《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(版)臨床科室部

1、蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂

2、蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆

3、螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁

4、薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅

5、袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞

6、蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆

7、葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁

8、螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅

9、薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿

10、螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃

11、蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋

12、袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅

13、螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿

14、薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃

15、蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈

16、蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂

17、襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆

18、蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃

19、薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇

20、螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂

21、蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆

22、襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀

23、蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄

24、薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿

25、螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆

26、薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀

27、裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄

28、蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈

29、薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃

30、螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃羇膆薆葿羆羋荿螈羅羈薅螄羅膀蒈蝕羄芃蚃薆羃蒞蒆襖羂肅艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈聿膁芅袇肈芃薁螃肇莆莃蠆肆肅蕿薅肅膈莂襖膄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂蝿芄莈薈螈莇蚄袆螇肆蕆螂螆腿螞蚈螆芁蒅薄螅莃羋袃襖肅蒃蝿袃膅芆蚅袂莇蒂蟻袁肇莄薇袀腿薀裊袀節(jié)莃螁衿莄薈蚇袈肄莁 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則臨床科室部分（僅供參考）（2011年版）二

31、0一一年十二月概 述為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號(hào)） 為增強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011

32、年版）適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共 48 項(xiàng)。第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)

33、準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合 計(jì)6734263648三、評(píng)審表述方式（一）評(píng)審采用 a、b、c、d、e 五檔表述方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任

34、務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說明的制定遵循循環(huán)原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表 2。優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無表 2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果四、評(píng)審結(jié)果表 3 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48 項(xiàng)核心條款c 級(jí)b

35、級(jí)a 級(jí)c 級(jí)b 級(jí)a 級(jí)甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1o0%60%l0%目 錄第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性 . 1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 . 1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 . 2三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) . 6四、應(yīng)急管理 . 9五、臨床醫(yī)學(xué)教育. 12六、科研及其成果推廣 . 14第二章醫(yī)院服務(wù) . 16一、預(yù)約診療服務(wù) . 16二、門診流程管理 . 18三、急診綠色通道管理 .20四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 .22五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 .24六、患者的合法權(quán)益 .25七、

36、投訴管理 . 27八、就診環(huán)境管理 . 29第三章患者安全. 32一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 . 32二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 . 34三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 . 35四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 . 37五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 . 38六、臨床“危急值”報(bào)告制度 . 40七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 . 41八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 . 42九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 .43十、患者參與醫(yī)療安全 . 45第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) .46一、質(zhì)量與安全管理組織 .

37、46二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) . 49三、醫(yī)療技術(shù)管理 . 53四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) . 56五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) .59六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) . 67七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) . 73八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) .79九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) . 85十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) . 89十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) . 93十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) . 95vi十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) .99十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）. 101十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) . 104十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) . 117十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) .1

38、27十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) . 138十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) .142二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) . 152二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) . 159二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) . 164二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) . 171二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） . 174二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） . 178二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) . 183二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) . 188第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) .194一、確立護(hù)理管理組織體系 . 194二、護(hù)理人力資源管理 . 197三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) . 201四、護(hù)理安全管理 .

39、206五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) . 207第六章醫(yī)院管理 . 213一、依法執(zhí)業(yè) . 213二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 . 216三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 . 219四、人力資源管理 . 221五、信息與圖書管理 . 226六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 . 230七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 . 235八、后勤保障管理 . 237九、醫(yī)學(xué)裝備管理 . 243十、院務(wù)公開管理 . 249十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) . 251第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) . 252第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo).253第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) . 254第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo)

40、.269第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) .278第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) . 283第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè) . 284三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）編制說明. 288vii第三章 患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)311 對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。3111對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理?！尽繉?duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！尽糠稀啊?，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或

41、身份證號(hào)碼等?！尽糠稀啊?，并對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、icu、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。312 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3121在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”， 至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（）【】1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅

42、以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！尽糠稀啊?，并1各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。313 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3131完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！尽?患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新

43、生兒、手術(shù)、icu、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！尽糠稀啊保?科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。314 使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是icu、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)

44、傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。3141使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等?！尽?對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（icu、ccu、sicu、ricu等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份?！尽糠稀啊保?對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并1正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。2使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)321 在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。3211按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！尽?有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、