康復(fù)評(píng)定學(xué) 康復(fù)評(píng)定總論.PPT

1、1第一章第一章 康復(fù)評(píng)定學(xué)總論康復(fù)評(píng)定學(xué)總論王玉龍南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳醫(yī)院2一、基本概念3（一）定義（一）定義l康復(fù)評(píng)定是收集評(píng)定對(duì)象的病史和相關(guān)資料，并藉此制定出合適的康復(fù)治療方案、評(píng)估治療效果和預(yù)測(cè)預(yù)后功能等。l康復(fù)評(píng)定學(xué)是研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。4（二）康復(fù)評(píng)定的作用與目的（二）康復(fù)評(píng)定的作用與目的（1）l利用各種量表使評(píng)定方法標(biāo)準(zhǔn)化，也使某些檢測(cè)方法簡(jiǎn)化，并使內(nèi)容規(guī)范、目標(biāo)明確、易于掌握。l臨床康復(fù)決策過(guò)程：評(píng)估確定目標(biāo)制定治療措施實(shí)施評(píng)估療效修改治療方案。5（二）康復(fù)評(píng)定的作用與目的（二）康復(fù)評(píng)定的作用與目的（2）l掌握障礙情況：如檢查障礙的部位、性質(zhì)及其嚴(yán)

2、重程度，以及障礙對(duì)患者個(gè)人生活和社會(huì)生活的參與所造成的影響。l設(shè)定康復(fù)目標(biāo)：為此需尋找和分析阻礙患者重返社會(huì)和重返家庭的具體因素。例如關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、肌力低下或平衡和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能障礙；心理狀態(tài)、社會(huì)影響也可能為其原因。6（二）康復(fù)評(píng)定的作用與目的（二）康復(fù)評(píng)定的作用與目的（3）l制訂治療和訓(xùn)練方案：如選擇適當(dāng)訓(xùn)練手段以促進(jìn)功能恢復(fù)，或考慮如何進(jìn)行自身功能代償和研究應(yīng)用輪椅、支具或其他輔助器具進(jìn)行補(bǔ)救以增進(jìn)功能和能力的具體方法。l判斷不同治療方法的效果：患者的情況千差萬(wàn)別，需要我們不斷探索新的更有效的治療方法。為了比較它們的療效差別，必須用客觀、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去衡量。l幫助判斷預(yù)后：對(duì)預(yù)后的判斷可給

3、予患者及其家屬心理準(zhǔn)備，可使制定的治療計(jì)劃更合理。如Barthel指數(shù)低于20的中風(fēng)患者治療意義不大，因其多將死亡；而高于80者多將自愈，不必特殊治療。7（三）康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容（概（三）康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容（概1） 康復(fù)評(píng)定的方法必須標(biāo)準(zhǔn)化、定量化，具有可重復(fù)性，只有這樣才能保證每次康復(fù)評(píng)定的結(jié)果具有科學(xué)性、正確性、可靠性和可比性?？祻?fù)評(píng)定一般分為初期評(píng)定、中期評(píng)定和末期評(píng)定三種。l初期評(píng)定：初期評(píng)定是在制訂康復(fù)治療計(jì)劃、建立康復(fù)目標(biāo)和開始康復(fù)治療前的第一次評(píng)定，主要是掌握功能狀況和存在的問(wèn)題，判斷障礙程度、康復(fù)潛力和預(yù)后，為制定康復(fù)治療計(jì)劃提供可靠的依據(jù)。l中期評(píng)定：中期評(píng)定是在患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康

