心病。臨床類(lèi)型臨床類(lèi)型 無(wú)癥狀性心肌缺血無(wú)癥狀性心肌缺血 心絞痛心絞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死一、心絞痛病人的護(hù)理一、心絞痛病人的護(hù)理穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛分類(lèi)分類(lèi)冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈供血不足供血

3、不足正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中風(fēng)風(fēng)/tia /tia 危重的危重的下肢缺血下肢缺血臨床無(wú)癥狀臨床無(wú)癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長(zhǎng)年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛acsacsacs, acs, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; ; tia, tia, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作一過(guò)性腦缺血發(fā)作疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位 心電圖心電圖(ecg)(ecg)發(fā)現(xiàn)、診斷心絞痛最常用檢查方法發(fā)現(xiàn)、診斷心絞痛最常用檢查方法1 1、靜息心電圖、

4、靜息心電圖2 2、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)3 3、2424小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)ecg： 缺血型缺血型st段壓低、段壓低、t波倒置波倒置 發(fā)作后恢復(fù)正常發(fā)作后恢復(fù)正常處理要點(diǎn)處理要點(diǎn)1 1、發(fā)作時(shí)、發(fā)作時(shí) 硝酸酯制劑硝酸酯制劑2 2、緩解期、緩解期 硝酸酯制劑硝酸酯制劑+阻滯劑阻滯劑+ +鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑+ +阿司匹林阿司匹林改善冠脈血液供應(yīng)改善冠脈血液供應(yīng)減少心肌的耗氧量減少心肌的耗氧量經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(ptca)主動(dòng)脈主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(cabg)cholesterol-loweringcigarett s

5、moking cessation-blocker blood pressure control diet & diabetes controlaspirinexercise & education冠心病冠心病abcde療法療法dbcae有無(wú)放射劇烈程度持續(xù)時(shí)間胸痛，與心肌缺血缺氧有關(guān)胸痛，與心肌缺血缺氧有關(guān)缺乏預(yù)防誘發(fā)因素及用藥知識(shí)缺乏預(yù)防誘發(fā)因素及用藥知識(shí)心律失常，心肌梗死心律失常，心肌梗死與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關(guān)與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關(guān)休息和運(yùn)動(dòng)保持適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)保持適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)以不發(fā)生心絞痛為度以不發(fā)生心絞痛為度 飲食原則 低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食低鹽、低脂、高維生素、易消化飲

6、食1、控制總熱量、控制總熱量2000千卡左右千卡左右2、低脂飲食：、低脂飲食：300mg/天天3、低鹽飲食：不超過(guò)、低鹽飲食：不超過(guò)4g/天天4、限制含糖食物的攝入、限制含糖食物的攝入5、科學(xué)飲食、科學(xué)飲食保持大便通暢生命體征心電監(jiān)護(hù) 心電圖 病人主訴胸痛部位、性質(zhì)程度、持續(xù)時(shí)間 并發(fā)癥觀(guān)察心律失常急性心肌梗死 觀(guān)察藥物不良反應(yīng)掌握藥物濃度和輸液速度（10滴/分）病人輸液期間宜平臥，并檢測(cè)血壓不良反應(yīng)的預(yù)防缺血性心臟?。喝虻谝晃凰酪颍ㄈ毖孕呐K?。喝虻谝晃凰酪颍?9901990）0510總死亡或壽命損失年總死亡或壽命損失年 (ylls)的百分比的百分比病因病因缺血性心臟病缺血性心臟病腦血管

7、病腦血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹瀉性疾病腹瀉性疾病新生兒期疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核結(jié)核麻疹麻疹交通事故交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾瘧疾先天性疾病先天性疾病壽命損失年壽命損失年死亡死亡1990年世界衛(wèi)生組織報(bào)告 我國(guó)我國(guó)20092009年部分城市前十位疾病死亡專(zhuān)率及死亡原因構(gòu)成年部分城市前十位疾病死亡專(zhuān)率及死亡原因構(gòu)成death rate of 10 main diseases in certain region in death rate of 10 main diseases in certain region in 2009(

8、total)2009(total)順位順位死亡原因死亡原因死亡率死亡率 1/1000001/100000構(gòu)成比構(gòu)成比1 12 23 34 45 5基本病因基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足側(cè)枝循環(huán)未充分建立側(cè)枝循環(huán)未充分建立血供進(jìn)一步減少或中斷血供進(jìn)一步減少或中斷心肌嚴(yán)重持續(xù)地急性缺血心肌嚴(yán)重持續(xù)地急性缺血用力大便用力大便晨晨6 6時(shí)至?xí)r至1212時(shí)時(shí)飽餐特別大量脂肪餐飽餐特別大量脂肪餐v胸痛胸痛胸骨后，胸骨后，可放射至可放射至頸部、左頸部、左肩、左臂肩、左臂持續(xù)更長(zhǎng)持續(xù)更長(zhǎng)更嚴(yán)重更嚴(yán)重休息或口休息或口服硝酸甘服硝酸甘油無(wú)效油無(wú)效壓榨樣

