運(yùn)用PDCA循環(huán)降低病區(qū)不良事件的發(fā)生率

1、.5.4.3.1-運(yùn)用PDCA循環(huán)降低病區(qū)不良事件的發(fā)生率(神經(jīng)內(nèi)科) 為進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防患醫(yī)療風(fēng)險，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)將本年度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使廣大護(hù)理人員認(rèn)識到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識，確保患者安全，是我科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，要求全員護(hù)理從不良實(shí)踐中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況（共24起）：一季度：跌倒1起、脫管1起二季度：口服藥未按時服用1起、針刺傷1起、跌倒1起、走失1起、脫管2起、醫(yī)囑處理錯誤1起三季度：跌倒5起、誤吸1起、脫管1起、

2、針刺傷3起、用藥錯誤3起、術(shù)后并發(fā)癥1起（穿刺點(diǎn)滲血）、口服藥漏服1起跌倒用藥錯誤針刺傷脫管走失其他（口服藥未按時服用）術(shù)后并發(fā)癥（穿刺點(diǎn)滲血）醫(yī)囑處理錯誤誤吸口服藥漏服總例數(shù)一季度10010000002二季度10121101007三季度533100101115神經(jīng)內(nèi)科2015年1至9月不良事件匯總月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例數(shù)0111141060二、據(jù)上表顯示7月、8月不良事件總數(shù)較前明顯增加，原因分析如下：（1）學(xué)生剛下臨床，對臨床護(hù)理操作規(guī)范不熟。（2）學(xué)生多，帶教老師疏于管理，未做到“放手不放眼”。（3）此階段病房患者人數(shù)較前減少，護(hù)士安全意識降低，過于放松，查對及巡視病

3、房力度欠缺。3、 針對上圖顯示，用藥錯誤、針刺傷、跌倒和脫管分別占12%、17%、17%和29%，為我科1至9月護(hù)理不良事件高發(fā)類型，列為重點(diǎn)管理對象，PDCA改進(jìn)措施如下：u 跌倒P階段現(xiàn)狀調(diào)查2015年1月至8月，神經(jīng)內(nèi)科共發(fā)生護(hù)理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率為29.17%，因此，將跌倒列為2015年整改的重點(diǎn)部分之一 ，統(tǒng)計(jì)分析如下：跌倒不良事件統(tǒng)計(jì)表相關(guān)內(nèi)容年齡神志活動時間地點(diǎn)跌倒史視力常需上廁所分類大于等于65歲小于65歲清楚欠清正常無耐力15:0021:0000:0007:00其他時間段廁所病房和走廊病房外有無正常不佳是不是人數(shù)3470611152320

4、74325經(jīng)上述統(tǒng)計(jì)表可看出神志清楚、活動能力正常、無跌倒史、視力正常、不常需上廁所的患者更易發(fā)生跌倒，而往往這類患者又最不易被重視為跌倒高?；颊摺Ｖ饕蚍治觯撼闃诱{(diào)查60位住院患者對跌倒預(yù)防措施掌握情況進(jìn)行匯總分析（跌倒風(fēng)險管理檢查記錄表：檢查項(xiàng)目檢查病人總數(shù)跌倒未掌握人數(shù)未穿合適的褲子和防滑鞋606久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲608防護(hù)措施不到位6010睡覺沒有時使用護(hù)欄，離床活動有人照顧601私人物品未收納導(dǎo)致過道不通暢601濕性拖地后走動601將常用物品放在可觸及位置，會使用呼叫器603相關(guān)宣教不到位6015匯總分析后我科預(yù)防跌倒健康宣教掌握率為75%，發(fā)生跌倒的主要原因分析如下

5、表：造成跌倒的原因例數(shù)百分比累計(jì)百分比第1項(xiàng)：相關(guān)宣教不到位1533%33%第2項(xiàng)：防護(hù)措施不到位1022%56%第3項(xiàng)：久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲818%73%第4項(xiàng)：未穿合適的褲子和防滑鞋613%87%第5項(xiàng)：將常用物品放在可觸及位置，會使用呼叫器37%93%第6項(xiàng)：濕性拖地后走動12%96%第7項(xiàng)：私人物品未收納導(dǎo)致過道不通暢12%98%第8項(xiàng)：睡覺沒有時使用護(hù)欄，離床活動有人照顧12%100%如圖病人主要跌倒原因分析：1、 相關(guān)宣教不到位；2、 防護(hù)措施不到位；3、 久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲；4、 未穿合適的褲子和防滑鞋。D階段擬定措施并實(shí)施1、 加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，在患

6、者入院之時及住院過程中對患者多次宣教，動態(tài)評估患者跌倒風(fēng)險因素，加強(qiáng)護(hù)患溝通，重視對患者及家屬的宣教，并告知預(yù)防跌倒的目的及重要性，針對不同的接受程度采取通俗易懂的語言反復(fù)多次強(qiáng)化，取得患者及家屬理解與配合；2、 要求床頭掛預(yù)防跌倒警示牌，制作預(yù)防跌倒警示牌地標(biāo)和預(yù)防跌倒十知道的宣教手冊，將宣教內(nèi)容上墻共患者觀看，促進(jìn)其掌握，要求所有住院患者入院后均按照跌倒評分表進(jìn)行評估，評估率須達(dá)到100%；3、 加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與專科培訓(xùn)，提高護(hù)士專業(yè)能力，做到正確評估、觀察病情，及時與醫(yī)生溝通，密切觀察患者用藥后反應(yīng)，對于輸液患者，家屬必須24小時留陪；4、 協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理工作；彈性排班，增加巡視