4、復(fù)治療后所進(jìn)行的評(píng)定，主要是了解治療后功能的改變情況，并分析其原因，為修改康復(fù)治療計(jì)劃提供依據(jù)。1.末期評(píng)定：末期評(píng)定是康復(fù)治療結(jié)束時(shí)或出院前的評(píng)定，了解患者總的功能情況，評(píng)定治療效果，提出進(jìn)一步康復(fù)處理或重返社會(huì)的建議。8（三）康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容（概（三）康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容（概2） 康復(fù)評(píng)定是評(píng)定患者的軀體、精神、言語(yǔ)和社會(huì)功能，其內(nèi)容主要包括軀體方面：上肢，下肢（包括步態(tài)），關(guān)節(jié)，肌肉（含痙攣），脊柱與脊髓，協(xié)調(diào)與平衡，感覺與知覺（含疼痛、失用癥、失認(rèn)癥），反射，日常生活活動(dòng)能力，呼吸系統(tǒng)功能，循環(huán)系統(tǒng)功能，泌尿系統(tǒng)功能，性功能等；精神方面：智力測(cè)驗(yàn)，性格測(cè)驗(yàn)，情緒測(cè)驗(yàn)，神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)；言語(yǔ)方面：失

5、語(yǔ)癥檢查，構(gòu)音障礙檢查，言語(yǔ)失用檢查，言語(yǔ)錯(cuò)亂檢查，癡呆性失語(yǔ)檢查；社會(huì)方面：社會(huì)活動(dòng)能力，就業(yè)能力，生存質(zhì)量等。9（四）康復(fù)評(píng)定的工作內(nèi)容（四）康復(fù)評(píng)定的工作內(nèi)容（1）l康復(fù)評(píng)定概論：掌握康復(fù)評(píng)定的定義和不同時(shí)期康復(fù)評(píng)定的任務(wù)及其注意事項(xiàng)，了解康復(fù)評(píng)定的方法和過(guò)程，熟練掌握康復(fù)治療計(jì)劃的制訂方法。l人體發(fā)育評(píng)定：掌握生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律，熟悉兒童感覺、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和心理發(fā)育的特點(diǎn)，熟練掌握兒童軀體發(fā)育水平評(píng)定表、兒童智力和社會(huì)行為發(fā)育水平評(píng)定表。能獨(dú)立操作常用的神經(jīng)反射檢查，并了解其臨床意義。l人體形態(tài)評(píng)定：了解人體的正常姿勢(shì)，熟悉常見異常姿勢(shì)的評(píng)定方法及其臨床意義，并能明確導(dǎo)致姿勢(shì)異常的常見原因。

6、掌握肢體和殘端圍度、長(zhǎng)度的測(cè)量方法。l感覺評(píng)定：了解常見的感覺障礙，掌握淺感覺、深感覺和復(fù)合感覺的檢查方法。 10（四）康復(fù)評(píng)定的工作內(nèi)容（四）康復(fù)評(píng)定的工作內(nèi)容（2）l肌力評(píng)定：了解肌力評(píng)定的常用方法，掌握軀干、上肢和下肢主要肌肉的手法檢查。l關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定：了解關(guān)節(jié)活動(dòng)度異常的常見原因和測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度的原則及其常用的工具，掌握主要關(guān)節(jié)的測(cè)量方法。l平衡功能評(píng)定：了解人體正常的三種平衡狀態(tài)及其反應(yīng)形式，熟悉常用的評(píng)定方法。l協(xié)調(diào)功能評(píng)定：了解協(xié)調(diào)功能障礙的常見表現(xiàn)，熟悉常用的評(píng)定方法。l疼痛評(píng)定：了解急性疼痛和慢性疼痛的區(qū)別，熟悉疼痛評(píng)定的常用方法。l步態(tài)評(píng)定：掌握正常步態(tài)的特點(diǎn)，熟悉常見的

