冠狀動(dòng)脈微血管病變和對(duì)策PPT課件

1、冠狀動(dòng)脈微血管病變及對(duì)策冠狀動(dòng)脈微血管病變及對(duì)策河北省人民醫(yī)院心臟中心河北省人民醫(yī)院心臟中心 谷劍谷劍2 內(nèi)容內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的對(duì)策冠脈微血管病變的對(duì)策3n engl j medg 2007, 356: 630-8405mm-500um（大冠狀動(dòng)脈大冠狀動(dòng)脈）500um-100um（中冠狀動(dòng)脈中冠狀動(dòng)脈）130mg/dl、hdl-c140mmhg復(fù)合事件終點(diǎn)包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡gulati m, et al. arch intern med. 20

2、09 may 11;169(9):843-50對(duì)比540例懷疑缺血但無(wú)冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無(wú)癥狀女性的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無(wú)阻塞證據(jù)的cad患者，遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高9非阻塞性非阻塞性acsacs死亡率顯著高于阻塞性死亡率顯著高于阻塞性acsacs 非阻塞性非阻塞性acs患者的患者的1年死亡率顯著高于阻塞性年死亡率顯著高于阻塞性acs， 但主要死因是非心臟性死亡，而阻塞性但主要死因是非心臟性死亡，而阻塞性acs再發(fā)心梗和再發(fā)心梗和 無(wú)計(jì)劃血運(yùn)重建明顯增加無(wú)計(jì)劃血運(yùn)重建明顯增加 強(qiáng)調(diào)：部分非阻塞性強(qiáng)調(diào)：部分非阻塞性acs預(yù)后較之前預(yù)期更為糟糕

3、預(yù)后較之前預(yù)期更為糟糕 circ cardiovasc interv, ,2014, ,7:285- -293.10escesc重新定義重新定義scadscadscad=scad=阻塞性阻塞性+ +非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病the task force on the management of stable coronary artery disease of the european society of cardiology. eur heart j. 2013 aug 30傳統(tǒng)定義的傳統(tǒng)定義的scad左主干冠脈狹窄50%，或1支/多個(gè)主要冠狀動(dòng)脈狹窄70%導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激

4、引起的胸部癥狀新指南定義的新指南定義的scad不僅包括動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀11以心肌缺血為中心，六大行星：嚴(yán)重狹窄 炎癥血小板和凝血血管痙攣 微血管功能障礙 內(nèi)皮功能異常marzilli m.et al.am j cardiovasc drugs. 2010,10(suppl 1):2732.缺血性心臟病發(fā)病機(jī)制缺血性心臟病發(fā)病機(jī)制 “太太陽(yáng)系新概念陽(yáng)系新概念”12 內(nèi)容內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的對(duì)策冠脈微血管病變的對(duì)策13

5、穩(wěn)定性冠心病pci+最佳藥物治療后1年仍有34%的患者有心絞痛發(fā)作courage研究pci+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例n=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受pci+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。pci+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛，在降低死亡率方面無(wú)優(yōu)勢(shì)。boden we, et al. n engl j med. 2007;356:1503-16有效期至2016/03/3114經(jīng)皮冠脈介入與優(yōu)化藥物治療穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的療效比較解除狹窄對(duì)預(yù)后有影響嗎?有效期至2016/0

6、3/31結(jié)論此項(xiàng)甚為縝密的綜合分析表明，對(duì)穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者，經(jīng)皮冠脈介入(pci)與優(yōu)化藥物治療(omt)相比并未進(jìn)一步降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、心血管死亡、非致死性心肌梗死及血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究系統(tǒng)回顧和薈萃分析circ cardiovasc interv. 2012;5:1-15.) 152、雙心疾病與冠脈微循環(huán)病變、雙心疾病與冠脈微循環(huán)病變3、冠心病合并糖尿病、冠心病合并糖尿病約4/5的chd患者合并糖代謝異常1、pci圍術(shù)期：圍術(shù)期：微血管病變與圍術(shù)期多重風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)4、女性冠心病、女性冠心病：65%女性穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈造影正?；蚍亲枞?、微血管心絞痛、微血管心絞痛（x綜合征）