7、次數(shù)，加強(qiáng)對高?；颊叩谋O(jiān)控。C階段效果確認(rèn)1、護(hù)士長及質(zhì)控小組成員按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查護(hù)士對跌倒高?；颊叻婪洞胧┑穆鋵?shí)情況；2、護(hù)士長考核護(hù)士對患者跌倒風(fēng)險評估與告知情況；3、護(hù)士長檢查患者及陪護(hù)人員對跌倒預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案的掌握情況。經(jīng)過一個月的持續(xù)改進(jìn)，隨機(jī)調(diào)查60名住院患者對跌倒預(yù)防措施掌握情況匯總分析，掌握率為95%，9月未再發(fā)生跌倒不良事件檢查項(xiàng)目檢查病人總數(shù)跌倒未掌握人數(shù)未穿合適的褲子和防滑鞋601久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲600防護(hù)措施不到位600睡覺沒有時使用護(hù)欄，離床活動無人照顧601私人物品未收納導(dǎo)致過道不通暢600濕性拖地后走動601將常用物品放在可觸及位置，會使用呼叫器

8、600相關(guān)宣教不到位600改善前后患者對預(yù)防跌倒健康教育掌握率對比分析如下圖： 改善前和改善后患者發(fā)生跌倒例數(shù)對比分析如下圖：A階段處置通過對策實(shí)施之后，截至目前為止，暫無跌倒不良事件發(fā)生，且跌倒風(fēng)險管理因素查檢不達(dá)標(biāo)數(shù)均已達(dá)標(biāo)，因此，我們將繼續(xù)落實(shí)改進(jìn)措施，并保持改進(jìn)方法的運(yùn)用，保證跌倒不良事件發(fā)生率為0。1、 科內(nèi)制定跌倒宣教流程，為護(hù)士提供工作指引。2、 所有住院患者嚴(yán)格進(jìn)行跌倒高危評分，評估率每月達(dá)到100%。3、 二級質(zhì)控每周檢查一次，護(hù)士長每月檢查一次執(zhí)行情況，與績效掛鉤。改進(jìn)活動結(jié)束之后，我科對此問題進(jìn)行跟蹤改進(jìn)，效果一直在持續(xù)。附件1跌倒墜床宣教流程一.目的 希望通過預(yù)防措施，

9、而減少患者跌倒、墜床發(fā)生率，提醒醫(yī)務(wù)人員識別高風(fēng)險患者，對工作中不安全的因素采取預(yù)防措施，防止病人跌倒、墜床。二、定義 1、跌倒：指患者突然或非故意倒于地面或比初始位置更低的地方。 2、墜床：指患者未正確使用床擋或未采取相應(yīng)保護(hù)措施，從床上墜下。三、應(yīng)急預(yù)案 1患者不慎墜床/跌倒，護(hù)士應(yīng)立即奔赴現(xiàn)場，并迅速通知醫(yī)生查看。 2、醫(yī)生到場前，對患者進(jìn)行初步判斷，如測量血壓、心率、呼吸，觀察意識等。3、醫(yī)生到場后，向醫(yī)生提供患者信息，協(xié)助醫(yī)生檢查患者全身狀況和局部受傷情況。 4、視病情協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行分級處理 一級：患者無明顯組織損傷或僅輕度擦傷、挫傷、皮膚小撕裂傷而無需特別處置者。處理：攙扶或用輪椅將

10、患者送回病房，囑其臥床休息，安慰患者，注意觀察病情。 二級：患者有明顯的局部組織損傷，如皮膚撕裂傷、韌帶損傷、骨折等，無臟器損傷及意識障礙等癥狀。處理：視傷情實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。 三級：患者墜床/跌倒后，出現(xiàn)意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等，傷害程度嚴(yán)重影響患者治療及造成住院天數(shù)延長。處理：a.對有疑骨折、肌肉損傷、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和程度，采取適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療處置。b.對摔傷頭部、有意識障礙等有生命危險的患者，應(yīng)立即保護(hù)頸椎，將患者安置在病房，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的急救措施，并嚴(yán)密觀察生命體征的變化

11、。 5、科主任、護(hù)士長報告，必要時報告院總值班。 6、助醫(yī)生通知患者家屬。7、記錄患者墜床/跌倒的經(jīng)過及搶救過程。填寫不良事件報告單并上報。四、預(yù)防跌倒措施1、病人及家屬病人有跌倒的危險。2、知家屬24小時陪伴，尤其在患者活動鍛煉時，應(yīng)有人陪伴，若離開請與值班護(hù)士聯(lián)系。3、病人及家屬關(guān)于藥物作用的注意事項(xiàng)。4、合適的褲子，以免絆倒；穿防滑鞋。5、患者改變體位欲活動時應(yīng)遵守“三步曲”，即平臥30秒雙腿下垂30秒行走，避免突然改變體位，引起體位性低血壓，特別是夜間。6、現(xiàn)雙眼發(fā)黑、下肢無力、行走不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐/蹲下或靠墻，呼叫他人幫助。7、病人使用病房及衛(wèi)生間扶手。8、用物放置病人易

12、取處，教會使用呼叫器。9、給予便器，床上（邊）大小便。10、床檔、使用約束帶、使用助行器。11、要時協(xié)助病人上、下床，協(xié)助病人如廁。12、免地面積水、濕滑，消除床旁及通道障礙。13、調(diào)至合適高度；及時鎖上病床及輪椅的輪軸。五、宣教流程1、入院時主要介紹環(huán)境、院內(nèi)設(shè)施的使用、安全警示牌的含義等。指導(dǎo)病員及家屬掌握預(yù)防跌倒墜床的措施，見前面第四點(diǎn)；示范預(yù)防跌倒墜床的動作和操作，評價效果。2、據(jù)跌倒墜床評分選擇再次評價的時間，并做好記錄。六、流程圖入院宣教跌倒墜床風(fēng)險評估介紹措施示范操作效果評價并做好記錄附件2：預(yù)防跌倒宣教單1. 請告知護(hù)士您曾經(jīng)跌倒/墜床的原因，以便做好相應(yīng)的預(yù)防；2. 當(dāng)您服用

