甲旁減與低鈣血癥

1、甲狀旁腺功能減退與低鈣血癥甲狀旁腺功能減退與低鈣血癥 甲旁腺分泌甲狀旁腺激素（pth），其生理 作用是： 激活骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性，溶解吸收骨中 的鈣，送入血循環(huán). 激活腎的1羥化酶，把維生素d羥化成有活 性的 1，25二羥d 3 ，使腸粘膜能吸收食入的鈣， 從而升高血鈣; pth對(duì)腎小管作用：減少磷的回吸 收，以排出尿磷、降低血磷；增加尿鈣的回吸收， 保持血 鈣、磷在一衡定的水平，把鈣離子供體內(nèi) 應(yīng)用及骨礦化. 一，甲旁減的 病因 （一 甲狀旁腺破壞 ： 手術(shù)，放療，代謝病，炎癥，癌等 （二） pth生成或分泌被抑制：高鈣，鎂缺乏， 鎂過高，酗酒，藥物如鐵鋁結(jié)合物，某些抗癌藥 （三）血循環(huán)中

2、拮抗pth的物質(zhì)：pth抗體，降鈣素，糖皮質(zhì)素，前列腺素 （四）先天性或遺傳性甲旁減或假性甲旁減，特發(fā)性甲旁減。 p3 二， 病理，病理生理 pg萎縮，纖維化，或pg破壞 50% 以上 。 pth缺乏后： 1, 骨骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞不能活化 骨基質(zhì)中鈣不能釋出血鈣。 骨細(xì)胞系的數(shù)量減少。 p,4. 2, 腎遠(yuǎn)段腎曲管回吸收鈣.腎近段曲管回吸收磷血磷; hco3 排出 ，致血h,血鈣離子不易形成低鈣血癥；腎生成1,25 (oh)二羥d致腸吸收鈣 總的結(jié)果是低血鈣高血磷、尿鈣、磷均低，骨質(zhì)新舊轉(zhuǎn)換慢。 3, 低鈣血癥神經(jīng)肌肉的興奮性增高，肌肉易抽搐，細(xì)胞內(nèi)鈣缺乏致器官功能減退； 4, 高血磷結(jié)合鈣離

3、子沉積入軟組織，形成異位鈣化、骨化。 p,5. 三、 臨床表現(xiàn) （一） 神經(jīng)肌肉興奮性高： 手足搐搦，內(nèi)臟型手足搐搦，chvostek 征， trousseau 征, 均陽性。 神經(jīng)、精神癥狀抑郁，煩躁，肌張力高，類parkinson 綜合征，癲癇，視乳頭水腫。 p ,6 （二） 外胚層來源的器官營養(yǎng)障礙 性 病變皮膚頭發(fā)、爪甲，牙。白內(nèi)障。 （三） 心臟。心電圖 （四） 胃、腸功能。 （五） 骨 （六）腦電圖 p,8.（七）甲旁減伴先天或遺傳性缺陷、軀體畸形 1，甲旁腺（pg）發(fā)育缺陷： pg 未成熟?？芍斡?。 pg發(fā)育不良或無.多男性，母系隱性遺傳 2，伴其他器官缺陷：都有甲旁減 : di

4、george 綜合征，pg和胸腺不發(fā)育、粘膜念珠菌病、面容畸形、免疫力低。 catch22（第22號(hào)染色體異常）綜合征：心血管、面容、胸腺不正常，腭裂。 hdr綜合征：伴神經(jīng)性耳聾，腎發(fā)育差。 . 甲旁減伴鉤狀鼻、小下頜、短指趾畸形二尖辦脫垂、淋巴瘤。 3， 遺傳性自身免疫性甲旁減： 自身免疫多腺體病 ：都有甲旁減伴發(fā) 1 型：幼年發(fā)病，伴腎上腺皮質(zhì)功能低、粘膜念珠菌?。╤am）。 2 型是隱性遺傳。自身免疫性多內(nèi)分泌腺 病念珠菌病、外胚層營養(yǎng)障礙（apeced）綜合征：1 型加 多種內(nèi)分泌腺病；皮膚，爪甲等病。 apeced綜合征：伴其他器官自身免疫性病。 病人血清中可檢出相關(guān)器官的抗體。