7、異常步態(tài)及其臨床表現(xiàn)，了解步態(tài)檢查的常用方法。11（四）康復(fù)評(píng)定的工作內(nèi)容（四）康復(fù)評(píng)定的工作內(nèi)容（3）l心功能評(píng)定：熟悉常用的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及其臨床意義。l肺功能評(píng)定：掌握肺功能測(cè)定的常用指標(biāo)，了解肺功能障礙評(píng)定的臨床意義。l偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：掌握偏癱患者的異常運(yùn)動(dòng)模式，熟悉對(duì)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定的主要方法，如Brunnstrom評(píng)定法、Fugl-Meyer評(píng)定法、Carr-Shepherd評(píng)定法和上田敏評(píng)定法等。l言語(yǔ)語(yǔ)言功能評(píng)定：注意言語(yǔ)和語(yǔ)言概念的區(qū)別，掌握對(duì)言語(yǔ)語(yǔ)言障礙常見種類與性質(zhì)的判斷，了解失語(yǔ)癥及其檢查方法、構(gòu)音障礙及其檢查方法。l心理評(píng)定：了解傷殘發(fā)生后的心理變化過(guò)程，熟悉智力

8、測(cè)量、情緒測(cè)量、人格測(cè)量和臨床神經(jīng)心理測(cè)量的內(nèi)容和常用方法。12（四）康復(fù)評(píng)定的工作內(nèi)容（四）康復(fù)評(píng)定的工作內(nèi)容（4）l認(rèn)知功能評(píng)定：熟悉認(rèn)知功能障礙常見的臨床表現(xiàn)，了解認(rèn)知功能障礙常用的評(píng)定方法。l日常生活活動(dòng)評(píng)定：熟悉日常生活活動(dòng)評(píng)定的內(nèi)容，重點(diǎn)掌握Barthel指數(shù)和FIM的評(píng)定方法，了解Katz指數(shù)、Kenny指數(shù)和PULSES評(píng)定等方法。l肌電圖和誘發(fā)電位檢測(cè)：熟悉肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和誘發(fā)電位的檢測(cè)及其臨床意義。13（四）康復(fù)評(píng)定的工作內(nèi)容（四）康復(fù)評(píng)定的工作內(nèi)容（5）l生存質(zhì)量評(píng)定：掌握生存質(zhì)量的定義和概念及其包含的主要內(nèi)容，熟悉常用的評(píng)定方法和量表。l職業(yè)功能評(píng)定：掌握職業(yè)功能

9、評(píng)定的定義，了解職業(yè)功能評(píng)定常用方法。l環(huán)境評(píng)定：了解環(huán)境評(píng)定的內(nèi)容，能獨(dú)立對(duì)患者家庭和社區(qū)環(huán)境進(jìn)行評(píng)定，熟悉環(huán)境評(píng)定報(bào)告的書寫方法。l殘疾評(píng)定：了解國(guó)內(nèi)外殘疾人的狀況以及殘疾評(píng)定的程序，掌握殘疾的分類和分級(jí)。 14二、康復(fù)評(píng)定的方法15（一）評(píng)定方法的分類（一）評(píng)定方法的分類l定性評(píng)定：肉眼觀察和問(wèn)卷調(diào)查l半定量評(píng)定：分為若干個(gè)等級(jí)或階段l定量評(píng)定：如Cybex16（二）選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)定手段（二）選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)定手段（1）l交談：通過(guò)與患者及其家屬的直接接觸，可以了解患者功能障礙何時(shí)出現(xiàn)、持續(xù)的時(shí)間和發(fā)展過(guò)程以及對(duì)日常生活、工作、學(xué)習(xí)的影響等大量的第一手資料，也可從患者周圍的人那里了解有關(guān)的信息

10、。通過(guò)交談，還可將治療的方案以及注意事項(xiàng)告訴患者及其家屬，贏得他們的信賴，取得他們對(duì)治療的積極支持和配合。17（二）選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)定手段（二）選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)定手段（2）l觀察：除觀察患者的全身狀況外，應(yīng)著重觀察障礙的部位，既要觀察靜止?fàn)顟B(tài)下的情況，如坐位、立位等，也要觀察運(yùn)動(dòng)時(shí)的狀態(tài)，如體位轉(zhuǎn)移過(guò)程中的情況。此外，還應(yīng)從患者的言談舉止中了解其性格、情緒、智力和社會(huì)生活能力等。l填表：填表的方式能迅速收集多個(gè)人多方面的資料，也可信訪填表，省時(shí)省力。缺點(diǎn)是填表人對(duì)表中的項(xiàng)目常難以用文字全面而準(zhǔn)確的表達(dá)。l檢測(cè)：可對(duì)患者的功能狀況用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化，其結(jié)果便于比較。18（三）對(duì)評(píng)定方法的評(píng)價(jià)（三）對(duì)評(píng)