13、一些特殊藥物如鎮(zhèn)靜安眠藥等感到頭暈不適時，應(yīng)暫時臥床休息，避免下床活動致跌倒/墜床；3. 恰當(dāng)使用床擋、走廊扶手、衛(wèi)生間扶手等設(shè)施以防跌倒/墜床。若床檔已拉起，下床時請先將床檔放下來，切勿翻越致跌倒/墜床；4. 當(dāng)家屬/陪伴發(fā)現(xiàn)病人有躁動、意識不清時，請拉起床檔，并通知護(hù)士適時給予保護(hù)性約束；5. 請將物品盡量收于柜內(nèi)，以保持走道寬敞；6. 請穿防滑鞋，切勿打赤腳、著硬底鞋、慎穿拖鞋；7. 若發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請告訴工作人員，并避免在有水漬處行走，以防不慎跌倒；8. 病房夜間應(yīng)保持地?zé)糸_啟狀態(tài)，以防下床跌倒/墜床；9. 當(dāng)您需要任何幫助而無家屬在旁時，請立即按呼叫器告知護(hù)士；10. 若不慎跌倒/

14、墜床，請盡快通知醫(yī)務(wù)人員，以便及時處理并可將傷害減至最小。u 用藥錯誤P階段現(xiàn)狀調(diào)查 隨機(jī)抽查神經(jīng)內(nèi)科四個病區(qū)護(hù)士查對制度的落實(shí)情況（每周2次，全月共32次）檢查，統(tǒng)計(jì)情況如下：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查對制度落實(shí)專項(xiàng)檢查表用藥錯誤查對專項(xiàng)督查表檢查內(nèi)容應(yīng)得分實(shí)得分扣分原因1、有身份識別與腕帶使用制度、無名患者身份識別方法與核對流程（1分）；32322、有患者轉(zhuǎn)科的相關(guān)制度、醫(yī)囑核對與處理流程（1分）；32323、有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄（1分）；3229神內(nèi)1、2、3本月隨機(jī)檢查過程均發(fā)現(xiàn)名字有代簽現(xiàn)象。4、有開具醫(yī)囑的相關(guān)制度及澄清流程，緊急情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程

15、（1分）；3231神內(nèi)4本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士有1名護(hù)士不熟悉開具醫(yī)囑的相關(guān)制度。5、有查對制度落實(shí)監(jiān)督與評價機(jī)制（1分）；3230神內(nèi)1本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士有2名護(hù)士沒有落實(shí)查對制度。6、有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程（1分）；32327、護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容（1分）；32328、所有住院患者使用“腕帶”識別患者身份，腕帶信息準(zhǔn)確、字跡清晰（1分）。3230神內(nèi)1、3本月隨機(jī)檢查8名患者腕帶佩戴情況，六名腕帶合格，佩戴方法正確，神內(nèi)1一名患者腕帶二維碼不清晰，無法使用PDA掃描，神內(nèi)3一名患者未佩戴腕帶，放置在柜子里。9、診療活動時對病人實(shí)施兩種以上的識別方法（

16、讓病人說出自己的名字、看腕帶、核對住院號、掃描腕帶等）（）（5分）；160150神內(nèi)2、4本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作（輸液、輸血、口服給藥等）查對制度落實(shí)情況，各均有2名護(hù)士在為患者發(fā)放口服藥前只用了一種方法核對患者信息。10、操作前、中、后認(rèn)真查對患者信息、藥品、治療項(xiàng)目是否正確（）（5分）；160145神內(nèi)2本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作（輸液、輸血、口服給藥等）查對制度落實(shí)情況，其中兩名護(hù)士在為患者靜脈輸液后忘記核對。神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作（輸液、輸血、口服給藥等）查對制度落實(shí)情況，其中有1位護(hù)士在操作中沒有進(jìn)行核對。11、患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程（3分）；9690神內(nèi)1、4

17、本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士對患者交接執(zhí)行身份制度和流程時，各一名護(hù)士不清楚交接流程。12、患者轉(zhuǎn)科前進(jìn)行病情及活動能力評估、病情小結(jié)（1分）；3231神內(nèi)1本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士，有1名護(hù)士在患者轉(zhuǎn)科前為對患者進(jìn)行病情及活動能力評估。13、有轉(zhuǎn)科交接登記（1分）；3230神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士，有2名護(hù)士在為患者進(jìn)行轉(zhuǎn)科交接時登記不全。14、遵醫(yī)囑正確提供治療給藥等護(hù)理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)（3分）；9687神內(nèi)1、2、3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士，均有一位護(hù)士在為患者進(jìn)行護(hù)理操作時，對患者用藥后的觀察和處理不及時。15、醫(yī)囑每天查對兩次，護(hù)士長每周至少參與醫(yī)囑查對1次（2分）；646

18、416、邀請患者及家屬參與核對（2分）。6460神內(nèi)1、2本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作查對制度落實(shí)情況，各一名護(hù)士在為昏迷患者行治療前未和家屬核對調(diào)查結(jié)果：2015年8月份共四個病區(qū)共進(jìn)行32次護(hù)理查對落實(shí)情況質(zhì)控檢查，檢查項(xiàng)目總分960分，總扣分是55分。監(jiān)測指標(biāo)查對制度落實(shí)腕帶識別制度落實(shí)制度流程標(biāo)準(zhǔn)分1767檢查系數(shù)323232未涉及項(xiàng)目分000應(yīng)得分544192224扣分36127實(shí)得分508180218達(dá)標(biāo)率（%）93.493.7596.9監(jiān)測指標(biāo)查對制度身份識別制度流程達(dá)標(biāo)率（%）93.493.7596.9合格率（%）100100100目標(biāo)設(shè)定：改進(jìn)前護(hù)理查對落實(shí)達(dá)標(biāo)率為93.4%，腕

19、帶標(biāo)識制度為93.75%，制度流程96.9%，設(shè)定目標(biāo)為改進(jìn)后落實(shí)比率持續(xù)上升，最終達(dá)到醫(yī)院質(zhì)量管理目標(biāo)100%依上圖所示不足之處，進(jìn)行根因分析討論，原因如下：原因分析：對查對制度不重視，操作前未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，身份識別方法不正確，存在僥幸心理。1、加強(qiáng)查對制度的落實(shí)：重新認(rèn)真學(xué)習(xí)用藥制度及流程，在制度掌握同時，規(guī)范靜脈用藥和口服藥發(fā)放的操作流程別是外出患者口服藥的管理，在護(hù)理工作中端正思想，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度；2、責(zé)任護(hù)士和值班護(hù)士工作中要嚴(yán)格要求自己，明確各自的職責(zé)，切忌主觀臆斷，存僥幸心理；3、強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，工作中要有重點(diǎn)，做到統(tǒng)籌安排，同時嚴(yán)格要求自己，認(rèn)真巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時處

