PICC置管護(hù)理

1、PICC的全稱 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherqlly inserted centeral catheter）。經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈穿刺插管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中下段。第1頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)ICC的應(yīng)用第2頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)ICC置管技術(shù)三個(gè)發(fā)展階段 標(biāo)準(zhǔn)的PICC置管術(shù) 賽丁格PICC置管技術(shù) B超引導(dǎo)下賽丁格PICC置管技術(shù)第3頁(yè)/共42頁(yè)患者PICC情況 置管目的PICC適應(yīng)證： 須長(zhǎng)期靜脈輸液的病人; 刺激外周靜脈藥物的輸入，刺激性或毒性藥、高滲藥液治療,如化療、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿藥物； 胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）; 外周靜脈血管條件差或缺乏外周靜脈通路

2、，難以維持靜脈輸液者； 長(zhǎng)期需要間歇靜脈治療者； 危重患者或早產(chǎn)兒。 保護(hù)外周靜脈，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性損傷。第4頁(yè)/共42頁(yè) 上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全堵塞）； 確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、菌血癥或膿毒血癥； 感染性心內(nèi)膜炎； 確診或疑似患者對(duì)器材的材質(zhì)過敏。PICC置管絕對(duì)禁忌證評(píng)估警警 告告第5頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)ICC置管相對(duì)禁忌證 上腔靜脈綜合征（靜脈管腔部分壓迫）者； 嚴(yán)重的出凝血功能異常； 乳腺癌患側(cè)肢體； 置管部位擬行放療； 預(yù)置管部位有放射治療史、血管外科手術(shù)史； 血栓栓塞史； 預(yù)置管部位不能完成穿刺或固定； 置管部位或全身皮膚感染； 目前發(fā)生血栓性靜脈炎； 安裝起搏器

3、； 拄拐杖。評(píng)估患者無禁忌癥患者無禁忌癥第6頁(yè)/共42頁(yè)部位的選擇：左貴要靜脈臂圍：患者左、右手上臂圍均為25.5cm導(dǎo)管的長(zhǎng)度：預(yù)測(cè)長(zhǎng)度為38cm導(dǎo)管尖端定位：體表定位；參考定位標(biāo)準(zhǔn)第7頁(yè)/共42頁(yè)頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈90%的PICC放置于此；直、粗，靜脈瓣較少；當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最短的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈，達(dá)上腔靜脈。部位的選擇：該病人選擇的是左貴要靜脈第8頁(yè)/共42頁(yè) 臂圍：患者左手上臂圍25.5cm，右手上臂圍25.5cm 測(cè)量方法：肘窩上10cm處。第9頁(yè)/共42頁(yè) 置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度：此病人預(yù)測(cè)長(zhǎng)度為38cm。 測(cè)量方法：穿刺手臂擺放成90度，穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，返

4、折至第三肋間長(zhǎng)度（或加4-5cm）。第10頁(yè)/共42頁(yè) 導(dǎo)管尖端定位：導(dǎo)管尖端平胸五椎體下緣 定位參考標(biāo)準(zhǔn)：右側(cè)第57后肋之間，即脊柱右側(cè)第6胸椎水平上下處。第11頁(yè)/共42頁(yè)患者PICC的維護(hù) 患者5月25日16:00在B超引導(dǎo)下行置管術(shù)，置管后穿刺部位用繃帶加壓包扎。 5月26日9:00（置管后24小時(shí)內(nèi)），穿刺點(diǎn)無滲血滲液，周圍無紅腫，左上肢無水腫，置入導(dǎo)管長(zhǎng)度為40cm，外露9cm，左上臂圍25cm，予以更換貼膜，穿刺點(diǎn)繼續(xù)覆蓋小紗布，并遵醫(yī)囑接PICC導(dǎo)管行化療。 12:00患者出現(xiàn)左手背及手指輕度水腫，予以墊高左上肢，囑其多握拳，避免左側(cè)臥位， 15:00患者左手背及手指水腫消退。

