子宮脫垂術(shù)式選擇09

1、子宮脫垂各種新術(shù)式及選擇中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 朱朱 蘭蘭 2 子宮脫垂i 度度 ii度度iii度度 度度 重度子宮脫垂臨床處理棘手3 傳統(tǒng)子宮脫垂修復(fù)手術(shù)n陰道前壁膨出： 切除前壁多余黏膜后加固縫合切除前壁多余黏膜后加固縫合n陰道后壁膨出： 切除后壁多余黏膜后加固縫合切除后壁多余黏膜后加固縫合n子宮脫垂： 切除子宮切除子宮4傳統(tǒng)手術(shù)問(wèn)題傳統(tǒng)手術(shù)以切除器官為主傳統(tǒng)手術(shù)以切除器官為主 ，復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)率高n 30%需需再次手術(shù)再次手術(shù) 美國(guó)美國(guó)n 29.2%需再次手術(shù)需再次手術(shù) 澳大利亞澳大利亞單純切除器官對(duì)盆底膨出修復(fù)改善已證實(shí)無(wú)任何意義5女性盆底及支持結(jié)構(gòu)子宮

2、子宮膀胱膀胱直腸直腸6盆底支持結(jié)構(gòu)解剖學(xué)特點(diǎn) 1992年年delancey提出提出3個(gè)水平理論個(gè)水平理論 水平一：上層支持結(jié)構(gòu) （主韌帶宮骶韌帶復(fù)合體）（主韌帶宮骶韌帶復(fù)合體） 水平二：旁側(cè)支持結(jié)構(gòu) （肛提肌群及直腸（肛提肌群及直腸/膀胱陰道筋膜）膀胱陰道筋膜） 水平三：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu) （會(huì)陰體及括約肌）（會(huì)陰體及括約?。?i.ii水平支持解剖示意圖i 水平水平ii 水平水平8delanceys功能生物力學(xué)要求 水平一：近端懸吊 水平二：中部- 陰道側(cè)方支持 水平三：遠(yuǎn)端融合9level i修復(fù)術(shù)式固定在某個(gè)韌帶結(jié)構(gòu)上手術(shù)n骶骨固定術(shù)骶骨固定術(shù)（sacrak colpopexy）n骶棘韌帶固定術(shù)

3、骶棘韌帶固定術(shù)（sacrospinous ligament fixation ,sslf）n經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù) （posterior ivs）n全盆底重建術(shù)全盆底重建術(shù)(poterior prolift ; apogee)n改良全盆底重建術(shù)改良全盆底重建術(shù)修復(fù)薄弱的支持組織手術(shù)n高位骶韌帶懸吊術(shù)高位骶韌帶懸吊術(shù)(high uterosacroligament suspension,hus)10n 保持盆底解剖位置保持盆底解剖位置n 維持尿控維持尿控n 維持便控維持便控n 保持性功能保持性功能脫垂修綜合目的年輕患者年輕患者11骶骨固定術(shù)（sacrak colpopexy） ar

4、thure首先1957年報(bào)道子宮骶骨固定術(shù) 保留子宮者把補(bǔ)片固定在雙宮骶韌帶和骶骨前棘間韌帶； 子宮切除者把補(bǔ)片固定在陰道殘端和骶骨前棘間韌帶。 開(kāi)腹途徑 腹腔鏡途徑12切開(kāi)陰道頂端腹膜暴露切開(kāi)陰道頂端腹膜暴露并分離恥骨宮頸筋膜及并分離恥骨宮頸筋膜及直腸陰道筋膜直腸陰道筋膜縱行切開(kāi)骶骨岬表面的縱行切開(kāi)骶骨岬表面的腹膜，暴露骶骨岬前韌腹膜，暴露骶骨岬前韌帶帶12cm12cm3.5cm3.5cm長(zhǎng)的聚丙烯吊長(zhǎng)的聚丙烯吊帶折成帶折成“y” y” 置入腹腔置入腹腔吊帶分別固定陰道前后壁和吊帶分別固定陰道前后壁和骶前棘間韌帶骶前棘間韌帶 陰道骶骨固定術(shù)（sacrak colpopexy）網(wǎng)片棘間韌帶開(kāi)腹