20、理；4、護(hù)士長定期檢查考核，定期組織科室討論問題查找原因，采取針對性整改措施，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。D階段擬定措施并實(shí)施1、護(hù)士長組織科室學(xué)習(xí)查對制度、身份識別制度、給藥流程及發(fā)生錯誤后的的應(yīng)急處理方法。（自學(xué)）2、護(hù)士操作前嚴(yán)格執(zhí)行身份識別制度及查對制度，邀請患者共同參與核對。3、對用藥錯誤進(jìn)行應(yīng)急演練，爭取人人掌握；新職工要主動學(xué)習(xí)并熟悉各種藥物，醫(yī)囑處理流程、藥物配制流程、輸液流程等必須嚴(yán)格落實(shí)雙人查對，導(dǎo)師嚴(yán)格帶教，掌握工作方法；4、嚴(yán)格執(zhí)行交接班流程，交接班時認(rèn)真查看病房及病人，掌握患者的治療和去向；5、嚴(yán)格實(shí)習(xí)帶教，“放手不放眼”，確保患者安全。C階段效果確認(rèn)通過1個月的持續(xù)改進(jìn)，匯總

21、相關(guān)數(shù)據(jù)，改進(jìn)后9月份查對制度及身份識別制度的掌握及落實(shí)合格率呈持續(xù)上升狀態(tài)：檢查內(nèi)容應(yīng)得分實(shí)得分扣分原因1、有身份識別與腕帶使用制度、無名患者身份識別方法與核對流程（1分）；32322、有患者轉(zhuǎn)科的相關(guān)制度、醫(yī)囑核對與處理流程（1分）；32323、有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄（1分）；3231神內(nèi)4本月隨機(jī)檢查過程發(fā)現(xiàn)輸液卡上有未簽字現(xiàn)象4、有開具醫(yī)囑的相關(guān)制度及澄清流程，緊急情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程（1分）；32325、有查對制度落實(shí)監(jiān)督與評價機(jī)制（1分）；32316、有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程（1分）；32327、護(hù)士知曉并掌握上述制

22、度與流程的內(nèi)容（1分）；32328、所有住院患者使用“腕帶”識別患者身份，腕帶信息準(zhǔn)確、字跡清晰（1分）。3230神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名患者腕帶佩戴情況，六名腕帶合格，佩戴方法正確，其余兩名患者腕帶未帶，放于床頭柜。9、診療活動時對病人實(shí)施兩種以上的識別方法（讓病人說出自己的名字、看腕帶、核對住院號、掃描腕帶等）（）（5分）；160155神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作（輸液、輸血、口服給藥等）查對制度落實(shí)情況，其中一名護(hù)士在為患者輸液時只用了一種方法核對患者信息。10、操作前、中、后認(rèn)真查對患者信息、藥品、治療項(xiàng)目是否正確（）（5分）；160145神內(nèi)1本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作（輸液、輸血、口

23、服給藥等）查對制度落實(shí)情況，其中兩名護(hù)士在為患者靜脈輸液后忘記核對。神內(nèi)4本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作（輸液、輸血、口服給藥等）查對制度落實(shí)情況，其中有1位護(hù)士在操作后未進(jìn)行核對。11、患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程（3分）；9690神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士對患者交接執(zhí)行身份制度和流程時，有2名護(hù)士未按要求執(zhí)行。12、患者轉(zhuǎn)科前進(jìn)行病情及活動能力評估、病情小結(jié)（1分）；3231神內(nèi)1本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士，有1名護(hù)士在患者轉(zhuǎn)科前為對患者進(jìn)行病情及活動能力評估。13、有轉(zhuǎn)科交接登記（1分）；3230神內(nèi)1.3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士，各1名護(hù)士在為患者進(jìn)行轉(zhuǎn)科交接時登記不全。14、遵醫(yī)囑正確提供治

24、療給藥等護(hù)理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)（3分）；9690神內(nèi)4本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士，其中有2位護(hù)士在為患者進(jìn)行護(hù)理操作時，對用藥后病情觀察和處理不及時。15、醫(yī)囑每天查對兩次，護(hù)士長每周至少參與醫(yī)囑查對1次（2分）；646416、邀請患者及家屬參與核對（2分）。6462神內(nèi)2本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作查對制度落實(shí)情況，有一位護(hù)士對表述不清的患者核對進(jìn)行輸液核對時未與家屬確認(rèn)。調(diào)查結(jié)果：2015年9月四個病區(qū)共進(jìn)行32次護(hù)理查對落實(shí)情況質(zhì)控檢查，檢查項(xiàng)目總分960分，總扣分是41分。監(jiān)測指標(biāo)查對制度落實(shí)腕帶識別制度落實(shí)制度流程標(biāo)準(zhǔn)分1767檢查系數(shù)323232未涉及項(xiàng)目分000應(yīng)得分

25、544192224扣分2876實(shí)得分516185218達(dá)標(biāo)率（%）94.996.497.3監(jiān)測指標(biāo)查對制度身份識別制度流程達(dá)標(biāo)率（%）94.996.497.3合格率（%）1001001002015年神經(jīng)內(nèi)科用藥八九月安全監(jiān)測專項(xiàng)督查結(jié)果有明顯提高，同期指標(biāo)對比分析如下：檢查項(xiàng)目查對制度落實(shí)腕帶識別落實(shí)制度流程八月93.493.7596.9九月94.996.497.3A階段處置針對存在的問題和解決方法，形成標(biāo)準(zhǔn)：1、 根據(jù)不良事件發(fā)生的類型制定相應(yīng)的護(hù)理查對制度專項(xiàng)督查表；2、二級指控及護(hù)士長嚴(yán)格落實(shí)每周兩次查對制度專項(xiàng)檢查并持續(xù)監(jiān)控，每月進(jìn)行監(jiān)測并做好信息反饋；3、護(hù)士長每月組織全科室成員召開