9、痛壓榨樣痛或緊縮感或緊縮感，常伴有，常伴有瀕死感瀕死感下降下降hrhr增快或增快或減慢，心減慢，心音低鈍音低鈍肺水腫肺水腫肺淤血肺淤血m乳頭肌斷裂或功能失調(diào)乳頭肌斷裂或功能失調(diào)m心臟破裂心臟破裂 m栓塞栓塞 m室壁瘤室壁瘤m心肌梗死后綜合癥心肌梗死后綜合癥 （發(fā)生率（發(fā)生率5050主要為左心衰、心源性休克）主要為左心衰、心源性休克）休克、阿斯綜合癥休克、阿斯綜合癥左心室附壁血栓脫落左心室附壁血栓脫落（發(fā)生率（發(fā)生率1010主要為心包炎）主要為心包炎）肌紅蛋白肌紅蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白 最早出現(xiàn)（最早出現(xiàn)（2h2h；12h12h；24h24h） 特異性差特異性差 持續(xù)最長(zhǎng)持續(xù)最長(zhǎng)（34h；1124

10、h；1014d） 特異性最高特異性最高 持續(xù)持續(xù)（24h；1624h；34d） 特異性居中特異性居中 最大意義是診斷具有時(shí)效性最大意義是診斷具有時(shí)效性肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（ck-mbck-mb）v放射性核素心肌顯像放射性核素心肌顯像v超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖v冠脈造影冠脈造影v一、緊急措施 院前急救院前急救 監(jiān)測(cè)：冠心病監(jiān)護(hù)室（監(jiān)測(cè)：冠心病監(jiān)護(hù)室（ccuccu）心電監(jiān)護(hù)）心電監(jiān)護(hù)v二、一般治療 1 1鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜止痛 哌替啶；哌替啶；嗎啡嗎啡25mg25mg；硝酸甘油硝酸甘油0.3mg0.3mg或硝酸異山梨醇酯或硝酸異山梨醇酯510mg510mg；2 2休息休息 急性期需急性期需臥床一周臥

11、床一周 3 3吸氧吸氧 最初幾天，最初幾天，610l/min610l/min 4. 4. 建立靜脈通道建立靜脈通道原則：原則：維持心臟功能維持心臟功能 防止梗死擴(kuò)大防止梗死擴(kuò)大 減少缺血范圍減少缺血范圍v三、再灌注心肌 1 1溶栓溶栓 心肌梗死后心肌梗死后6h6h最理想最理想，尿激酶（，尿激酶（ukuk）、鏈激酶（）、鏈激酶（sksk）、）、組織型纖維蛋白酶原激活劑（組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-part-pa） 2 2急診冠狀動(dòng)脈介入治療急診冠狀動(dòng)脈介入治療v 四、抗凝 v五、治療并發(fā)癥 1 1、室性心律失常室性心律失常：利多卡因；直流電除顫：利多卡因；直流電除顫 2 2、心力衰竭心力衰竭

12、 主要是急性左心功能不全，卡托普利（開(kāi)搏通）主要是急性左心功能不全，卡托普利（開(kāi)搏通） 3 3、休克休克 補(bǔ)充血容量、升壓藥及血管擴(kuò)張劑補(bǔ)充血容量、升壓藥及血管擴(kuò)張劑v極化液：kcl 1.5g+ins10u+10%gs 500ml，qd/bidva(asprin)、b（-r阻滯劑）、c（acei）溶栓成功溶栓成功：胸痛胸痛2h2h基本消失基本消失ekgekg：stst抬高段抬高段2h2h內(nèi)回降內(nèi)回降50%50%2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清血清ck-abck-ab峰值提前出現(xiàn)（峰值提前出現(xiàn)（14h14h內(nèi)）內(nèi)）冠脈造影顯示血管再通冠脈造影顯示血管再通非非stst段抬高

13、段抬高不宜溶栓不宜溶栓v 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) percuteous transluminal coronary angioplastyv 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù) intracoronary stent implantation介入治療v心前區(qū)疼痛的性質(zhì)v并發(fā)癥（心律失常、心力衰竭、心源性休克）v輔助檢查（心肌酶譜、心電圖）v注意是否有高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病有無(wú)放射劇烈程度持續(xù)時(shí)間1疼痛 心前區(qū)痛：與心肌缺血壞死有關(guān)2自理缺陷 與絕對(duì)臥床休息有關(guān)3活動(dòng)無(wú)耐力 與心臟泵血能力下降有關(guān)4心輸出量減少 與心肌壞死有關(guān)5氣體交換受損 與心功能衰竭有關(guān)6焦慮/恐懼 與疼痛、害怕死亡等有關(guān)7、便秘 與臥床休息、活動(dòng)減少有關(guān)8、潛在并發(fā)癥 心律失常、心源性休克、 心力衰竭 v發(fā)病后發(fā)病后1 13 3天天內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息v發(fā)病后發(fā)病后3 3天后天后可在床邊活動(dòng)可在