5、 5月28日9:00，穿刺點(diǎn)及周圍無異常，左側(cè)肢體無腫脹，置入導(dǎo)管長(zhǎng)度為40cm，外露9cm，左上臂圍25cm，予以更換貼膜。 6月1日9:00行導(dǎo)管維護(hù)，予以脈沖加正壓沖洗導(dǎo)管，并更換貼膜及正壓接頭，導(dǎo)管置入及外露長(zhǎng)度和左上臂圍同前。 患者在靜脈治療期間，輸液前、后分別用生理鹽水、肝素鈉鹽水進(jìn)行導(dǎo)管沖洗及封管。第12頁(yè)/共42頁(yè)患者PICC的維護(hù)維護(hù)目的：維護(hù)目的：預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染；預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染；保持導(dǎo)管通暢。保持導(dǎo)管通暢。維護(hù)內(nèi)容：維護(hù)內(nèi)容：更換敷料；更換敷料；更換輸液接頭；更換輸液接頭；沖洗導(dǎo)管。沖洗導(dǎo)管。第13頁(yè)/共42頁(yè) 置管后第一個(gè)24小時(shí)更換一次； 無菌透明敷料應(yīng)至少每7

6、天更換一次， 紗布敷料應(yīng)至少每2天更換一次； 若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)及時(shí)更換敷料； 穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。導(dǎo)管敷料更換頻率PICC的維護(hù)第14頁(yè)/共42頁(yè) 常規(guī)5-7天更換一次，出現(xiàn)下列情況應(yīng)立即更換： 接頭由于任何原因從原液體裝置上移除時(shí)； 經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本之后； 接頭中有血液或者殘留物時(shí)； 輸液接頭被污染時(shí)。輸液接頭更換頻率患者PICC的維護(hù)第15頁(yè)/共42頁(yè) 治療間歇期每7天沖管一次； 每次輸液前、輸液后及采血后； 輸液過程中，液體明顯減速或?qū)Ч軆?nèi)回血； 輸注脂肪乳、氨基酸及血液制品等黏稠藥物之后； 連續(xù)輸液12小時(shí)。導(dǎo)管沖洗頻率PICC的維護(hù)第16

7、頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)ICC的維護(hù) S生理鹽水 A藥物注射 S生理鹽水 H肝素溶液 給與肝素不相容的藥物/液體前后均使用生理鹽水沖洗，避免藥物配伍禁忌的問題，而最后用肝素溶液封管。封管方式（SASH）第17頁(yè)/共42頁(yè) 輸液前：用10ml及以上的注射器抽10ml以上生理鹽水脈沖沖管后再輸液。 輸液后：1020ml生理鹽水脈沖正壓封管，剩余2ml時(shí)邊直推邊分離注射器，剩余0.5ml時(shí)拔出注射器。10ml以下注射器PICC的維護(hù)第18頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)ICC的維護(hù) 消毒范圍： 穿刺點(diǎn)為中心上下10cm，左右至臂緣，酒精消毒3遍（順時(shí)針、逆時(shí)針、順時(shí)針方向），用力摩擦消毒，同法絡(luò)合碘消毒3遍。第19頁(yè)/共42頁(yè)

8、注意無菌操作維護(hù)注意事項(xiàng)消毒時(shí)酒精不能接觸導(dǎo)管，而絡(luò)合碘應(yīng)在穿刺點(diǎn)停留片刻應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性如果穿刺點(diǎn)有出血或滲液，穿刺點(diǎn)可放一小塊止血紗布如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有自由移位，不應(yīng)將導(dǎo)管體外部分人為移入體內(nèi)，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染第20頁(yè)/共42頁(yè)維護(hù)注意事項(xiàng)無菌貼膜應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，無張力粘貼，覆蓋整個(gè)導(dǎo)管外露部分，不能使用小于10cm12cm貼膜藍(lán)色導(dǎo)管擺放成“？”或“U”狀，無菌膠布固定灰色翼型部位導(dǎo)管、皮膚、貼膜一定要三者合一膠布不能直接貼在導(dǎo)管上，避免損壞導(dǎo)管；導(dǎo)管擺放要合理，不能有反折，避免損壞導(dǎo)管沖管和封管應(yīng)使用10ml以上注射器或一次性10ml專用沖洗裝置，脈沖式正壓沖封管；不能