26、護(hù)理安全討論會，對存在的問題查找原因，采取針對性的整改措施，杜絕用藥誤等不良事件發(fā)生，確保護(hù)理安全。因PDCA質(zhì)量改進(jìn)只進(jìn)行了1個月，尚未結(jié)題，但已初見成效，我們將按標(biāo)準(zhǔn)化工作制度和工作流程來完成護(hù)理查對落實(shí)工作，以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。u 針刺傷P階段現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查我科護(hù)士職業(yè)暴露情況（每周兩次，全月共8次，隨機(jī)查看1名護(hù)士操作）檢查，統(tǒng)計(jì)情況如下：神經(jīng)內(nèi)科8月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表（匯總表）檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）一病區(qū)10551555二病區(qū)15101055

27、10三病區(qū)1010510105四病區(qū)101055105總扣分4535253530252015年八月份神經(jīng)內(nèi)科四個病區(qū)針刺傷扣分詳表神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)8月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周555555第二周500500第三周000500第四周000000總扣分10551555神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)8月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5

28、分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周1055555第二周505000第三周050005第四周000000總扣分1510105510神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)8月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周5105555第二周500050第三周000500第四周000000總扣分1010510105神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)8月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器

29、盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周555555第二周500050第三周050000第四周000000總扣分101055105監(jiān)測指標(biāo)回套針頭針尖指向身體某部分未分離針頭銳器未裝入專用容器銳器盒未及時更換未掌握針刺傷處理流程標(biāo)準(zhǔn)扣分555555檢查系數(shù)323232323232總扣分453525353025扣分比（%）28.12521.87515.62521.87518.7515.625目標(biāo)設(shè)定：設(shè)定目標(biāo)為改進(jìn)后落實(shí)比率持續(xù)上升，最終達(dá)到醫(yī)院質(zhì)量管理目標(biāo)100%依上圖所示不足之處，進(jìn)行根因分析討論，原因如下：原因分析：護(hù)士對自我保護(hù)意識薄弱，操作不規(guī)范，對職業(yè)暴露不重視

30、1、 垃圾分類過程中不注意細(xì)節(jié)，自我保護(hù)意識薄弱，器盒滿三分之二未及時更換；2、 薄弱時段人員緊張，護(hù)士為節(jié)約時間，在垃圾分類時動作潦草；3、 利器盒設(shè)計(jì)不夠科學(xué)，盒口太小，有些利器不易放進(jìn)盒內(nèi)。D階段擬定措施并實(shí)施1、 所有護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程，增加安全防范意識；強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，每個人都注意工作細(xì)節(jié)，存在不足持續(xù)改進(jìn)2、 加強(qiáng)交接班制度的落實(shí)，各班都要注意環(huán)境衛(wèi)生的交接，每一班都做好自己，確保安全；3、 與后勤聯(lián)系，更換利器盒；目前直接領(lǐng)用大號利器盒（口徑較大），解決因盒口小利器堆積問題；4、 加強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)化慎獨(dú)精神；防范措施要到位，減少或避免危險動作。C階段效果確認(rèn)通過1個月的持續(xù)改進(jìn)

31、，匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，改進(jìn)后9月份針刺傷監(jiān)測指標(biāo)扣分比呈持續(xù)下降狀態(tài)：神經(jīng)內(nèi)科九月份針刺傷專項(xiàng)督查表（匯總表）檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）一病區(qū)050050二病區(qū)505000三病區(qū)055000四病區(qū)005500總扣分510155502015年八月份神經(jīng)內(nèi)科四個病區(qū)針刺傷扣分詳表神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)9月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺

32、傷處理流程（5分/人）第一周000000第二周050000第三周000050第四周000000總扣分050050神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)9月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周000000第二周000000第三周505000第四周000000總扣分505000神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)9月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處

33、理流程（5分/人）第一周000000第二周050000第三周005000第四周000000總扣分055000神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)9月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周000000第二周005000第三周000500第四周000000總扣分005500監(jiān)測指標(biāo)回套針頭針尖指向身體某部分未分離針頭銳器未裝入專用容器銳器盒未及時更換未掌握針刺傷處理流程標(biāo)準(zhǔn)扣分555555檢查系數(shù)323232323232總扣分51015550扣分比（%）3.125

34、6.259.3753.1253.1250神經(jīng)內(nèi)科八、九月份針刺傷專項(xiàng)督查表對比監(jiān)測指標(biāo)回套針頭針尖指向身體某部分未分離針頭銳器未裝入專用容器銳器盒未及時更換未掌握針刺傷處理流程8月扣分比（%）28.12521.87515.62521.87518.7515.6259月扣分比（%）3.1256.259.3753.1253.1250A階段處置鞏固成果，繼續(xù)采取有效措施，用查檢表來規(guī)范操作行為。因PDCA質(zhì)量改進(jìn)只進(jìn)行了1個月，尚未結(jié)題，但已初見成效，我們將按標(biāo)準(zhǔn)化工作制度和工作流程來完成護(hù)理查對落實(shí)工作，以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。u 脫管P階段現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查我科護(hù)士預(yù)防脫管工作落實(shí)情況（每周兩次，全月共8次，每

35、個病區(qū)隨機(jī)查看1名護(hù)士操作）檢查，統(tǒng)計(jì)情況如下2015年神經(jīng)內(nèi)科8月脫管專項(xiàng)督查表扣分詳表：監(jiān)測指標(biāo)未行脫管風(fēng)險評估未簽風(fēng)險告知書未懸掛警示標(biāo)識預(yù)防脫管知識宣教不夠標(biāo)準(zhǔn)扣分5555檢查系數(shù)32323232扣分總數(shù)160160160160實(shí)際總扣分20204080扣分比（%）12.512.52550目標(biāo)設(shè)定：所有監(jiān)測指標(biāo)扣分比較前降低，直到為0。根因分析：依上圖所示，進(jìn)行根因分析討論，原因如下：1、 護(hù)士與病人及家屬溝通不到位，未做好解釋宣教工作；2、 胃管固定約束不牢，固定帶及膠布更換不及時；3、 風(fēng)險管理落實(shí)不到位，未做好交接工作，安全防范措施落實(shí)不到位；4、護(hù)士工作量大，人員配備不足，巡視