11、定方法的評(píng)價(jià) 為實(shí)現(xiàn)康復(fù)評(píng)定目標(biāo)而使用的方法必須具有實(shí)用性和科學(xué)性。實(shí)用性要求具有臨床價(jià)值，容易為患者接受?？茖W(xué)性要求信度、效度好，靈敏度高。 它必須滿足以下要求：l可靠性：要使評(píng)定的結(jié)果可靠，必須要有明確的標(biāo)準(zhǔn)，并能夠進(jìn)行重復(fù)性評(píng)定，要求其相關(guān)系數(shù)達(dá)0.9。l有效性：評(píng)定的結(jié)果應(yīng)能明確區(qū)分有無(wú)障礙及其程度。l靈敏性：所用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)能充分反映病情的進(jìn)步和治療的效果，增強(qiáng)患者的信心。1.統(tǒng)一性：為了判斷不同治療方法的效果、 同一種治療方法在不同的醫(yī)療單位的使用情況以及不同的治療人員對(duì)同一種障礙的處理效果等，需要有統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)。19信度信度 信度：即可靠性，指評(píng)定方法的穩(wěn)定性、可重 復(fù)性和精確性，包

12、括l組內(nèi)可信度：同一對(duì)象不同時(shí)期反復(fù)測(cè)定的一致性。l組間可信度：多個(gè)評(píng)定者對(duì)同一對(duì)象評(píng)定的一致性。l測(cè)試可信度：同一評(píng)定方法在不同的兩組對(duì)象測(cè)評(píng)結(jié)果的一致性。 20效度效度 效度：即準(zhǔn)確性，指測(cè)量的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，效度越高，表示測(cè)量結(jié)果越能顯示出所要測(cè)量的對(duì)象的特征，包括l結(jié)構(gòu)（構(gòu)想）效度：所設(shè)計(jì)量表的評(píng)估結(jié)果與預(yù)期的假設(shè)是否一致。l內(nèi)容效度：量表中所涉及的條目是否能夠反映評(píng)估的要素，即反映某一主題的程度。l相關(guān)（效標(biāo)關(guān)聯(lián)）效度：同一患者采用所涉及的量表評(píng)估結(jié)果與其它標(biāo)準(zhǔn)量表測(cè)定結(jié)果的相關(guān)性。 21信度與效度之間的關(guān)系信度與效度之間的關(guān)系l信度低，效度不可能高。l信度高，效度未必高。l效度高，

13、信度也必然高。22三、康復(fù)評(píng)定的流程和實(shí)施23（一）評(píng)定過(guò)程的五個(gè)要素（一）評(píng)定過(guò)程的五個(gè)要素 l病史詢問(wèn)：障礙史是康復(fù)病史的核心內(nèi)容l觀察：局部觀察(以障礙部位為中心)；全身觀察；靜態(tài)觀察(即形態(tài)觀察，如觀察姿勢(shì)、肢位等情況)；動(dòng)態(tài)觀察(即功能觀察，是在活動(dòng)時(shí)進(jìn)行觀察，如了解步行時(shí)是否存在異常步態(tài))。l檢測(cè)：l記錄： l分析：將病史和觀察所得，結(jié)合檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的綜合、比較、分析和解釋，也是評(píng)定過(guò)程中不可忽視的重要方面。 24（二）評(píng)定的實(shí)施（二）評(píng)定的實(shí)施 康復(fù)評(píng)定的實(shí)施目前普遍采用的方法是SOAP法，即：lS( subjective data主觀資料)：患者個(gè)人的主訴材料、癥狀；lO(

