糖尿病足的診治指南解讀課件

1、糖尿病足的診治指南解讀1糖尿病足的診治指南解糖尿病足的診治指南解讀讀糖尿病足的診治指南解讀2第一部分，糖尿病足的概念糖尿病足的診治指南解讀3一、幾個重要概念（1）1、糖尿病下肢缺血與下肢動脈硬化合并糖尿病的區(qū)別： 二者并沒有本質(zhì)區(qū)別。即兩者都存在兩個現(xiàn)象，一是有糖尿病，其二是動脈硬化。只不過哪個病變在先，哪個病變在后而異。動脈硬化是脂代謝紊亂的結(jié)果之一，如果合并糖尿病糖代謝紊亂，自然會加重動脈硬化的病變。糖尿病足的診治指南解讀4幾個重要概念（2） “糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同時出現(xiàn)了下肢動脈硬化閉塞，無論二者發(fā)生的前后，只要具備這二個因素就稱為糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的臨床表

2、現(xiàn)基本與單純動脈硬化造成下肢缺血相似，不過前者癥狀與體征更嚴重。 主要表現(xiàn)：早期缺血癥狀：足部麻木，皮膚發(fā)涼，僅在活動后有疼痛感，即為間歇性跛行；中期的代償期，即足部靜息痛；晚期的組織缺損：主要包括足部潰瘍者（甚至潰瘍伴感染），足部部分組織壞疽者（壞死且伴有感染）。 從這里我們比較清楚地認識到，二者之間的區(qū)別和聯(lián)系。糖尿病足的診治指南解讀5幾個重要概念（1）2、糖尿病下肢缺血與單純下肢動脈硬化閉塞癥的區(qū)別? (1)二者均是以動脈粥樣硬化作為病理基礎(chǔ)；（2）糖尿病下肢缺血包括動脈粥樣硬化和中層硬化； （3）嚴重程度不同； （4）處理困難程度不同； （5）預后不同。糖尿病足的診治指南解讀6幾個重要

3、概念（3）3、“糖尿病足”的概念是由oakley于1956年首先提出，1972年catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。 糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應當具備幾個要素：第一是糖尿病患者，第二是應當有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變； 三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。沒有組織缺損的足可以是“高危足”。 感染不是必須的，但是大多數(shù)都會有感染，尤其是缺血情況下極易感染。糖尿病足的診治指南解讀7糖尿病糖尿病足足的概念的概念 糖尿病足的概念是由糖尿病足的概念是由oakley于于1956年首先提年首先

4、提出。出。 1972年年catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。 糖尿病足作為糖尿病的一種嚴重并發(fā)癥，具有糖尿病足作為糖尿病的一種嚴重并發(fā)癥，具有很強的致殘性和致死性。很強的致殘性和致死性。糖尿病足的診治指南解讀8糖尿病性動脈硬化的嚴重性1、糖尿病的嚴重性不在糖尿病本身，而在其并發(fā)癥。糖尿病所致的血管病變是形成并發(fā)癥的基礎(chǔ)。2、有研究表明：糖尿病病人發(fā)生動脈硬化的機率較非糖尿病病人增高19倍，在50歲以上的糖尿病人可高達40倍。3、糖尿病動脈硬化患者形成肢體缺血的發(fā)病率進而更為增高。據(jù)統(tǒng)計

5、，糖尿病肢端壞疽的發(fā)生率， 在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高53倍，在女性高71倍。美國每年因糖尿病壞疽而截肢者超過4萬人。 糖尿病足的診治指南解讀9極重度缺血糖尿病足的診治指南解讀10糖尿病足的診治指南解讀11糖尿病足的診治指南解讀12截肢的概念 根據(jù)糖尿病足國際臨床指南的截肢定義為：1、截肢：一個肢體的遠端被切除。2、重復截肢：先前截肢未治愈而再次從遠端開 始截肢。3、新的截肢：先前截肢的患處治愈后又從遠端 開始截肢。4、小截肢：在踝關(guān)節(jié)及其以下水平關(guān)節(jié)離斷。5、大截肢：踝關(guān)節(jié)水平以上的截肢：主要指膝下 和膝上截肢。 糖尿病足的診治指南解讀13第二部分，糖尿病足的流行病學， 糖尿病與血管病