36、病房不及時。D階段擬定措施并實(shí)施1、 護(hù)士長例會通報，討論；組織科內(nèi)護(hù)士展開討論，分析原因，提出改進(jìn)意見；2、 護(hù)士長帶領(lǐng)全體護(hù)士學(xué)習(xí)患者管道滑脫防范與報告制度、防脫管相關(guān)措施、管道滑脫應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行考核；3、 加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，妥善固定引流管并認(rèn)真觀察引流管是否通暢，避免受壓、扭曲、牽拉，躁動患者雙手行保護(hù)性約束，專人陪護(hù)，避免因夜間翻身或躁動所致脫管；4、 加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與專科培訓(xùn)，提高護(hù)士專業(yè)能力，做到正確評估、觀察病情，及時與醫(yī)生溝通；5、 床頭懸掛“防脫管”警示標(biāo)識；班班交接，密切觀察引流管周圍皮膚及敷料情況，及時更換固定帶、敷料及膠布，夏天增加更換次數(shù)；6、 加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通

37、，根據(jù)病人情況探討合適的固定方法；對于躁動、昏迷及配合程度差的高風(fēng)險患者做好家屬工作，簽署保護(hù)性約束知情同意書后行保護(hù)性約束；7、 加強(qiáng)護(hù)患溝通，重視對患者及家屬的宣教，并告知置管的目的及重要性，針對不同的接受程度采取通俗易懂的語言反復(fù)多次強(qiáng)化，取得患者及家屬理解與配合；8、 彈性排班，增加巡視次數(shù)，加強(qiáng)對高?；颊叩谋O(jiān)控；9、 組織全科人員進(jìn)行脫管應(yīng)急預(yù)案學(xué)習(xí)、演練，人人掌握；定期組織全體護(hù)士進(jìn)行不良事件經(jīng)典案例學(xué)習(xí)，進(jìn)行警示教育，以提高護(hù)士對病人的安全護(hù)理意識，對潛在風(fēng)險有預(yù)見性；10、 科室不定期檢查，進(jìn)行資料分析并及時做好信息反饋和溝通。C階段效果確認(rèn)2015年神經(jīng)內(nèi)科9月脫管專項(xiàng)督查表

38、扣分詳表：監(jiān)測指標(biāo)未行脫管風(fēng)險評估未簽風(fēng)險告知書未懸掛警示標(biāo)識預(yù)防脫管知識宣教不夠標(biāo)準(zhǔn)扣分5555檢查系數(shù)32323232扣分總數(shù)160160160160實(shí)際總扣分00200扣分比（%）0012.50通過1個月的持續(xù)改進(jìn)，匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，改進(jìn)后檢測指標(biāo)扣分比呈持續(xù)下降狀態(tài)，目前四個病區(qū)患者均無意外脫管事件發(fā)生，但存在一定風(fēng)險，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。改進(jìn)前與改進(jìn)后對比如下：監(jiān)測指標(biāo)未行脫管風(fēng)險評估未簽風(fēng)險告知書未懸掛警示標(biāo)識預(yù)防脫管知識宣教不夠八月扣分比12.5%12.5%25%50%九月扣分比0012.5%0A階段處置1.制定三級網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控體系，護(hù)理部和科護(hù)士長每月進(jìn)行危重癥、分級護(hù)理、示范病房質(zhì)檢，并就

39、檢查中遇到的問題現(xiàn)場指導(dǎo)培訓(xùn)，護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士在班每日查看重點(diǎn)病人，每位護(hù)士互相檢查提醒；2.持續(xù)監(jiān)控：每月進(jìn)行監(jiān)測并做好信息反饋；目前病區(qū)患者無意外脫管事件發(fā)生，但存在一定風(fēng)險，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)四、其他各種不良事件具體原因分析走失 一、原因分析1、 病人未著統(tǒng)一的病號服，難以辨認(rèn)，部分病人未履行請假制度，未告知醫(yī)護(hù)人員；2、 護(hù)士對走失風(fēng)險病人評估不到位，未與患者及家屬做好溝通解釋工作；3、 醫(yī)院為公共環(huán)境，人員噪雜，病人剛?cè)朐簩τ诃h(huán)境比較陌生，對有走失風(fēng)險的病人家屬對防范措施掌握不全；4、 護(hù)士工作量大，巡視不及時。 二、改進(jìn)措施1、對有走失風(fēng)險的病人做好準(zhǔn)確有效的評估，了解既往是否有外走行為

40、，藥物因素、疾病因素等；2、一旦確定患者有走失的危險與患方簽署走失高危情況告知書，告知防走失注意事項(xiàng)；3、由醫(yī)生下醫(yī)囑24h留陪伴，住院患者不能外出，若外出必須有家人陪伴并履行請假手續(xù)；4、患者入院時即刻戴上標(biāo)明醫(yī)院、科室、床號、姓名、住院號的腕帶，并在腕帶上注明科室聯(lián)系電話。同時在患者衣服口袋里放一張隨身卡片，寫明姓名、醫(yī)院科室、家庭地址和聯(lián)系電話；5、護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)巡視，提醒家屬或陪伴不能睡得過沉，對外走危險明顯的患者應(yīng)嚴(yán)加防范，清除不安全因素，如及時修理損壞的門窗等；晚間走廊、房間門窗、陽臺都要鎖好，防止患者走失。醫(yī)囑處理錯誤 一、原因分析1、 年輕護(hù)士對醫(yī)囑查對、執(zhí)行制度及流程掌握不全，

