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文檔簡介

1、-作者xxxx-日期xxxx術后首次記錄【精品文檔】術 后 首 次 病 程 記 錄20XX-XX-XX XX:XX手術時間： 術中診斷： 中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：麻醉方式： 手術方式： 手術簡要經(jīng)過：術后處理措施：術后注意觀察事項：醫(yī)師：注：術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在病人離開手術室前完成的病程記錄。應重起一20XX-XX-XX XX:XX病例特點： 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)： 西醫(yī)診斷依據(jù)：鑒別診斷：初步診斷：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：診療計劃：1、骨科護理常規(guī)。2、辨證施膳指導。3、完善各項入院檢查。4、中西醫(yī)結合治療。5、預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。6、分期適當功能鍛煉。7、請示上級醫(yī)師，指導進一步治療

2、。醫(yī)師：注：首次病程記錄是指病人入院后由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院8小時內(nèi)完成。應重起一頁書寫。病 程 記 錄注：1、日常病程記錄是指對病人住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危病人應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，記錄時間應當具體到分鐘。對所有病人每天至少記錄一次病程記錄。2、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對病人病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見、出院計劃等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于病人入院48小時內(nèi)完成，以后每周至少兩次。其中必須記錄是否需要制定出院計劃和出院計劃的具體內(nèi)容。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？剖抑魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，首次查房記錄應當于病人入院72小時內(nèi)完成，以后每周至少一次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病史采集情況、病歷書寫質(zhì)量、現(xiàn)有診治情況、目前診斷所作的評價；對病情進行的分析；提出的鑒別診斷、明確診斷、陳述該疾病治療進展、提出指導性診療意見（要突出中醫(yī)藥特色

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