9、用靜滴或推注的方式代替脈沖加正壓封管第21頁(yè)/共42頁(yè)用膠布固定尾端導(dǎo)管，膠布上標(biāo)明維護(hù)日期、維護(hù)者姓名、導(dǎo)管刻度、外留長(zhǎng)度告知洗澡、活動(dòng)、維護(hù)及并發(fā)癥觀察與應(yīng)急處理等注意事項(xiàng)維護(hù)注意事項(xiàng)禁止將連接器打開后重復(fù)安裝使用；禁止用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑；禁止用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，不強(qiáng)行沖管肝素帽或接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換第22頁(yè)/共42頁(yè)置管后并發(fā)癥與處理穿刺點(diǎn)滲血1、臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管置入后，皮膚穿刺點(diǎn)滲血或出血可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，多發(fā)生在置管后1-3天。2、處理24小時(shí)內(nèi)少量滲血時(shí)，不必及時(shí)處理，待到常規(guī)24小時(shí)

10、內(nèi)更換貼膜時(shí)處理即可。由于活動(dòng)過度或其它原因再出現(xiàn)滲血時(shí)，指導(dǎo)患者四指并攏按壓穿刺點(diǎn)局部10-15分鐘，更換透明貼膜后用繃帶加壓包扎。局部使用明膠海綿敷料或藻酸鹽敷料以阻止或減少出血。必要時(shí)拔除導(dǎo)管。 第23頁(yè)/共42頁(yè)置管后繃帶加壓包扎，防穿刺點(diǎn)滲血； 穿刺點(diǎn)滲血第24頁(yè)/共42頁(yè)導(dǎo)管脫出1、原因：固定不妥；患者因素；護(hù)士操作失誤2、預(yù)防： 脫出的高危時(shí)期包括：首次置管后一周，患者不適應(yīng)；高溫、潮濕天氣，汗液會(huì)降低貼膜與導(dǎo)管皮膚之間的黏性；穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血、滲液、皮膚過敏等異常情況時(shí)，貼膜固定受損；出院帶管期間。 妥善固定導(dǎo)管： 加強(qiáng)宣教： 加強(qiáng)置管與維護(hù)護(hù)士的技能培訓(xùn)：置管后并發(fā)癥與處理第2

11、5頁(yè)/共42頁(yè) 導(dǎo)管脫出第26頁(yè)/共42頁(yè)置管后并發(fā)癥與處理穿刺點(diǎn)滲液1、臨床表現(xiàn)穿刺孔周圍有滲液流出，敷料被污染或滲濕2、處理 纖維蛋白鞘形成者：遵醫(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。 低蛋白血癥者：適量補(bǔ)充人血清蛋白。 導(dǎo)管破裂者：外留導(dǎo)管破裂剪除破裂部分，體內(nèi)導(dǎo)管破裂可拔出適宜長(zhǎng)度，剪除破裂部分，重新X線導(dǎo)管尖端定位。 淋巴管受損者：目前無特效方法，加強(qiáng)換藥，預(yù)防感染；嚴(yán)重者拔管。 腫瘤、老年患者遵醫(yī)囑改善患者全身情況。(6) 根據(jù)病情發(fā)展，予以保管或拔管。第27頁(yè)/共42頁(yè)置管后并發(fā)癥與處理導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi)1、臨床表現(xiàn)PICC預(yù)留在體外的導(dǎo)管有長(zhǎng)度改變。2、處理 貼膜污染、滲濕或卷邊、松脫：