14、 objective data客觀資料)：患者的客觀體征和功能表現(xiàn)；lA( assessment評(píng)定)：對(duì)上述資料進(jìn)行整理和分析；1.P( plan計(jì)劃)：擬訂處理計(jì)劃，包括有關(guān)進(jìn)一步檢查、會(huì)診、診斷、康復(fù)治療和處理等的計(jì)劃。25制定康復(fù)治療計(jì)劃前的準(zhǔn)備（制定康復(fù)治療計(jì)劃前的準(zhǔn)備（1）l確定患者功能障礙的種類和主要的障礙情況 通過(guò)康復(fù)評(píng)定可了解患者的功能障礙是屬于軀體性、精神性、言語(yǔ)性、社會(huì)性、混合性中的哪一種？何者為主？何者為次？從而分清主次，有針對(duì)性地決定采取何種康復(fù)治療措施。l確定患者功能障礙的程度 對(duì)于患者功能障礙不僅應(yīng)了解其種類，還應(yīng)判斷其程度。患者功能障礙的嚴(yán)重程度，常以其獨(dú)立程度

15、的受損為標(biāo)準(zhǔn)。一般獨(dú)立程度分為四級(jí)：完全獨(dú)立；大部分獨(dú)立（小部分依賴），需小量幫助；大部分依賴（小部分獨(dú)立），需大量幫助；完全依賴。26制定康復(fù)治療計(jì)劃前的準(zhǔn)備（制定康復(fù)治療計(jì)劃前的準(zhǔn)備（2）l判斷患者的代償能力 在康復(fù)醫(yī)療工作中，我們不僅應(yīng)了解患者功能障礙情況，知道其喪失了什么功能，更應(yīng)該了解其代償能力如何，還殘存什么功能，能發(fā)揮多大的代償能力，怎樣利用這些殘存的功能去發(fā)揮代償作用，提高患者的生活和社會(huì)適應(yīng)能力。如對(duì)截癱患者，我們不僅應(yīng)了解其下肢癱瘓情況，也應(yīng)了解其上肢代償能力情況，以便制定出訓(xùn)練計(jì)劃，利用上肢功能去代償下肢的功能障礙。l確定康復(fù)治療目標(biāo) 對(duì)患者功能障礙的種類、嚴(yán)重程度和主要

16、功能障礙有了正確全面的了解以后，治療的重點(diǎn)即可明確，通過(guò)康復(fù)治療和訓(xùn)練，預(yù)期使患者的功能障礙恢復(fù)到何種水平？這種水平即是治療需要到達(dá)的目標(biāo)。最基本的指標(biāo)是患者的生活自理能力的恢復(fù)水平。其次是對(duì)家庭及社會(huì)的適應(yīng)能力恢復(fù)程度等。27（三）制定康復(fù)治療計(jì)劃（三）制定康復(fù)治療計(jì)劃（1）1）建立治療目標(biāo)：(1)建立治療目標(biāo)的依據(jù)：處理每一個(gè)問(wèn)題， 都應(yīng)該有一個(gè)目標(biāo)。目標(biāo)應(yīng)建立在在評(píng)定中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；心理狀況，如患者對(duì)問(wèn)題、目的和性格的調(diào)整和適應(yīng)；社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化背景以及個(gè)人的希望；家庭護(hù)理、身體和情緒環(huán)境、家庭反應(yīng)、合作和責(zé)任；患者的職業(yè)計(jì)劃和目標(biāo)。28(2)治療目標(biāo)的組成：治療目標(biāo)包括長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)。