7、：占心絞痛住院患者的3-11%冠狀動(dòng)脈微血管病變臨床廣泛存在冠狀動(dòng)脈微血管病變臨床廣泛存在16pci 圍術(shù)期多重風(fēng)險(xiǎn)與微循環(huán)病變有關(guān)圍術(shù)期多重風(fēng)險(xiǎn)與微循環(huán)病變有關(guān)微循環(huán)微循環(huán)病變病變無(wú)復(fù)流現(xiàn)象無(wú)復(fù)流現(xiàn)象對(duì)比劑腎病對(duì)比劑腎病圍術(shù)期心梗和圍術(shù)期心梗和心肌損傷心肌損傷17timi flow grade assesses flow in the large epicardial coronary vesselsbut myocardial perfusion takes place at the microvascular level, wherethe tiny coronary arteriole

8、s and capillaries feed the heart muscle.缺血失灌注性微循環(huán)障礙缺血失灌注性微循環(huán)障礙缺血再灌注性微循環(huán)障礙缺血再灌注性微循環(huán)障礙18pci圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與獲益并存圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與獲益并存pci圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與冠脈微循環(huán)冠脈微循環(huán)關(guān)系如何？關(guān)系如何？ 風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)： 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 對(duì)比劑腎病對(duì)比劑腎病 圍術(shù)期心梗和心圍術(shù)期心梗和心肌損傷肌損傷 獲益獲益： 血管再通血管再通 心肌再灌注心肌再灌注 改善近遠(yuǎn)期預(yù)后改善近遠(yuǎn)期預(yù)后 19對(duì)比劑腎病與微血管病變對(duì)比劑腎病與微血管病變離子與非離子型對(duì)比劑均可刺激肥大細(xì)胞釋放組織胺；對(duì)比劑作為一種半抗原可導(dǎo)致血細(xì)胞

9、和ecs形態(tài)和功能改變，并促進(jìn)5-ht、緩激肽、血小板活化因子激活；高滲透壓造成et等縮血管物質(zhì)增加，引起皮質(zhì)-髓質(zhì)微血管收縮pci圍手術(shù)期患者焦慮圍手術(shù)期患者焦慮 抑郁抑郁20iraira開通前后的心肌微循環(huán)障礙開通前后的心肌微循環(huán)障礙ira開通前開通前缺血失灌注性微循環(huán)損傷缺血失灌注性微循環(huán)損傷（inp-mcd）ira開通后開通后缺血再灌注性微循環(huán)損傷缺血再灌注性微循環(huán)損傷（iri-mcd）*21 精神壓力引發(fā)心肌缺血的特征精神壓力引發(fā)心肌缺血的特征精神壓力：導(dǎo)致冠心病心肌缺血的發(fā)生發(fā)展相關(guān)臨床特點(diǎn)：微小血管舒縮功能異常病理生理學(xué)機(jī)制：應(yīng)激-腦-情緒-心臟的互動(dòng)模式 “心主神明互動(dòng)失調(diào)”2

10、2神經(jīng)內(nèi)分泌起著重要作用交感神經(jīng)激活：去甲腎和腎上腺素增加炎性因子分泌增加：il-1，tnf，5-ht等raas激活：atii和醛固酮升高糖皮質(zhì)激素升高精神壓力引發(fā)心肌缺血的機(jī)制精神壓力引發(fā)心肌缺血的機(jī)制23精神壓力與運(yùn)動(dòng)壓力下的心肌缺血精神壓力與運(yùn)動(dòng)壓力下的心肌缺血24高體力與高壓力狀態(tài)導(dǎo)致高體力與高壓力狀態(tài)導(dǎo)致心肌缺血程度和頻率升高心肌缺血程度和頻率升高barry j et al. am j cardiol 1988;61:989-932526national association of securities dealers automated quotation monthly val

11、ues and acute myocardial infarction event rates during economic decrease.精神應(yīng)激導(dǎo)致冠脈病變精神應(yīng)激導(dǎo)致冠脈病變stock market drops & ami raises27精神應(yīng)激與微血管功能障礙精神應(yīng)激與微血管功能障礙1. lanza ga, et al. circulation. 2010 jun 1;121(21):2317-25.2. crea f, et al. eur heart j. 2014 may;35(17):1101-11. 冠脈微血管功能障礙冠脈微血管功能障礙 交感神經(jīng)興奮 內(nèi)皮細(xì)胞