5、途徑開(kāi)腹途徑 腹腔鏡途徑腹腔鏡途徑 13子宮骶骨固定術(shù)（sacrak colpopexy）聚丙烯吊帶折成聚丙烯吊帶折成“y” y” 字型包繞子宮后懸吊至骶字型包繞子宮后懸吊至骶前前14lap下骶骨固定術(shù)使用“u”形釘,固定網(wǎng)片在骶骨s2-415lap子宮/陰道骶骨固定術(shù)n治愈率治愈率 開(kāi)腹開(kāi)腹 93% 腹腔鏡腹腔鏡 80%-95%n并發(fā)癥并發(fā)癥 出血出血:3% 骶骨骨髓炎骶骨骨髓炎（有報(bào)道發(fā)生在術(shù)后（有報(bào)道發(fā)生在術(shù)后5年）年） 網(wǎng)片侵蝕網(wǎng)片侵蝕:3.3% (腸瘺腸瘺 嚴(yán)重嚴(yán)重)16n1991年年auvergne治療治療250例陰道穹隆脫垂例陰道穹隆脫垂 治愈率治愈率 ：92；主要并發(fā)癥：吊帶侵

6、蝕；主要并發(fā)癥：吊帶侵蝕n2001年年carter報(bào)告了報(bào)告了8例骶骨懸吊術(shù)預(yù)防子宮例骶骨懸吊術(shù)預(yù)防子宮脫垂切除術(shù)后陰道穹隆復(fù)發(fā)。脫垂切除術(shù)后陰道穹隆復(fù)發(fā)。 治愈率：治愈率：100n保持正常陰道軸向及長(zhǎng)度保持正常陰道軸向及長(zhǎng)度, ,維持正常盆底解剖維持正常盆底解剖 術(shù)后性生活滿(mǎn)意度術(shù)后性生活滿(mǎn)意度88.8%88.8% barranger e,et al.am barranger e,et al.am j ob/gy,2003,189:1245 j ob/gy,2003,189:1245lap子宮/陰道骶骨固定術(shù)17骶棘韌帶固定術(shù)（sslf） tvh后 通過(guò)陰道后壁切口達(dá)到直腸陰道間隙及骶棘韌帶

7、 陰道殘端固定于此韌帶，如陰道頂端寬可雙側(cè)sslf （輔助deschamps針和capio縫合器使縫合更簡(jiǎn)便） 陰道位于肛提肌板 上的水平軸向18骶棘韌帶固定術(shù)(sslf) 19骶棘韌帶固定術(shù)（sslf） 695例sslf結(jié)果： 不改變陰道軸向，與其他修補(bǔ)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。 復(fù)發(fā)率為10%。 cruikshank sh, et al. am j ob/gy,2003,188:1509 北京協(xié)和醫(yī)院93例 平均2年隨診 ,治愈率 97% 彭萍,朱蘭,等l. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2009, 20ssl上緣上緣是絕對(duì)的危險(xiǎn)區(qū)域是絕對(duì)的危險(xiǎn)區(qū)域距離坐骨棘至少距離坐骨棘至少2.5 cm寬度為靠近韌帶下緣的寬度為靠

8、近韌帶下緣的1/2側(cè)側(cè)深度為韌帶全層厚度的淺層深度為韌帶全層厚度的淺層之之1/2sslf安全區(qū)域21 宜選擇縫合宜選擇縫合sslssl距離坐距離坐骨棘至少骨棘至少2.5 cm2.5 cm，寬，寬度為靠近韌帶下緣的度為靠近韌帶下緣的1/21/2，深度為韌帶全層，深度為韌帶全層厚度的淺層之厚度的淺層之1/21/2，這，這樣可避免損傷背側(cè)及樣可避免損傷背側(cè)及上緣的血管神經(jīng)。上緣的血管神經(jīng)。骶棘韌帶固定術(shù)(sslf)22骶棘韌帶固定術(shù)優(yōu)點(diǎn)n不減小陰道容積，改善或不影響性不減小陰道容積，改善或不影響性生活質(zhì)量生活質(zhì)量n治療費(fèi)用少治療費(fèi)用少n手術(shù)時(shí)間短手術(shù)時(shí)間短n患者易接受患者易接受 23髂尾肌筋膜固定術(shù)