6、變及其特點糖尿病足的診治指南解讀14一、國外的流行病學資料1、在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占 40-60%。2、在糖尿病相關(guān)的低位遠端截肢中，有85%是發(fā)生在 足部潰瘍后。3、在糖尿病患者中，5個潰瘍中有4個是因為外傷而誘 發(fā)或惡化。4、糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%-10%。糖尿病足的診治指南解讀15二、國內(nèi)的流行病學資料 1、我國多中心資料為50歲以上糖尿病人群下 肢動脈病變的比例為19.47%。 2、單中心研究60歲以上糖尿病人群下肢動脈 病變的比例為35.36%。 3、北京地區(qū)多中心研究的2型糖尿病下肢血管 病變發(fā)生率高達90.8%，其中重度以上者 占43.3%。 4

7、、糖尿病患者的雙下肢病變是呈對稱發(fā)展。糖尿病足的診治指南解讀16流行病學資料（1）50歲以上糖尿病人群周圍動脈閉塞性疾病相關(guān)因素分析歲以上糖尿病人群周圍動脈閉塞性疾病相關(guān)因素分析-管珩，劉志民，李光偉等，中華醫(yī)學雜志，管珩，劉志民，李光偉等，中華醫(yī)學雜志，2007；87（1）：）：23-27。 1、15家醫(yī)院參與，總計1397例； 2、入選標準：年齡在50歲及其以上的2型糖尿病患者，有一個或多個危險因素，如吸煙、高血壓或血脂異常。 3、排除標準：a、截肢者；b、一月內(nèi)腦血管或心肌梗死發(fā)作者；c、血液透析或腎移植者。糖尿病足的診治指南解讀174、診斷 （1）pad的診斷：abi1400cm/s為

8、異常，提示動脈硬化。糖尿病足的診治指南解讀18結(jié)果1、1397人中pad患病率為患病率為19.47%，其中男性占18.3%（122/664），女性占20.45%（150/733）。2、糖尿病患者，50歲年齡組患病率為歲年齡組患病率為11.9%，而而70歲以上歲以上pad患病率上升到患病率上升到31.9%，80歲以上人群中比歲以上人群中比70歲歲pad患病率高患病率高3倍多，倍多，比比60歲高歲高7倍多。倍多。糖尿病足的診治指南解讀19流行病學資料（2）1、有心血管危險因素的老年糖尿病患者有更高的下肢動脈有心血管危險因素的老年糖尿病患者有更高的下肢動脈病變患病率病變患病率-王愛紅，許樟榮，王玉珍

9、等，老年醫(yī)學王愛紅，許樟榮，王玉珍等，老年醫(yī)學與保健，與保健，2005；11（3）：）：147-149。2、505例糖尿病患者，以abi作為參考診斷標準；3、結(jié)果：總的總的pad患病率為：患病率為：19.41%；其中=60歲占33.33%，40歲，病程5年的2型糖尿病患者393例，進行病史回顧調(diào)查，體格檢查，生化檢查和下肢血管多普勒超聲檢查 統(tǒng)一的觀察表，統(tǒng)一的研究方法糖尿病足的診治指南解讀22 將下肢血管病變性質(zhì)分為4種，根據(jù)嚴重情況進行評分，標準如下： 動脈內(nèi)膜厚度不厚（1.2mm），計2分 硬化程度正常，計0分輕度硬化（內(nèi)膜不厚但回聲強，無斑塊），1分中重度硬化（輕度伴有斑塊或狹窄），2

10、分糖尿病足的診治指南解讀23 斑塊正常（未發(fā)現(xiàn)）計0分單發(fā)為1分多發(fā)為2分彌漫為3分 狹窄正常計0分輕度狹窄（狹窄30%50%）計1分中重度狹窄（狹窄50%75%）計2分閉塞（無血流），計3分糖尿病足的診治指南解讀24 按病變性質(zhì)正常只有一種性質(zhì)病變?yōu)檩p度2種為中度3種為重度4種均有為極重度糖尿病足的診治指南解讀25下肢血管病變發(fā)生率及嚴重程度下肢血管病變發(fā)生率及嚴重程度 下肢壞疽 8例（2.0%） 間歇性跛行 28例（7.1%） 雙側(cè)均有股動脈雜音 27例（6.87%）僅左側(cè)雜音5例僅右側(cè)雜音2例 足背動脈搏動消失雙側(cè)消失13例（3.31%）僅左側(cè)消失8例僅右側(cè)消失6例糖尿病足的診治指南解讀