12、和平滑肌細(xì)胞功能障礙 小動(dòng)脈重塑冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠脈血流儲(chǔ)備下降微血管性心絞痛微血管性心絞痛心肌缺血左心室功能障礙takotsubo綜合征綜合征28精神應(yīng)激與心尖球囊綜合征精神應(yīng)激與心尖球囊綜合征患者急診心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，患者急診心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性早搏，頻發(fā)室性早搏，v2-v5st段抬高段抬高0.1-0.2mv患者入院患者入院10d時(shí)復(fù)查心電圖：時(shí)復(fù)查心電圖：v2-v6 t 波波對(duì)稱深倒置，呈典型的對(duì)稱深倒置，呈典型的“冠狀冠狀t”t”294周后復(fù)查冠狀動(dòng)脈及左心室造影結(jié)果：冠狀動(dòng)脈無(wú)變化（周后復(fù)查冠狀動(dòng)脈及左心室造影結(jié)果：冠狀動(dòng)脈無(wú)變化（d），但左室前壁及），但左室前

13、壁及近心尖部的巨大近心尖部的巨大“球樣球樣”擴(kuò)張大大回縮（擴(kuò)張大大回縮（e），收縮功能亦顯著恢復(fù)（），收縮功能亦顯著恢復(fù)（f）4 4周后周后cagcag及左室造影結(jié)果及左室造影結(jié)果30冠脈造影及左心室造影冠脈造影及左心室造影急診冠狀動(dòng)脈及左心室造影示：推測(cè)急診冠狀動(dòng)脈及左心室造影示：推測(cè)“梗死相關(guān)冠脈梗死相關(guān)冠脈”左前降支血流通暢，達(dá)左前降支血流通暢，達(dá)timi 3級(jí)，未見有顯著意義的狹窄、阻塞病變（級(jí)，未見有顯著意義的狹窄、阻塞病變（a）；但左室舒張末（）；但左室舒張末（b）和左）和左室收縮末（室收縮末（c）形態(tài)均顯示心尖呈巨大氣球樣膨出）形態(tài)均顯示心尖呈巨大氣球樣膨出31精神壓力所致心肌缺

14、血比想象更嚴(yán)重精神壓力所致心肌缺血比想象更嚴(yán)重心臟事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加jiang et al: jama 199632 雙心疾病與冠脈微血管功能障礙雙心疾病與冠脈微血管功能障礙“雙心”：既包括“heart ”又包括“mind”中醫(yī)“心”：“心主血脈”（heart）+“心主神明”（mind）中醫(yī)“心”準(zhǔn)確無(wú)誤地表達(dá)了“雙心”，中醫(yī)“心病”包羅了雙心疾病，雙心疾病的實(shí)質(zhì)是心主血脈與心主神明互動(dòng)模式失調(diào) 33冠心病合并糖尿病存在微循環(huán)病變冠心病合并糖尿病存在微循環(huán)病變dm胰島素缺乏或胰島素抵抗情志調(diào)節(jié)障礙smcs和ecs功能代謝紊亂激素調(diào)節(jié)失衡微循環(huán)病變微循環(huán)病變心肌纖維化心肌缺血心臟功能障礙心臟功能障

15、礙heart fail rev ,2014,19:25-33.導(dǎo)致冠脈病變更加復(fù)雜：分叉病變、小血管彌漫病變、鈣化病變?cè)黾訉?dǎo)致pci并發(fā)癥增加如再狹窄、支架血栓、對(duì)比劑腎病等 導(dǎo)致再灌注延遲、再住院甚至猝死發(fā)生率增加34近半數(shù)女性胸痛患者存在微循環(huán)障礙近半數(shù)女性胸痛患者存在微循環(huán)障礙47%無(wú)阻塞性cad的女性胸痛患者存在微循環(huán)功能障礙(cfr 2.02 0.38 )nhlbi wise研究：在有胸痛并無(wú)阻塞性cad的女性患者中 ，有47%的患者冠脈血流儲(chǔ)備降低（ cfr 2.5 ），提示存在微血管功能障礙am heart j 2001;141:735-4135瑞典注冊(cè)研究瑞典注冊(cè)研究超過(guò)60%