12、重新更換貼膜，以穿刺點(diǎn)為中心，將貼膜舒展，排除貼膜中空氣，再?gòu)馁N膜上以穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管為中心，雙手同時(shí)用力由“中心”向?qū)Ч軆蓚?cè)將貼膜壓緊，使貼膜、導(dǎo)管及皮膚三者合一，牢固固定導(dǎo)管。 外加輔助裝置固定導(dǎo)管；使用白色固定翼或施樂扣，將導(dǎo)管固定，緩沖外力的牽拉。 正確指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)置管側(cè)肢體。第28頁(yè)/共42頁(yè)置管后并發(fā)癥與處理接觸性皮炎/過敏性皮炎1、臨床表現(xiàn)（1） 輕癥時(shí)局部呈淡紅色至鮮紅色紅斑，稍有水腫，或有針尖大密集的丘疹，重癥時(shí)紅斑腫脹明顯、多數(shù)丘疹、水皰甚至大皰。（2） 患者自覺癥狀大多有瘙癢和燒灼感或脹痛感。2、處理(1) 一般治療a、確定過敏原，去除病因并避免再次接觸。b、針對(duì)過敏原

13、，進(jìn)行妥善處理：(2) 局部治療：外涂抗過敏藥物，覆蓋無菌紗布；有滲液時(shí)可用0.02呋喃西林、3硼酸或生理鹽水濕敷，可以持續(xù)濕敷或每次濕敷30-60分鐘，每日2-3次，晚間可用氧化鋅軟膏。(3) 全身治療：抗過敏藥物治療，主要有抗組胺類藥物，糖皮質(zhì)激素類。第29頁(yè)/共42頁(yè)置管后并發(fā)癥與處理靜脈炎1、臨床表現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅斑、疼痛、水腫，形成條狀痕或紋，可觸及靜脈索。2、分類機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎血栓性靜脈炎3、處理 機(jī)械性靜脈炎：休息、抬高患肢；避免劇烈活動(dòng)；輕微活動(dòng)（握拳/松拳）；濕敷；水膠體敷料。細(xì)菌性靜脈炎：可常規(guī)按機(jī)械性靜脈炎處理；培養(yǎng)、抗生素，效果不佳考慮拔管?；瘜W(xué)性

14、靜脈炎：可常規(guī)按機(jī)械性靜脈炎處理。血栓性靜脈炎：熱敷；尿激酶溶栓；效果不佳時(shí)拔管。第30頁(yè)/共42頁(yè)置管后并發(fā)癥與處理導(dǎo)管破裂或斷裂1、臨床表現(xiàn)體內(nèi)導(dǎo)管斷裂：導(dǎo)管栓塞，患者出現(xiàn)胸痛、心律不齊。體外導(dǎo)管破損或斷裂：可出現(xiàn)滲血、滲液。2、處理體內(nèi)導(dǎo)管斷裂：（1）立即在留置導(dǎo)管側(cè)上臂的最高部位用壓脈帶或止血帶結(jié)扎血管(2) 通知醫(yī)生，止血帶應(yīng)由醫(yī)生取下(3) 限制患者活動(dòng)：取頭高足低位，觀察患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難，咳嗽、咯血、發(fā)紺，心動(dòng)過速、面色蒼白、低血壓等休克癥狀，應(yīng)考慮肺栓塞，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。（4）立即攝胸片，確認(rèn)導(dǎo)管斷端位置。（5）導(dǎo)管栓塞治療措施：靜脈切開取出；在導(dǎo)管室用抓捕