11、26 脛后動脈搏動消失雙側(cè)消失25例（6.36%）左側(cè)消失1例，右側(cè)消失1例 超聲檢查：未檢出下肢血管病者36例（9.2%）輕度病變（1種病變）42例（10.7%）中度（2種病變）145例（36.9%）重度（3種病變）122例（31.0%）極重度（4種病變）48例（12.2%） 總計有病變者占有病變者占90.8%90.8%，其中重度以上者占重度以上者占43 43 .3%糖尿病足的診治指南解讀27糖尿病動脈硬化特點及其相關(guān)因素的研究糖尿病動脈硬化特點及其相關(guān)因素的研究1、回顧性研究2001年12月-2005年12月我院同期治 療的動脈硬化導致下肢缺血患者的資料。2、對比性分析： 糖尿病組203例

12、 非糖尿病組120例-谷涌泉，張建等谷涌泉，張建等. 老年人糖尿病下肢動脈硬化臨床特點及老年人糖尿病下肢動脈硬化臨床特點及相關(guān)因素研究，中華老年多器官疾病雜志，相關(guān)因素研究，中華老年多器官疾病雜志，2007；6（5）：）：325-328 糖尿病足的診治指南解讀28結(jié)果（1）1、糖尿病組發(fā)病年齡平均為67.9歲，非糖尿病組平均為75.7歲，發(fā)病年齡提前7.8年；2、糖尿病組男女之比為2.2:1， 非糖尿病組男女之比為4:1；3、雙下肢病變-血管造影顯示 糖尿病組：80.6% 非糖尿病組：73.1% p0.05 糖尿病足的診治指南解讀29結(jié)果（2）1、病變累及位置： 糖尿病組：多累及股淺動脈及其以

13、遠的動脈； 非糖尿病組：多累及股淺動脈及其以近的動脈2、多個平面病變： 糖尿病組：多累及多個平面。 i型-股淺動脈及其近段病變以非糖尿病者多發(fā)生（p0.01）； ii型-單純累及股淺動脈病變，以非糖尿病者多發(fā)生（p0.01）； iii型-股淺動脈及其遠段病變，以糖尿病性者多發(fā)生（p0.01）； iv型型-全程多節(jié)段病變，以糖尿病組者多發(fā)生（全程多節(jié)段病變，以糖尿病組者多發(fā)生（p0.05）。）。糖尿病足的診治指南解讀30糖尿病下肢缺血影像學的特點 脛前動脈病變率：64.5% 脛后動脈病變率：59.9% 腓動脈病變率： 31.6% 動脈中膜鈣化突出，以踝部動脈為多發(fā)。 -齊立行，谷涌泉，張建，等齊

14、立行，谷涌泉，張建，等. 中華糖尿病雜志，中華糖尿病雜志，13（6）：）：412糖尿病足的診治指南解讀31糖尿病患者的動脈硬化的特點與非糖尿病患者的血管硬化相比：1、更為常見2、發(fā)病年齡更小3、沒有性別的差異4、多個節(jié)段發(fā)生病變5、病變發(fā)生在更遠端（主動脈-髂動脈幾乎不累及？） -摘自糖尿病足國際臨床指南摘自糖尿病足國際臨床指南糖尿病足的診治指南解讀32三、糖尿病與血管病變小結(jié)糖尿病足的診治指南解讀33（一）血管因素與糖尿病的關(guān)系（1）1、周圍血管病變是影響糖尿病足潰瘍預后的最重要 因素。2、周圍血管病變通?？梢杂煤唵蔚呐R床檢查來發(fā)現(xiàn)： 皮膚顏色及溫度、足背動脈搏動、踝部血壓測定。3、采用非侵

15、入性血管檢查可以評估糖尿病足潰瘍治愈 的概率。踝部和偶爾的趾部血壓測定可能會因為動 脈中層鈣化而出現(xiàn)不準確的評估結(jié)果。4、由于缺血引起的靜止性疼痛在糖尿病患者中可能會 因為合并周圍神經(jīng)病變而消失。糖尿病足的診治指南解讀34（一）血管因素與糖尿病的關(guān)系（2） 5、微血管病變不是足潰瘍的主要原因。 6、保守性治療措施包括步行計劃（如果不存在 足潰瘍或壞疽的話）、恰當?shù)男m、戒煙以 及積極治療高血壓和高脂血癥。 7、血管重建之后，血管再通率和肢體獲救率在 糖尿病患者與非糖尿病患者之間無差別。因 此，糖尿病不能作為拒絕血管重建的理由。糖尿病足的診治指南解讀35 糖尿病患者的動脈硬化主要包括動脈粥樣硬化