5、p.11. 4， pth合成或分泌缺陷： 產(chǎn)生的前pth原（prepropth )的 基因突變，生成的pth不正?；虿荒軓?細(xì)胞釋放出。 甲狀旁腺、腎曲管上皮細(xì)胞膜面上的 鈣敏感受體的基因,發(fā)生功能獲得型 （gain of function) 突變,對(duì)鈣離子過度反應(yīng)， 引致尿鈣多，血鈣低，pth 分泌受抑制. 臨床沒有低鈣血癥的癥狀。 p 12， p ,9 。 5，假性甲旁減 甲旁腺、pth活性均正常，因pth的靶細(xì)胞受體或g偶聯(lián)蛋白缺陷，細(xì)胞內(nèi)不能生成amp，或細(xì)胞內(nèi)其他異常，pth不能發(fā)生作用，結(jié)果是低血鈣、高血磷，生化改變與甲旁減相似，pth代償性分泌多，血pth高，甲旁腺細(xì)胞肥大、增生

6、。常伴發(fā)骨畸形。 （1） 假性甲旁減 1型血、尿中 amp低，部分病人因pth靶細(xì)胞的g s基因異常，發(fā)生遺傳性albright 骨營養(yǎng)不良（aho）表現(xiàn)身材矮胖頸和 p.6胸廓寬，四肢短，短指趾畸形）?？砂榘l(fā)性腺或甲狀腺等內(nèi)分泌腺不發(fā)育，五官感覺遲鈍。 部分病人的腎不敏感，但骨對(duì)pth反應(yīng)正常，因之代償性的高pth引起纖維性囊性骨炎，骨病變和骨的生化指標(biāo)與甲旁亢同。（幻燈片 （2 假性甲旁減 2 型 ：amp產(chǎn)生正常，因細(xì)胞內(nèi)缺陷，沒有aho骨病。 5，假性甲旁減 : 甲旁腺、pth活性均正常，因pth的靶細(xì)胞受體或g偶聯(lián)蛋白缺陷，細(xì)胞內(nèi)不能生成amp，或細(xì)胞內(nèi)其他異常，pth不能發(fā)生作用，

7、結(jié)果是低血鈣、高血磷，生化改變與甲旁減相似，pth代償性分泌多，血pth高，甲旁腺細(xì)胞肥大、增生。常伴發(fā)骨畸形。 p,13. （1） 假性甲旁減 1型：血、尿中 amp低，部分病人因pth靶細(xì)胞的g s基因異常，發(fā)生遺傳性albright 骨營養(yǎng)不良（aho）表現(xiàn)身材矮胖，短頸和 胸廓寬，四肢短，短指趾畸形?？砂榘l(fā)性腺或甲狀腺等內(nèi)分泌腺不發(fā)育，五官感覺遲鈍,或有智力低。 albright 遺傳性骨病如下圖: p,14. 部分病人的腎不敏感，但骨對(duì)pth反應(yīng)正常，因之代償性的高pth引起纖維性囊性骨炎，骨病變和骨的生化指標(biāo)與甲旁亢同。 （2 假性甲旁減 2 型 ：amp產(chǎn)生正常，因細(xì)胞內(nèi)缺陷，沒