15、器取出；開胸手術(shù)取出。第31頁(yè)/共42頁(yè)置管后并發(fā)癥與處理體外導(dǎo)管部分?jǐn)嗔眩?可修復(fù)導(dǎo)管，并再次進(jìn)行X線導(dǎo)管尖端定位；導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)處斷裂： 應(yīng)立即夾住導(dǎo)管殘端，避免肢體活動(dòng)，導(dǎo)致導(dǎo)管殘端進(jìn)入血流，同時(shí)夾閉導(dǎo)管殘端開口，防止空氣栓塞。第32頁(yè)/共42頁(yè)置管后并發(fā)癥與處理導(dǎo)管堵塞1、臨床表現(xiàn)（1）部分堵塞：無法抽回血，但可注藥；或抽回血和注藥均困難（2）完全堵塞：不能注藥和抽回血，有時(shí)導(dǎo)管外露部分見凝固的血液2、處理血凝性堵塞的處理(1) 回抽法：(2) 尿激酶或肝素鈉溶栓法：(3) 全身溶栓或靜脈切開取栓術(shù)。非血凝性導(dǎo)管堵塞的處理(1) 油脂類引起的阻塞：輸注導(dǎo)管內(nèi)容積70%的乙醇，1-2小時(shí)效

16、果顯著，可重復(fù)使用。(2) 藥物沉淀引起阻塞：輸注與導(dǎo)管等容積的碳酸氫鈉溶液，20分鐘后抽回血，不成功可重復(fù)使用。(3) 礦物質(zhì)沉淀引起阻塞：輸注導(dǎo)管等容積的鹽酸。處理無效者拔管第33頁(yè)/共42頁(yè)負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）脲激酶20ml空注射器第34頁(yè)/共42頁(yè)保留30分鐘負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）第35頁(yè)/共42頁(yè)20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）第36頁(yè)/共42頁(yè)健康教育第37頁(yè)/共42頁(yè)固

17、定：保持穿刺點(diǎn)周圍局部皮膚清潔、干燥及貼膜的完整性和密固定：保持穿刺點(diǎn)周圍局部皮膚清潔、干燥及貼膜的完整性和密閉性，不應(yīng)擅自撕下貼膜。閉性，不應(yīng)擅自撕下貼膜。活動(dòng)：不影響日常生活。活動(dòng)：不影響日常生活。洗浴：可淋浴，但應(yīng)避免直接淋??；洗?。嚎闪茉?，但應(yīng)避免直接淋??； 應(yīng)避免盆浴、泡浴等引起導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥。應(yīng)避免盆浴、泡浴等引起導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥。導(dǎo)管維護(hù)：導(dǎo)管維護(hù)：出現(xiàn)意外情況及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及其處理：即使正常使用和維護(hù)，出現(xiàn)意外情況及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及其處理：即使正常使用和維護(hù)，也可能發(fā)生意外情況及并發(fā)癥，盡早來院就診。也可能發(fā)生意外情況及并發(fā)癥，盡早來院就診。第38頁(yè)/共42頁(yè)置管側(cè)

18、上肢可做適度、輕輕地握拳、旋腕等活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈、過度的活動(dòng)，以免穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管移位等；抬高置管側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈血回流；應(yīng)避免置管側(cè)手臂提過重物品、做引體向上、托舉啞鈴等執(zhí)重或抬舉活動(dòng)，避免手臂過度外展、旋轉(zhuǎn)、頻繁抖動(dòng)及屈肘運(yùn)動(dòng)等，如打球、游泳、開車、洗衣、切菜、抖被子等；宜避免影響置管側(cè)肢體靜脈血回流的操作或情況，如測(cè)量血壓、靜脈穿刺、向置管側(cè)側(cè)臥等；衣袖及衣袖口不宜過緊，以免影響靜脈血回流，引起肢體腫脹及穿脫衣服時(shí)將導(dǎo)管帶出；應(yīng)避免壓迫、牽拉PICC導(dǎo)管，宜使用彈力網(wǎng)套或繃帶或改良彈力襪固定，保護(hù)PICC導(dǎo)管體位部分；當(dāng)劇烈咳嗽、彎腰時(shí)，可將置管側(cè)手臂舉高，以免因胸腔壓力突然增高導(dǎo)致血液返流入導(dǎo)管，引起堵管； 活動(dòng)：活動(dòng)：第39頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)ICC