16、和動脈中層硬化。前者所引起的缺血是由于動脈狹窄和阻塞引起；后者是動脈中層鈣化使血管形成堅硬的管道。因此，動脈中層硬化不會引起缺血，但硬化的動脈嚴重干擾動脈血壓的間接測量。微血管病變不是皮膚損傷的主要原因。 糖尿病足的診治指南解讀36第三部分，糖尿病足的預后糖尿病足的診治指南解讀37預預 后后 意大利一個科研小組對意大利一個科研小組對1107例糖尿病性下例糖尿病性下肢缺血患者進行為期肢缺血患者進行為期8年的前瞻性研究（多年的前瞻性研究（多中心）表明：最終的結(jié)局是：中心）表明：最終的結(jié)局是： 潰瘍潰瘍 、截肢和死亡、截肢和死亡糖尿病足的診治指南解讀38第四部分，糖尿病足的治療糖尿病足的診治指南解讀

17、39糖尿病足的類型 一般分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血和神經(jīng)缺血型（也叫混合型）。 然而國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病足是以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。對于神經(jīng)病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對于缺血型病變則可以通過重建下肢血流，大多數(shù)患者可以達到一定療效；即使混合型病變，如果血流重建成功，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。糖尿病足的診治指南解讀40醫(yī)生的對策醫(yī)生的對策-綜合治療綜合治療1、改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換、改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療-六環(huán)六環(huán)2、我們提出：在六環(huán)基礎(chǔ)上加上（、我們提出：在六環(huán)基礎(chǔ)上加上（1）控制病

18、因：）控制病因：如降壓、降脂和戒煙；（如降壓、降脂和戒煙；（2）截肢（截趾）截肢（截趾）糖尿病足的診治指南解讀41下肢血供的重建下肢血供的重建目的是避免截肢或降低截肢的平面糖尿病足的診治指南解讀42一、下肢血供的重建方法一、下肢血供的重建方法1、下肢動脈腔內(nèi)介入治療：包括股淺動脈以上病變的介入和膝下小動脈的介入，以及其他措施：如血管內(nèi)超聲消融術(shù)，血管內(nèi)斑塊旋切等。2、下肢動脈旁路移植：包括常規(guī)的主-髂動脈-股-腘動脈旁路移植，下肢遠端小動脈旁路移植。3、下肢自體干細胞移植（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細胞）4、其他措施：下肢靜脈動脈化、動脈內(nèi)膜剝脫、動脈內(nèi)膜下成形、大網(wǎng)膜下肢移植、近段的動脈旁

19、路移植+小腿大隱靜脈動脈化等。糖尿病足的診治指南解讀43二、下肢血供的重建的原則（二、下肢血供的重建的原則（1）大血管（大血管（腹主、髂動脈腹主、髂動脈）病變：）病變： 1、介入或搭橋或二者同時應用、介入或搭橋或二者同時應用-雜雜 交手術(shù)。交手術(shù)。 2、不適合做干細胞移植或其他措施、不適合做干細胞移植或其他措施糖尿病足的診治指南解讀44舉例說明糖尿病足的診治指南解讀45腹主動脈狹窄及支架植入術(shù)后糖尿病足的診治指南解讀46糖尿病足的診治指南解讀47糖尿病足的診治指南解讀48糖尿病足的診治指南解讀49糖尿病足的診治指南解讀50糖尿病足的診治指南解讀51糖尿病足的診治指南解讀52下肢血供的重建的原則

20、（下肢血供的重建的原則（2）中等血管中等血管 （股、腘動脈股、腘動脈）病變：）病變： 1、首選介入或搭橋或二者同時應用、首選介入或搭橋或二者同時應用2、有條件者可次選自體干細胞移植、有條件者可次選自體干細胞移植或其他措施或其他措施糖尿病足的診治指南解讀53舉 例 說 明糖尿病足的診治指南解讀54糖尿病足的診治指南解讀55糖尿病足的診治指南解讀56糖尿病足的診治指南解讀57糖尿病足的診治指南解讀58糖尿病足的診治指南解讀59下肢血供重建的原則（下肢血供重建的原則（3）小血管病變-膝下小動脈：脛前動脈、脛后動脈和腓動脈以及足部動脈1、遠端動脈流出道好，且患者身體允許，可以選擇動 脈旁路移植；2、遠端動脈流出道好，且患者身體差，可以選擇小球 囊成形；3、遠端動脈流出道差，可以