41、對相關(guān)制度不重視，未按相關(guān)制度要求落實(shí)；2、查對制度的落實(shí)流于形式，責(zé)任心不強(qiáng)，隨意性大；3、缺乏安全意識及自我保護(hù)意識，對缺乏護(hù)理文件的法律意識。 二、改進(jìn)措施1、 進(jìn)一步強(qiáng)化年輕護(hù)士法律意識：加強(qiáng)制度掌握，規(guī)范操作流程；2、 加強(qiáng)交接班制度的落實(shí)：年輕護(hù)士對交接的重點(diǎn)內(nèi)容要做筆記，值班護(hù)士工作中要嚴(yán)格要求自己，明確自己的職責(zé)；3、 工作中要提高安全意識，保證患者安全和自身安全，加強(qiáng)責(zé)任心，保持慎獨(dú)精神；4、 強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，查對制度人人過關(guān)，存在不足持續(xù)改進(jìn)；誤吸 一、原因分析2、 責(zé)任護(hù)士對老年患者風(fēng)險隱患缺乏預(yù)見性，對飲食指導(dǎo)與安全防范措施宣教不到位；3、 未嚴(yán)格執(zhí)行工作流程，薄弱環(huán)節(jié)巡

42、視力度不夠，未及時發(fā)現(xiàn)并杜絕安全隱患；4、 護(hù)士宣教后未檢查效果，日常與醫(yī)生溝通不夠；5、 患者誤吸發(fā)生時段為晨會集體交班時間，病房值班人員少；6、 患者為老年患者，進(jìn)食質(zhì)硬不易咀嚼食物時存在安全隱患，進(jìn)食后立即與鄰床交談，導(dǎo)致誤吸嗆咳。 二、改進(jìn)措施1、 針對存在風(fēng)險的患者做好安全宣教，責(zé)任護(hù)士應(yīng)將存在的風(fēng)險及不良后果告知家屬，強(qiáng)化安全防范意識及遵囑依從性，做到防范于未然；2、 加強(qiáng)老年患者的飲食指導(dǎo)與護(hù)理；3、 全體護(hù)士進(jìn)行誤吸防范專項(xiàng)學(xué)習(xí)，掌握評估防范、防范措施及發(fā)生誤吸后的應(yīng)急預(yù)案，提升專業(yè)素質(zhì)；4、增加每日薄弱時段的人力投入，保證巡視到位。口服藥未按時服用 一、原因分析1、對患者按時

43、服藥的健康宣教不到位，口服藥規(guī)范服用時間及次數(shù)未掌握；2、責(zé)任護(hù)士未及時巡視病房關(guān)注患者；交接班不認(rèn)真，對交接的內(nèi)容不重視；3、外出患者口服藥的交接及落實(shí)不規(guī)范；4、患者依從性差，相關(guān)內(nèi)容知曉，但對藥物按時服用的重要性不重視；患者返病房后沒有及時告知；5、中午值班人員少，治療較多，沒有及時關(guān)注；6、床頭沒有設(shè)置告知患者需服用藥物的提醒卡。 二、改進(jìn)措施1、加強(qiáng)查對制度的落實(shí)：重新認(rèn)真學(xué)習(xí)服藥制度及流程，在制度掌握同時，規(guī)范口服藥的發(fā)放流程，特別是外出患者口服藥的管理，工作中嚴(yán)格按流程進(jìn)行，不能有隨意性；2、建立未發(fā)放口服藥專用登記本及放置盒，固定位置，每個班次必須落實(shí)一次口服藥的查對及發(fā)放，按

44、時要求及時巡視病房，按時落實(shí)口服藥的發(fā)放，保證病人安全。3、值班護(hù)士工作中要嚴(yán)格要求自己，明確各自的職責(zé)，做到按時服藥。4、強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，工作中要有重點(diǎn)，做到統(tǒng)籌安排，同時嚴(yán)格要求自己，認(rèn)真巡視病房，能及時發(fā)現(xiàn)問題；5、加強(qiáng)健康宣教力度，讓患者和家屬充分了解規(guī)范服藥的重要性，用藥指導(dǎo)做到詳細(xì)具體，患者能知曉；6、工作中加強(qiáng)重點(diǎn)病人的巡視，規(guī)范口服藥交接程序，建立外出患者口服藥交接本，并制作放置盒，定位放置，每班按要求規(guī)范落實(shí)；7、外出患者按時電話聯(lián)系，督導(dǎo)回病房服藥，并落實(shí)看服到口?？诜幝┓?一、原因分析1、 責(zé)任護(hù)士交班不認(rèn)識，未落實(shí)口服藥發(fā)放流程；2、 沒有及時關(guān)注患者的動態(tài)，交接班不認(rèn)

45、真；3、 對患者按時服用的重要性不重視，對口服藥未落實(shí)“看服到口”；4、 對患者按時服藥的健康宣教不到位，口服藥規(guī)范服用時間及次數(shù)未掌握；5、中夜班值班人員少，治療較多，沒有及時關(guān)注；6、床頭沒有設(shè)置告知患者需服用藥物的提醒卡。 二、改進(jìn)措施1、外出患者口服藥必須交接班登記，加強(qiáng)外出患者口服藥放置在床頭柜上的督查力度，外出患者按時電話聯(lián)系，落實(shí)口服藥見人發(fā)放，并落實(shí)看服到口。2、工作中加強(qiáng)重點(diǎn)病人的巡視。3、加強(qiáng)口服藥的規(guī)范交接，建立外出患者口服藥交接本，并制作放置盒，定位放置，每班按要求規(guī)范落實(shí)。4、工作中要提高安全意識，保證患者安全。穿刺點(diǎn)滲血 一、原因分析1、 中午值班人員較少，工作繁忙

46、沒有及時處理醫(yī)囑，易發(fā)生差錯；2、 責(zé)任護(hù)士對行DSA手術(shù)患者及家屬相關(guān)術(shù)后知識宣教不到位，患者術(shù)后不夠配合，穿刺點(diǎn)沒有壓好；3、 值班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，對醫(yī)囑流程制度掌握不全。未能準(zhǔn)確及時處理；4、 新職工對本科?？浦R和理論知識還有所欠缺，需加強(qiáng)學(xué)習(xí)。 二、改進(jìn)措施1、 加強(qiáng)有關(guān)醫(yī)囑查對和執(zhí)行制度及流程的學(xué)習(xí)，同時嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行制度，確?；颊咧委熂皶r落實(shí)；2、 對需要手術(shù)的病人做好健康宣教，告知穿刺肢體制動的原因，防止穿刺點(diǎn)滲血；3、 值班護(hù)士加強(qiáng)巡視，護(hù)士長合理排班，能及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑；4、 工作中加強(qiáng)責(zé)任心，保持慎獨(dú)精神，提高安全意識，保證患者的安全，5、 各類不良事件原因魚骨圖分析目