16、的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者冠脈造影顯示無(wú)狹窄瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊(cè)研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評(píng)估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性，并檢測(cè)冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點(diǎn)之間的關(guān)系johnston n, et al. eur heart j. 2011;32(11):1331-61vd：1支血管病變；2vd：2支或2支以上血管病變362013esc ascad指南強(qiáng)調(diào)指南強(qiáng)調(diào)“正常冠脈心絞痛正常冠脈心絞痛”w“正常冠脈心絞痛”即是微血管心絞痛，2006年esc指南稱之為x綜合征：患者有典型胸痛癥狀，ecg或負(fù)荷試驗(yàn)顯示有心肌缺血，冠脈造影未見心外

17、膜血管阻塞w微血管心絞痛占心絞痛住院患者的3-11%氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激心肌缺血心肌缺血低度炎癥低度炎癥胰島素抵抗胰島素抵抗微循環(huán)功能障礙微循環(huán)功能障礙雌激素不足雌激素不足微血管心絞痛微血管心絞痛cardiovascular therapeutics, 2009,27:49-58.372013esc scad指南指南：明確微血管病變是冠心病的基本機(jī)制之一明確微血管病變是冠心病的基本機(jī)制之一 2013esc scad指南明確指出： 穩(wěn)定性冠心病的發(fā)病機(jī)制包括：u 斑塊相關(guān)心外膜動(dòng)脈阻塞u 正?；虬邏K病變血管痙攣u 微血管病變u 先前心梗或心肌病引發(fā)的左室功能不全38 內(nèi)容內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)冠脈

18、微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的對(duì)策冠脈微血管病變的對(duì)策39冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)（一）心肌血流量pet：定量測(cè)定mbfml/(ming) mri：測(cè)定心肌挽救指數(shù) 心肌聲學(xué)造影（二）冠脈血流量最大充血狀態(tài)下多普勒溫度稀釋法測(cè)得的冠脈血流cag-timi評(píng)分：0-3級(jí)（三）冠脈血流儲(chǔ)備量冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（ffr） 冠脈微循環(huán)阻力指數(shù)（imr）=遠(yuǎn)端冠脈壓力/ 溫度稀釋法測(cè)得的血流通過(guò)時(shí)間 40心臟損傷標(biāo)志物的評(píng)價(jià)作用心臟損傷標(biāo)志物的評(píng)價(jià)作用w 心肌損傷標(biāo)志物：肌紅蛋白、肌酸激酶（ck）、心肌肌酸激

19、酶同功酶（ck-mb）、心肌肌鈣蛋白（ctn）w 高敏肌鈣蛋白（hs-ctn）：區(qū)別急性升高和慢性升高，穩(wěn)定型心絞痛和健康人群中可以檢出hs-ctn；hs-ctn動(dòng)態(tài)變化（兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的檢測(cè)值差異20%）有助于區(qū)別急性升高和慢性升高41冠脈痙攣的罪魁禍?zhǔn)资瞧交〖?xì)胞功能障礙而不是內(nèi)皮細(xì)胞障礙，發(fā)現(xiàn)血管痙攣心絞痛患者的循環(huán)白細(xì)胞rho激酶活性與乙酰膽堿誘導(dǎo)冠脈收縮嚴(yán)重程度密切相關(guān)，提示rho可能成為心絞痛發(fā)生時(shí)的可用生物標(biāo)記物 冠脈痙攣生物標(biāo)志物-循環(huán)白細(xì)胞rho激酶circ j, ,2014, ,78:11831190. 甲皺和皮膚微循環(huán)（動(dòng)態(tài)可視化） 眼底動(dòng)脈 舌下或魚際靜脈 冠脈微血管病

20、變其他評(píng)價(jià)冠脈微血管病變其他評(píng)價(jià)43 內(nèi)容內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的對(duì)策冠脈微血管病變的對(duì)策44“太陽(yáng)系”學(xué)說(shuō) ihd治療新理念嚴(yán)重冠脈狹窄冠脈痙攣炎癥反應(yīng)內(nèi)皮功能障礙微循環(huán)障礙血小板聚集血栓形成心肌缺血斑塊冠脈多普勒血流顯像ct血管造影血管腔內(nèi)超聲血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)光學(xué)相干斷層成像血管造影以斑塊為中心 以心肌細(xì)胞為中心有效期至2016/03/3145acs-pci前上游預(yù)防性干預(yù)治療前上游預(yù)防性干預(yù)治療current-oasis 7試驗(yàn)：試驗(yàn)：asc-pci 術(shù)前服用雙倍劑量氯吡格雷，