8、有aho骨病。 (3) 假性特發(fā)性甲旁減:pth 正常而無活性, 注射外源活性pth，可使血鈣磷 正常 。 (4) 特發(fā)性甲旁減：還沒找到病因的甲旁減 (5) 假假性甲旁減：僅有aho骨畸形，鈣磷代謝正常。 p.19 五、 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清總鈣、離子鈣低，磷高.部分病 人血清磷正常. 尿鈣、磷排出少；可有 血清鎂低。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)或低。ipth 測(cè)值低、 假性甲旁減病人的 ipth 高， ellsworth-howard 試驗(yàn)可鑒別診斷。 六、 x線攝影 骨密度、骨贅、基底節(jié)等鈣化。ct。 p,20 圖：甲旁減病人腦基底節(jié)鈣化圖：甲旁減病人腦基底節(jié)鈣化 七 ,診斷 手足搐搦、血清鈣低、磷高、ipt

9、h 低， 假性甲旁低 ipth 高。 ellsworth-howard 試驗(yàn)可鑒別不同病因 的甲旁減。 八、鑒別診斷 肌肉抽搐：堿血癥、癔癥，癲癇，血清鈣、 磷 均 不低. 低血鈣高血磷的疾病：腎功能衰竭。 低血、尿鈣疾?。壕S生素d缺乏或 無活性. p,22. 九、 治療 目的：糾正過低的血鈣，終止急性抽搐，預(yù)防慢性并發(fā)癥。 （一） 補(bǔ)鈣：食物加藥物鈣，每日攝入鈣元素應(yīng)1 5002 000 mg , 保持血清鈣接近2mmol/l，尿鈣濃度小于30mg/dl或300mg/24h. 重癥病人靜脈推注或滴注鈣劑。 藥 名 含元素鈣 1000mg鈣元素需量 克數(shù) 葡萄糖酸鈣 9.3 11 乳酸鈣 13

10、 7.7 枸櫞酸鈣 21 4.7 氯化鈣 35 3.0 碳酸鈣 40 2.5 p.23. 藥 名 維生素d3 雙氫速甾醇 阿法骨化醇 骨化三醇 別 名 膽骨化醇 at 10 阿法d 3 1,25-二羥d3 效力比率 1 5 1000 1500 生理劑量 400800 u 0.25mg 0.25g 0.25g 藥理劑量 500030萬u 0.51 mg 0.53g 0.52g 作用開始 714天 23天 0.51 天 0.5天 停藥后作用消失 0.54月 710天 3 6 天 36 天 不良反應(yīng) 高血鈣癥、高尿鈣，腎結(jié)石。 p.24 三）其他 降血磷可用氫氧化鋁膠，口服。 雙氫克尿塞類升高血鈣。

11、 甲旁腺組織，細(xì)胞移植。 需要時(shí)補(bǔ)氯化鎂、或硫酸鎂 p,25.甲狀旁腺功能亢進(jìn) 特點(diǎn)：甲狀旁腺激素分泌血鈣、血磷尿鈣、磷，骨病變，腎結(jié)石或鈣化。 病因：原發(fā)性，繼發(fā)性，三發(fā)性，假性(癌瘤性)。 原發(fā)性甲旁亢 一，發(fā)病率隨年齡增多，40歲后的患者較多，女多于男。8090是腺瘤，818為增生，12是腺癌。1個(gè)腺瘤常見，2個(gè)以上者也有。 甲旁亢幻燈片15. p.26 二，病理，生理，臨床表現(xiàn)： 1， pth 與骨：使骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞活性骨中鈣、磷釋出，骨基質(zhì)溶解吸收加速血鈣 、羥脯氨酸、骨膠原纖維釋放入血循環(huán)； 成骨細(xì)胞繼之也活躍增殖以合成骨鈣素。 2，pth 與腎：1羥化酶活性，1、25、二羥d（