47、標(biāo)P:計(jì)劃D:實(shí)施C:檢查A:處理減少患者走失發(fā)生率1、加強(qiáng)護(hù)理人員安全培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險管理意識，做到防范于未然；2、建立健全護(hù)理風(fēng)險防范措施及風(fēng)險預(yù)案；3、加強(qiáng)護(hù)患溝通，健康教育全面、全程；4、加強(qiáng)管理督察，抓好安全管理環(huán)節(jié)。1、對有走失風(fēng)險的病人做好準(zhǔn)確有效的評估，了解既往是否有外走行為，藥物因素、疾病因素等；2、一旦確定患者有走失的危險與患方簽署走失高危情況告知書，告知防走失注意事項(xiàng)；3、由醫(yī)生下醫(yī)囑24h留陪伴，住院患者不能外出，若外出必須有家人陪伴并履行請假手續(xù)；4、患者入院時即刻戴上標(biāo)明醫(yī)院、科室、床號、姓名、住院號的腕帶，并在腕帶上注明科室聯(lián)系電話。同時在患者衣服口袋里放

48、一張隨身卡片，寫明姓名、醫(yī)院科室、家庭地址和聯(lián)系電話；5、護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)巡視，提醒家屬或陪伴不能睡得過沉，對外走危險明顯的患者應(yīng)嚴(yán)加防范，清除不安全因素，如及時修理損壞的門窗等；晚間走廊、房間門窗、陽臺都要鎖好，防止患者走失；6、護(hù)士長每天巡視走失高危人群，檢查各項(xiàng)預(yù)防措施是否落實(shí)到位，對宣教效果進(jìn)行評價，督促改進(jìn)存在問題；7、一旦發(fā)生外走，要沉著、冷靜，組織家屬、醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院保衛(wèi)部等相關(guān)部門共同尋找。對外走后的患者要做好事后心理護(hù)理，讓患者講述外走原因和經(jīng)過，以便進(jìn)一步制定防范措施；8、科室根據(jù)情況開展病人走失應(yīng)急預(yù)案演練，提高護(hù)士應(yīng)對病人走失事件的應(yīng)對能力。1、護(hù)士長及質(zhì)控小組成員按質(zhì)控標(biāo)

49、準(zhǔn)檢查護(hù)士對患者走失風(fēng)險的評估的落實(shí)情況；2、護(hù)士長檢查各項(xiàng)預(yù)防措施是否落實(shí)到位，對宣教效果進(jìn)行評價。護(hù)士長定期組織護(hù)理人員病人安全知識的培訓(xùn)，完善相應(yīng)的風(fēng)險防范措施和應(yīng)急預(yù)案，針對病人發(fā)生意外的原因進(jìn)行集體討論，不斷改進(jìn)工作方法，杜絕病人走失事件發(fā)生。3、 改進(jìn)效果相關(guān)措施落實(shí)后未再發(fā)生類似事件，對走失病人規(guī)范管理，特殊情況交接班，加強(qiáng)巡視。醫(yī)囑處理錯誤目標(biāo)P:計(jì)劃D:實(shí)施C:檢查A:處理醫(yī)囑處理錯誤率降低1. 科室加強(qiáng)醫(yī)囑處理錯誤防范與報告制度，人人掌握醫(yī)囑處理及皮試操作相關(guān)流程；2. 組織科內(nèi)人員進(jìn)行醫(yī)囑處理與皮試操作相關(guān)流程培訓(xùn)；3. 進(jìn)一步強(qiáng)化年輕護(hù)士法律意識：加強(qiáng)制度掌握，規(guī)范操作

50、流程，工作中嚴(yán)格按制度及流程進(jìn)行，操作完成后才能簽名；4. 加強(qiáng)交接班制度的落實(shí)：年輕護(hù)士對交接的重點(diǎn)內(nèi)容要做筆記。1. 護(hù)士長帶領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)患者管道滑脫防范與報告制度、防脫管相關(guān)措施、管道滑脫應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行考核；2. 加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，值班護(hù)士工作中要嚴(yán)格要求自己，明確自己的職責(zé)，3. 加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與專科培訓(xùn)，提高護(hù)士專業(yè)能力，強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，查對制度人人過關(guān)。4. 導(dǎo)師加強(qiáng)指導(dǎo)，工作中要提高安全意識，保證患者安全，保持慎獨(dú)精神；5. 加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通交流；6. 加強(qiáng)護(hù)患溝通，操作前評估核對患者，嚴(yán)格“三查七對”；7. 彈性排班，增加巡視次數(shù)，加強(qiáng)巡視。1. 護(hù)士長及質(zhì)控小組成員按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查護(hù)士對預(yù)防醫(yī)囑處理錯誤防范措施的落實(shí)情況；2. 護(hù)士長考核護(hù)士醫(yī)囑處理及皮試操作相關(guān)流程；3. 護(hù)士長參與交接班，嚴(yán)格落實(shí)交接班。護(hù)士長定期組織分析討論會，針對醫(yī)囑處理錯誤的原因進(jìn)行集體討論，不斷改進(jìn)工作方法，體改護(hù)理質(zhì)量，杜絕醫(yī)囑處理錯誤事件發(fā)生；定期組織低年資護(hù)士培訓(xùn)，不斷完善護(hù)理措施及各項(xiàng)規(guī)章制度。三、改進(jìn)效果相關(guān)措施落實(shí)后未再發(fā)生類似事件。誤 吸目標(biāo)P:計(jì)劃D:實(shí)施C:檢查A:處理降低誤吸發(fā)生率1、進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險管理意識，針對存在風(fēng)險的患者做好安全宣教，責(zé)任護(hù)士應(yīng)