21、可降低術(shù)后30 d內(nèi)的心血管死亡、mi及卒中的發(fā)生率（p=0.039）以及支架血栓發(fā)生率（p=0.0001）。但在大出血事件上，雙倍劑量氯吡格雷組多于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（p=0.009），結(jié)論：對(duì)所有早期行pci的acs患者應(yīng)考慮應(yīng)用雙倍劑量氯吡格雷 lancet 2010 ,376(9748):1233-43.46acs-pci前上游預(yù)防性干預(yù)治療前上游預(yù)防性干預(yù)治療atlantic研究：研究：在院前給予stmi患者替格瑞洛與院內(nèi)給予相比，減少支架內(nèi)血栓，但不改善再灌注 taste研究：研究：stemi患者常規(guī)人工血栓抽吸與單純pci相比，隨訪1年沒(méi)有益處或危害；tatort-nstemi研究：研究

22、：血栓抽吸沒(méi)有減少微血管堵塞n engl j med, ,2014, ,371:1016- -1027.armyda-recapture研究：研究：pci術(shù)前服用80mg阿托伐他汀治療30d內(nèi)mace（心源性死亡、mi或靶血管血運(yùn)重建）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著下降48% 47katp通道開放劑改善心肌作用通道開放劑改善心肌作用1、促心肌線粒體katp通道開放： k+內(nèi)流，ca2+內(nèi)流，鈣超載 基質(zhì)舒張、容積增大，促線粒體呼吸和能量生成2、保護(hù)心肌細(xì)胞3、模擬缺血預(yù)適癥，減少心肌缺血48katp開放劑擴(kuò)張心肌內(nèi)阻力血管，其對(duì)微血管的擴(kuò)張作用逐級(jí)增強(qiáng)，因此降低了冠脈循環(huán)阻力，增加了冠脈血流量，這是katp開放

23、劑獨(dú)特的作用硝酸酯類：小血管內(nèi)缺乏將硝酸鹽類轉(zhuǎn)化成有效代謝產(chǎn)物所必需的酶 硝酸酯對(duì)100m的小血管無(wú)擴(kuò)張作用鈣拮抗劑：僅非二氫吡啶類的鈣拮抗劑對(duì) 微血管有一定的擴(kuò)張作用 血管平滑肌katp開放擴(kuò)張微血管49尼可地爾有效擴(kuò)張微小冠脈尼可地爾有效擴(kuò)張微小冠脈2. akai k, et al. eur heart j. j cardiovasc pharmacol. 1995 oct;26(4):541-7.大冠脈（直徑2358m）中冠脈（直徑14911m）微小冠脈（直徑874m）尼可地爾（g/kg/min）尼可地爾（g/kg/min）尼可地爾（g/kg/min）直徑（id）變化%注：數(shù)據(jù)來(lái)源于動(dòng)物

24、實(shí)驗(yàn)研究50 尼可地爾顯著擴(kuò)張微小冠脈尼可地爾顯著擴(kuò)張微小冠脈從27名cabg手術(shù)患者分離的微小冠脈（70-99um）相當(dāng)于硝普鈉最大擴(kuò)張的比例（%）硝酸甘油/尼可地爾摩爾濃度的負(fù)對(duì)數(shù)3.journal of cardiovascular pharmacology: october 2000 - volume 36 - issue 4 - pp 417-4225152麝香保心丸降低心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)麝香保心丸降低心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)102例ami合并dm并接受pci治療的患者，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組 ( n=51 )：常規(guī)術(shù)后治療治療組 （n=51）：常規(guī)治療+麝香保心丸 ( 2 粒，tid)觀察兩組1 年后心血管剩余風(fēng)險(xiǎn))的發(fā)生情況。高曉東，等。麝香保心丸對(duì)pci術(shù)后心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)的影響。中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志 2012；4（5）：420-421.結(jié)果：無(wú)論是住院期間還是隨訪期間，治療組較對(duì)照組心功能不全與心絞痛發(fā)生率均顯著降低，心功能獲得明顯改善；兩組均無(wú)再發(fā)心肌梗死或心源性猝死p0.01