鼓室成形術(shù)PPT課件

1、2021-10-271 鼓室成形術(shù)鼓室成形術(shù) 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科 鐘時(shí)勛鐘時(shí)勛2021-10-272鼓室成形術(shù)(tympanoplasty)是在清除中耳病變的基礎(chǔ)上重建中耳的傳音結(jié)構(gòu)與功能的顯微手術(shù)。由wullstein于1953年首次用于描述重建因慢性中耳疾病損害或破壞的中耳聽覺機(jī)制。 2021-10-273 1965年american academy of ophthalmology andotolaryngology subcommittee on conservation of hearing定義為： 根除中耳疾病并重建聽覺機(jī)制，伴或不

2、伴鼓膜移植的手術(shù) a procedure to eradicate disease in the middle ear and to reconstruct the hearing mechanism, with or without tympanic membrane grafting2021-10-274鼓室成形術(shù)應(yīng)同時(shí)達(dá)到3個(gè)目標(biāo)：清除中耳病變且耳內(nèi)流膿停止；形成含氣的、鼓膜完整、粘膜修復(fù)完好的鼓室腔；在鼓膜與內(nèi)耳之間形成穩(wěn)定有效的連接。 2021-10-275適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥： 伴或不伴乳突切除術(shù)的鼓室成形術(shù)適用于慢性中耳疾病包括中耳炎所致的鼓膜穿孔、內(nèi)陷袋、膽脂瘤

3、、鼓室硬化、膽固醇肉芽腫等。2021-10-276 禁忌癥： 耳蝸功能喪失者； 外耳或中耳惡性腫瘤者； 有顱內(nèi)并發(fā)癥者； 相對(duì)禁忌癥： 中耳炎突然加重需抗生素治療者； 慢性粘液滲出并伴有過(guò)敏性鼻-鼻竇炎； 唯一有聽力耳或一側(cè)耳聽力極差者； 咽鼓管無(wú)功能者。2021-10-277分分 型型 2021-10-278 wullstein分型(1952)2021-10-279美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)(1965)：鼓膜成形術(shù)鼓室成形術(shù)不伴乳突切除術(shù)鼓室成形術(shù)伴乳突切除術(shù)2021-10-2710austin(1972)：聽骨鏈完整性錘骨柄和鐙骨上結(jié)構(gòu)存在；錘骨柄存在、鐙骨上結(jié)構(gòu)缺失；錘骨柄消失、鐙骨上結(jié)構(gòu)

4、存在；錘骨柄和鐙骨上結(jié)構(gòu)均消失2021-10-2711belucci(1973)：型：持續(xù)耳內(nèi)流膿停止；型：偶爾耳內(nèi)流膿；型：長(zhǎng)期耳內(nèi)流膿；型：長(zhǎng)期耳內(nèi)流膿伴鼻咽部畸形，其中長(zhǎng)期耳內(nèi)流膿伴腭裂對(duì)聽力重建預(yù)后的影響最大。2021-10-2712中華醫(yī)學(xué)會(huì)(2004)：鼓室成形術(shù)ia型：鼓膜成形術(shù)，貼片試驗(yàn)氣導(dǎo)（聽力級(jí)）提高到30 db 以內(nèi)，或聽力損失在30 db 以下，ct檢查提示聽骨鏈完整，術(shù)中不需探查鼓室和聽骨鏈；ib型：必須探查鼓室和聽骨鏈，3塊聽小骨都在，杠桿完整，成形鼓膜和錘骨連接。型：錘骨柄壞死，移植物貼于砧骨或錘骨頭上，形成新鼓膜。型：iiia 型：有鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動(dòng)，鼓

5、膜和鐙骨頭或鐙骨頭上加高的結(jié)構(gòu)連接；iiib 型；無(wú)鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動(dòng)，鼓膜和底板之間用重建的聽小骨連接。型：鐙骨底板固定，無(wú)論鐙骨上結(jié)構(gòu)是否存在，如鼓膜完整，行底板開窗，重建傳音系統(tǒng)；如鼓膜穿孔，需修補(bǔ)鼓膜后二期手術(shù)。乳突病變切除術(shù)乳突病變切除加鼓室成形術(shù)2021-10-2713手術(shù)手術(shù)根據(jù)病變部位和重建方式，鼓室成形術(shù)包括兩部分：鼓膜成形術(shù)聽骨鏈重建術(shù)2021-10-2714 鼓膜成形術(shù)： 鼓膜穿孔的部位和大小是決定鼓膜成形術(shù)效果的關(guān)鍵因素。前部穿孔修補(bǔ)失敗的比例最高；穿孔面積小于鼓膜緊張部的50%的修復(fù)成功率明顯高于大穿孔者。 修補(bǔ)材料：顳肌筋膜、脂肪、軟骨膜、軟骨、蛋膜、硬腦膜、