9、n髂尾肌筋膜懸吊術(shù)中，縫合坐骨棘髂尾肌筋膜懸吊術(shù)中，縫合坐骨棘前下方前下方1 cm1 cm處的髂尾肌筋膜時(shí)，宜處的髂尾肌筋膜時(shí)，宜縫合髂尾肌的淺層及其表面的筋膜。縫合髂尾肌的淺層及其表面的筋膜。n缺點(diǎn)缺點(diǎn): : 陰道短陰道短 張力不夠張力不夠24經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù) （pivs）導(dǎo)入聚丙烯吊帶加強(qiáng)子宮骶骨韌帶，將陰道頂固導(dǎo)入聚丙烯吊帶加強(qiáng)子宮骶骨韌帶，將陰道頂固定在正常的解剖位置上（一水平支持）定在正常的解剖位置上（一水平支持）25經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù) （pivs）26經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù) （pivs）將吊帶兩翼固定于雙側(cè)將吊帶兩翼固定于雙側(cè)骶棘韌帶上骶棘韌帶上作用：作用：“人工人工”宮骶韌宮骶韌帶

10、帶治愈率治愈率:85%-95%缺點(diǎn)缺點(diǎn):多股編織多股編織 侵蝕發(fā)生率高侵蝕發(fā)生率高 10%-20%27 全盆底重建n20042004年法國(guó)年法國(guó) 提提出出proliftproliftn20042004年美國(guó)年美國(guó)apogee+ perigeeapogee+ perigee對(duì)全盆底進(jìn)行重建28prolift全盆底重建材料29全盆底重建 _ 前盆底重建原理： 用網(wǎng)片放置于陰道前壁粘膜下方，加強(qiáng)膀胱陰道筋膜力量。 （二水平支持）30 全盆底重建_中盆底重建將網(wǎng)片后部?jī)梢砉潭ㄓ趯⒕W(wǎng)片后部?jī)梢砉潭ㄓ邝炯g帶上，骶棘韌帶上，借鑒陰道后路懸吊帶術(shù)借鑒陰道后路懸吊帶術(shù)（pivs)用于糾正中盆底支持薄用于糾正中

11、盆底支持薄弱弱31 全盆底重建 _后盆底重建原理原理： 用網(wǎng)片放置于用網(wǎng)片放置于陰道前壁粘膜下陰道前壁粘膜下方，加強(qiáng)直腸陰方，加強(qiáng)直腸陰道筋膜力量。道筋膜力量。（二水平支持）（二水平支持）32全盆底重建術(shù) 前、中、后盆底臟器膨出得以全面修復(fù)前、中、后盆底臟器膨出得以全面修復(fù)33全盆底重建術(shù)后示意圖34prolift全盆底重建臨床結(jié)局n術(shù)中并發(fā)癥（術(shù)中并發(fā)癥（1.32%1.32%） 膀胱損傷：膀胱損傷： 0.58%； 直腸損傷：直腸損傷：0.3%； 出血：出血：0.44%n術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后并發(fā)癥（9.18%9.18%） 網(wǎng)帶侵蝕網(wǎng)帶侵蝕: 6.7% 盆底血腫：盆底血腫：1.75% 生殖道瘺：生殖

12、道瘺：0.3% 會(huì)陰膿腫：會(huì)陰膿腫：0.29% 新發(fā)新發(fā)sui: 5.4%法國(guó)687例roliftrolift多多中心分析（2005)治愈率治愈率:94.7%:94.7%35prolift全盆底重建 陰道黏膜下大面積襯墊補(bǔ)片陰道黏膜下大面積襯墊補(bǔ)片, ,對(duì)陰道對(duì)陰道的性功能影響尚有爭(zhēng)議的性功能影響尚有爭(zhēng)議. . 有學(xué)者建議有學(xué)者建議:65:65歲以上患者歲以上患者？36改良全盆重建手術(shù)n用一張10x15cm網(wǎng)片通過(guò)自行修剪達(dá)到完成前、中、后三盆腔的重建37- -朱蘭等朱蘭等. .改良全盆底重建術(shù)改良全盆底重建術(shù). .中華婦產(chǎn)科雜志中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42:634 ,2007,42:634

13、 改良全盆重建手術(shù)38改良全盆重建手術(shù)n3030例平均隨訪(fǎng)一年，治愈率達(dá)例平均隨訪(fǎng)一年，治愈率達(dá)93.3%93.3%；n脫垂生活質(zhì)量量表（脫垂生活質(zhì)量量表（p-qolp-qol）為主觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，）為主觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，主觀(guān)滿(mǎn)意度達(dá)主觀(guān)滿(mǎn)意度達(dá)96.7%96.7%。n術(shù)后發(fā)生網(wǎng)片侵蝕術(shù)后發(fā)生網(wǎng)片侵蝕3%3%， 新發(fā)急迫性尿失禁新發(fā)急迫性尿失禁6.7% 6.7% ； 術(shù)后半年性交困難，高達(dá)術(shù)后半年性交困難，高達(dá)66.7%66.7%，但術(shù)前、，但術(shù)前、 后性功能量表后性功能量表（pisq-12pisq-12）評(píng)分無(wú)差異。評(píng)分無(wú)差異。 花費(fèi)節(jié)省3/439高位骶韌帶懸吊術(shù)（hus）n探查左輸尿管走行，探查左輸