17、一個(gè)將要實(shí)施的目標(biāo)應(yīng)包括有可測(cè)量的結(jié)果；使用具體的檢查；希望實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的時(shí)間。(3)長(zhǎng)期目標(biāo)：這個(gè)目標(biāo)是在康復(fù)結(jié)束時(shí)所期望的功能活動(dòng)水平，要用常用的功能性術(shù)語(yǔ)來(lái)描述。(4)短期目標(biāo)：常被稱之為行為的目標(biāo)。一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)可分成許多小的組成部分，需要多項(xiàng)技能，短期目標(biāo)就是反映這些技能的完成情況，在指導(dǎo)決策的過(guò)程中是有幫助的。它常是在治療1-3周內(nèi)可能解決的問(wèn)題，可以根據(jù)康復(fù)治療的不同階段進(jìn)行調(diào)整。29下肢功能下肢功能 下肢的功能是兩側(cè)的步行運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)假肢和支具的有無(wú)和種類設(shè)定不同的目標(biāo)：l不能步行：可分為臥床不起、靠物坐位和獨(dú)立坐位三種目標(biāo)；l能乘輪椅，自己驅(qū)動(dòng)；l在平行杠內(nèi)起立，步行；l用拐杖

18、步行：根據(jù)能否立起，可區(qū)別有無(wú)實(shí)用意義；l用手杖步行：分有輔助和完全獨(dú)立兩種；l無(wú)手杖步行：分有輔助和完全獨(dú)立兩種。30行走功能的描述行走功能的描述l社區(qū)功能性行走：要求達(dá)到：終日穿戴支具并能耐受；能自己上下樓；能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)；能連續(xù)行走900米左右。l家庭功能性行走：只能完成上述前3項(xiàng)活動(dòng)，但連續(xù)行走不能達(dá)到900米。l治療性行走：上述4項(xiàng)活動(dòng)均不能達(dá)到，但可以借助支具進(jìn)行短暫步行。這種步行有助于改善患者的心理狀態(tài)，減少褥瘡的發(fā)生機(jī)會(huì)，減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的機(jī)會(huì)或程度，改善肌肉的血液循環(huán)，減輕肌肉萎縮，促進(jìn)排尿排便，減少對(duì)他人的依賴性等，因此，具有治療價(jià)值。31上肢功能上肢功能 主要是手

19、功能，手的功能高度分化，要左右分別制定目標(biāo)，中風(fēng)患者可大致判定為實(shí)用手、輔助手和失用手。 l完全失用手：不能主動(dòng)或被動(dòng)地用手指固定物品，放在桌子上面的手不能向下推動(dòng)，但可以用上臂、前臂或軀干固定物品。l候補(bǔ)輔助手 ：呈握拳狀態(tài)的手指可被動(dòng)地使其張開且能夠握物體；桌上的物體被動(dòng)地掛在手指上，可以拉到靠近身體并使其固定于腹部與桌子之間；依靠自己的力量或用健側(cè)手可將放在桌上的手向下壓。l輔助手：不是實(shí)用手，但靠自己的力量能夠抓東西，固定和放開物體。 l實(shí)用手：就右利者而言,左手在吃飯時(shí)雖然不集中注意力也能端端正正地拿飯碗 ，右手在吃飯時(shí)，匙、叉、筷子可以較正常的使用，可以寫出能辨認(rèn)的字。左利者相反。32整體功能整體功能 對(duì)于偏癱、脊髓損傷、慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者兩側(cè)上下肢同時(shí)障礙，常用日常生活活動(dòng)分階段制定目標(biāo)：l 要全面輔助；l 要部分輔助；l 能完全獨(dú)立完成。33勞動(dòng)能力勞動(dòng)能力除日常生活活動(dòng)以外，最好還應(yīng)預(yù)測(cè)勞動(dòng)能力：l 恢復(fù)原職；l 恢復(fù)工作，改變?cè)殻籰 改變職業(yè)，可勞動(dòng)；l 幫助家務(wù)。34（三）制定康復(fù)治療計(jì)劃（三）制定康復(fù)治療計(jì)劃（2）2）制定治療方案 通過(guò)對(duì)患者全面的評(píng)定，掌握其障礙情況，了解其需求，制定確實(shí)可行的康復(fù)目標(biāo)，接下來(lái)便是選擇為達(dá)到康復(fù)目標(biāo)所需的治療手段，安排適當(dāng)?shù)闹委熈?，并指出注意事?xiàng)。35康復(fù)治療處方康復(fù)治療處方 康復(fù)治療處方是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)