6、皮膚及異體皮片。無(wú)證據(jù)表明任何一種材料對(duì)所有類型鼓膜穿孔均有最佳效果。 咽鼓管功能不良、鼓膜前部穿孔或大穿孔、穿孔復(fù)發(fā)者，可選用耳屏軟骨修復(fù)。2021-10-2715 聽骨鏈重建術(shù) 基本術(shù)式：鐙骨完整且活動(dòng)：porp(partial ossicular replacement prosthesis)鐙上結(jié)構(gòu)缺如僅留底板且活動(dòng)：topr(total ossicular replacement prosthesis)鐙骨固定：一期單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)，二期行人工鐙骨手術(shù)。2021-10-2716 人工聽骨基本要求：生物相容性好，排斥反應(yīng)低；沒有毒性；穩(wěn)定性好；便于操作；質(zhì)量適中，不影響聽力；便于再次加工

7、；不與鼓室壁發(fā)生接觸、粘連或融合。2021-10-2717 自體聽骨 優(yōu)點(diǎn)：取材方便，節(jié)省費(fèi)用，生物相容性好，術(shù)后排斥反應(yīng)低，短期聽力效果好。局限性： 重新塑形增加了手術(shù)時(shí)間； 被吸收或失去剛性； 與中耳壁粘連固定，可能發(fā)生聽小骨骨炎，殘留膽脂瘤的可能性增加； 表面易保留膽脂瘤基質(zhì)而易致復(fù)發(fā)。 同種異體聽骨有引起傳染病的可能。 自體聽骨發(fā)生骨質(zhì)融合的可能性大，約半數(shù)以上在57年聽力逐漸下降。2021-10-2718自體砧骨重建2021-10-2719 人工材料：生物相容性材料：聚乙烯、特氟隆等；生物惰性材料：鈦、純金等；生物活性材料：生物陶瓷如羥基磷灰石。復(fù)合材料：羥基磷灰石-鈦復(fù)合假體(tw

8、o in one)2021-10-2720 鈦鋼人工聽骨：質(zhì)量輕生物相容性好，排斥反應(yīng)低不與鼓室壁發(fā)生粘連或融合穩(wěn)定性好，長(zhǎng)期觀察未發(fā)現(xiàn)退行性改變，在中耳有炎癥的情況下也沒有發(fā)現(xiàn)像塑料或陶瓷聽骨出現(xiàn)的分解現(xiàn)象。2021-10-2721porp 由兩部分組成 柄長(zhǎng)度可從5.5mm調(diào)節(jié)至2.5mm，每次1.0mm2021-10-2722torp 由兩部分組成 柄長(zhǎng)度可從7.5mm調(diào)節(jié)至3.5mm，每次1.0mm2021-10-2723固定長(zhǎng)度之porp & torp2021-10-2724porptorp2021-10-2725porptorp2021-10-2726 聽骨鏈重建術(shù)需注意：

9、一定大小的中耳腔：中耳腔容積減小(如外耳道后壁塌陷)時(shí)，由于中耳腔阻抗與其容積成反比，鼓膜和聽小骨的振動(dòng)隨之減少。為保持聽小骨連接作用在正常范圍內(nèi)(10 db)，最小的中耳含氣量為0.5ml。2021-10-2727 影像學(xué)檢查：顳骨薄層ct軸位和冠狀位掃描(1mm層距)可提供以下信息： 有無(wú)膽脂瘤或慢性耳病； 中耳腔的大?。?聽骨鏈的連續(xù)性； 上鼓室鐙骨是否固定； 是否存在耳硬化癥； 內(nèi)耳結(jié)構(gòu)有無(wú)畸形等。2021-10-2728 贗復(fù)物的質(zhì)量：超過(guò)5mg重的贗復(fù)物影響1k hz以上聲音的傳導(dǎo)。 聽小骨殘留狀況：決定贗復(fù)物的性狀及采用的方法。若發(fā)現(xiàn)鐙骨底板固定，則需行鐙骨切除術(shù)，但只能在鼓膜完