12、鈣三醇）合成，腸吸收鈣，血鈣；腎小管回吸收磷減少尿磷、血磷。腎排hco3根、鉀、鈉、鎂離子和氨基酸均。輕度高氯性酸中毒，低血鎂，可有低血鉀。 p，27 二，病理，生理，臨床表現(xiàn)： 1， pth 與骨：使骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞活性骨中鈣、磷釋出，骨基質(zhì)溶解吸收加速血鈣 、羥脯氨酸、骨膠原纖維釋放入血循環(huán)； 成骨細(xì)胞繼之也活躍增殖以合成骨鈣素。 2，pth 與腎：1羥化酶活性，1、25、二羥d（鈣三醇）合成，腸吸收鈣，血鈣；腎小管回吸收磷減少尿磷、血磷。腎排hco3根、鉀、鈉、鎂離子和氨基酸均。輕度高氯性酸中毒，低血鎂，可有低血鉀。 p，27 二，病理，生理，臨床表現(xiàn)： 1， pth 與骨：使骨細(xì)胞、破

13、骨細(xì)胞活性骨中鈣、磷釋出，骨基質(zhì)溶解吸收加速血鈣 、羥脯氨酸、骨膠原纖維釋放入血循環(huán)； 成骨細(xì)胞繼之也活躍增殖以合成骨鈣素。 2，pth 與腎：1羥化酶活性，1、25、二羥d（鈣三醇）合成，腸吸收鈣，血鈣；腎小管回吸收磷減少尿磷、血磷。腎排hco3根、鉀、鈉、鎂離子和氨基酸均。輕度高氯性酸中毒，低血鎂，可有低血鉀。 p，27 3，高血鈣抑制神經(jīng)肌肉興奮性：軟弱無力、關(guān)節(jié)韌帶松弛。血鈣16mg/dl(4mmol/l)時(shí)可產(chǎn)生精神異常的癥征。 4， 消化道：惡心，嘔吐、胃酸多，食欲不振；頑固性消化性潰瘍；胰蛋白酶活性反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎。 5， 骨痛、多發(fā)性病理性骨折、x線片見全身性骨質(zhì)疏松，骨折

14、處骨痂形成不良，骨畸形；纖維性囊性骨炎。 6，腎結(jié)石，線狀鈣化。腎功能衰竭時(shí)血磷 7，其他：鈣化性角膜炎；高血壓。 甲旁亢幻燈片614, p.28. 三，原發(fā)性甲旁亢的特殊類型： 1，無癥狀型：血鈣正常或有時(shí)高，或僅有鈣離子高。見于早期、或慢性骨礦物鹽已耗竭的重型病例。 2，多發(fā)性內(nèi)分泌線瘤（men）1型甲旁瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和胰腺瘤。 men 1a 型甲旁瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺髓樣癌。 3，遺傳型：家族史，可伴骨化性纖維瘤 4，妊娠期患者：新生兒甲旁低。妊早期中斷妊娠，中、晚期手術(shù)切除甲旁瘤。 5， 高血鈣危象：血鈣超過3.5mmol/l.病情加重，脫水，心律紊亂,心腎功能衰竭 . p29 四，

15、原發(fā)性甲旁亢的診斷：癥狀、體征，血、 尿鈣、磷改變、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的，x線骨平片的特點(diǎn)、骨bmd的降低。b超的雙腎結(jié)石。 五，鑒別診斷：繼發(fā)性，癌瘤性，家族性低尿鈣高血鈣病。 骨纖維異常增殖癥，其他原因的腎結(jié)石 六，治療：切除腺瘤，次全切除增生的甲旁腺 1，術(shù)前準(zhǔn)備：降血鈣中性磷酸鹽溶液；甲氰米胍抑制pth分泌；二膦酸鹽抑制骨吸收。 快速降血鈣可用降鈣素注射，或帕米二瞵酸鈉(na pamidronate)靜脈滴注。 p,30. 2，術(shù)前定位：體檢，b超，锝(tc)m i bi掃描攝影。 3，手術(shù)：探查，注意異位的甲旁腺。 4，術(shù)后：注意低血鈣，手足搐搦，補(bǔ)鈣和活性維生素d，避免骨折。骨質(zhì)的恢復(fù)需12年。 繼發(fā)性甲旁亢 一，病因： 1，血鈣低：由于食入維生