14、尿管走行，“水墊水墊”在輸尿管和同側(cè)宮骶韌帶間腹在輸尿管和同側(cè)宮骶韌帶間腹膜下間隙，打開(kāi)側(cè)腹膜，游離膜下間隙，打開(kāi)側(cè)腹膜，游離出宮骶韌帶出宮骶韌帶4cm4cm。n不可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合宮骶韌帶不可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合宮骶韌帶（全層）約（全層）約 3-4cm3-4cm至宮頸周?chē)翆m頸周?chē)h(huán)，打結(jié)使宮骶韌帶折疊環(huán)，打結(jié)使宮骶韌帶折疊nmacallmacall直腸陷凹深可封閉直腸直腸陷凹深可封閉直腸陷凹。陷凹。40高位骶韌帶懸吊術(shù)(hus)n該術(shù)式該術(shù)式 高位高位宮骶韌帶宮骶韌帶 骶棘韌帶水平骶棘韌帶水平n該方法優(yōu)點(diǎn)是能夠較好地該方法優(yōu)點(diǎn)是能夠較好地懸吊陰道，維持陰道正常懸吊陰道，維持陰道正常軸向以及長(zhǎng)度。軸

15、向以及長(zhǎng)度。41高位骶韌帶懸吊術(shù)（hus） 治愈率為治愈率為81%-100%81%-100%， 性生活無(wú)影響性生活無(wú)影響n(yōu)復(fù)發(fā)原因：復(fù)發(fā)原因： 宮頸過(guò)長(zhǎng)是手術(shù)失敗的主要原因?qū)m頸過(guò)長(zhǎng)是手術(shù)失敗的主要原因 術(shù)前必須評(píng)價(jià)患者的宮頸長(zhǎng)度術(shù)前必須評(píng)價(jià)患者的宮頸長(zhǎng)度; 宮頸長(zhǎng)于宮頸長(zhǎng)于5cm者不傾向行者不傾向行hus術(shù)術(shù) 操作困難，縫合不到位操作困難，縫合不到位 42宮頸截除術(shù)n消毒宮頸，鉗夾宮頸外牽引；消毒宮頸，鉗夾宮頸外牽引；膀胱稍向上推電刀沿宮頸內(nèi)膀胱稍向上推電刀沿宮頸內(nèi)口下方橫行切下宮頸，長(zhǎng)約口下方橫行切下宮頸，長(zhǎng)約2.5cm，創(chuàng)面電凝止血；，創(chuàng)面電凝止血；nsturmdorf法宮頸成型。法宮頸成

16、型。宮頸截除宮頸截除43保留子宮選擇適應(yīng)證n無(wú)不規(guī)則陰道出血和絕經(jīng)后陰道無(wú)不規(guī)則陰道出血和絕經(jīng)后陰道出血病史；出血病史；n宮頸防癌檢查正常及無(wú)宮頸潰瘍；宮頸防癌檢查正常及無(wú)宮頸潰瘍；n無(wú)子宮病變。無(wú)子宮病變。 44盆底重建手術(shù)理想境界治愈持久，不復(fù)發(fā)恢復(fù)各種功能 alfiet 1909目前仍不盡人意45重建手術(shù)后復(fù)發(fā)治療方法n佩帶子宮托佩帶子宮托n選擇再次重建手術(shù)選擇再次重建手術(shù)n陰道半封閉術(shù)陰道半封閉術(shù)n陰道全封閉術(shù)陰道全封閉術(shù)46陰道閉合術(shù)療效n文獻(xiàn)文獻(xiàn) 綜合其成功率為綜合其成功率為91%-100%91%-100%n對(duì)陰道閉合術(shù)后失敗處理很少有文獻(xiàn)對(duì)陰道閉合術(shù)后失敗處理很少有文獻(xiàn)n失敗者有建議再次行陰道閉合術(shù)失敗者有建議再次行陰道閉合術(shù)47陰道封閉術(shù)注意點(diǎn)n重度子宮脫垂無(wú)性生活要求絕經(jīng)后婦女；重度子宮脫垂無(wú)性生活要求絕經(jīng)后婦女；n陰道穹隆膨出無(wú)性生活要