10、整且無(wú)急、慢性感染的情況下進(jìn)行。 膽脂瘤中耳炎：膽脂瘤與聽小骨相連，應(yīng)去除殘留的聽小骨，以減少膽脂瘤復(fù)發(fā)的可能。2021-10-2729 術(shù)后隨訪：應(yīng)至少隨訪3年，因贗復(fù)物擠脫在術(shù)后13年最常見。 主要并發(fā)癥：snhl，同側(cè)味覺障礙、眩暈、鼓膜穿孔、感染、耳鳴及面癱 結(jié)果評(píng)定：基于氣骨導(dǎo)差。 優(yōu)：30 db2021-10-2730 預(yù)后評(píng)估： 方法：black(1992)提出spite評(píng)估方法，認(rèn)為不同材質(zhì)的聽骨贗復(fù)物、感染、病變組織和咽鼓管功能是影響預(yù)后的主要因素。kartush(1994)提出中耳風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(middle ear risk index, meri)，包括耳流膿、聽骨鏈狀態(tài)、鼓

11、膜穿孔、膽脂瘤、再次手術(shù)及中耳肉芽等。2021-10-2731危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)指數(shù)危險(xiǎn)指數(shù)1耳流膿 a干耳0b間隙性濕耳1c持續(xù)性流膿2d流膿，伴腭裂32穿孔a無(wú)0b有12021-10-2732危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)指數(shù)危險(xiǎn)指數(shù)3膽脂瘤 a無(wú)0b有14聽骨鏈狀態(tài)a完整聽骨鏈0b錘骨存在，鐙骨存在1c錘骨存在，鐙骨缺如2d錘骨缺如，鐙骨存在3e錘骨缺如，鐙骨缺如4f錘骨頭固定2g鐙骨固定32021-10-2733危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)指數(shù)危險(xiǎn)指數(shù)5中耳肉芽或積液 a無(wú)0b有16中耳手術(shù)史a無(wú)0b有1c多次2預(yù)后預(yù)后a良好0b輕度影響13c中度影響46d重度影響 7122021-10-2734 手

12、術(shù)策略對(duì)預(yù)后的影響不同術(shù)式：對(duì)聽力的影響尚無(wú)定論，在預(yù)測(cè)聽力方面，鼓室的病變范圍和程度的重要性明顯超過(guò)了乳突是否切除及切除的方式。再次手術(shù)：vos和black認(rèn)為再次手術(shù)對(duì)聽力改善并無(wú)負(fù)面影響，但也有報(bào)道認(rèn)為再次手術(shù)對(duì)預(yù)后是明顯的不利因素。2021-10-2735分期手術(shù)：手術(shù)醫(yī)生如果不能保證已清除全部膽脂瘤上皮或無(wú)法清除卵圓窗或鐙骨前后腳之間的鱗狀上皮，則可考慮行分期手術(shù)。其次，如中耳黏膜損傷重，剝脫缺失較多，移植筋膜與鼓室內(nèi)壁之間必然會(huì)粘連，中耳含氣腔不能恢復(fù)，易導(dǎo)致贗復(fù)物移位或脫落。采用分期手術(shù)可以一期在鼓室放置硅膠膜，促進(jìn)鼓膜修復(fù)，防止粘連，通常在1年后二期手術(shù)行聽骨鏈重建。2021-

13、10-2736n膽脂瘤中耳炎的鼓室成形術(shù)膽脂瘤中耳炎的鼓室成形術(shù) 開放術(shù)式與閉合術(shù)式手術(shù)適應(yīng)癥：開放術(shù)式：唯一聽力耳、病變范圍廣、保留外耳道后壁不能完全清除病變者、病變侵及外耳道后壁者、咽鼓管功能差、不便隨訪者，閉合手術(shù)后上鼓室內(nèi)陷袋再次形成致前次手術(shù)失敗者。閉合術(shù)式：病變范圍局限、乳突氣化良、腦脊液耳漏、面神經(jīng)外傷、便于隨訪者。2021-10-2737 jahnke k提出2021-10-2738canal wall downcanal wall up2021-10-2739 閉合術(shù)式是針對(duì)范圍較大的中耳病變徹底清除后會(huì)遺留較大的術(shù)腔，為了減少術(shù)后換藥而提出的，因此不宜對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行聽力比較。 保留或重建了外耳道后壁均為閉合術(shù)式，術(shù)后聽力情況與聽骨鏈?zhǔn)欠裰亟ā⑷斯ぢ犃Φ牟?/p>