藥理學李慶平8利尿脫水藥課件

1、藥理學-李慶平-8利尿脫水藥1 利尿利尿藥與脫藥與脫水水藥藥 藥理學-李慶平-8利尿脫水藥2第一節(jié)第一節(jié) 腎臟排泄功能與利尿藥作用基礎腎臟排泄功能與利尿藥作用基礎藥理學-李慶平-8利尿脫水藥3一、腎單位各部位的尿液排泄功能一、腎單位各部位的尿液排泄功能 （一）腎小球的濾過（一）腎小球的濾過-原尿形成原尿形成 正正 常常 成成 人人每日原尿量每日原尿量（二）腎小管的重吸收二）腎小管的重吸收- 產(chǎn)生終尿產(chǎn)生終尿 正常成人每日：正常成人每日：1-2l藥理學-李慶平-8利尿脫水藥4腎小球腎小球皮質(zhì)部皮質(zhì)部髓質(zhì)部髓質(zhì)部濃縮濃縮濃縮濃縮稀釋稀釋逆流倍增逆流倍增藥理學-李慶平-8利尿脫水藥5髓袢升支粗段對髓

2、袢升支粗段對nana+ +和和clcl- -的主動重吸收是髓質(zhì)滲透梯度建立的的主動重吸收是髓質(zhì)滲透梯度建立的主要動力，而尿素和主要動力，而尿素和naclnacl是建立髓質(zhì)滲透梯度的主要溶質(zhì)。是建立髓質(zhì)滲透梯度的主要溶質(zhì)。 藥理學-李慶平-8利尿脫水藥6通過通過 na+-k+-atp酶和酶和 h+-na+交換子重吸收原尿交換子重吸收原尿中中 na+的的65%-70%。抑制碳酸酐酶（抑制碳酸酐酶（ca）使）使 h+ 生成減少，生成減少，h+-na+交交換減少，由于以下各段對換減少，由于以下各段對 na+ 的重吸收代償性增的重吸收代償性增多，故利尿作用弱。多，故利尿作用弱。藥理學-李慶平-8利尿脫水

3、藥7抑制抑制對對nacl的重吸收（的重吸收（25%），），既降低了腎的既降低了腎的稀釋功能稀釋功能又降低了腎的又降低了腎的濃縮功能濃縮功能，可產(chǎn)生強大的利尿作用?？僧a(chǎn)生強大的利尿作用。藥理學-李慶平-8利尿脫水藥8 遠曲小管（遠曲小管（10%）和集合管（）和集合管（2-5%）重吸收）重吸收na+的的方式方式: 1、na+/cl-共同轉(zhuǎn)運子共同轉(zhuǎn)運子/ na+-ca2+交換子交換子 2、na+-k+交換交換,受醛固酮的調(diào)節(jié)受醛固酮的調(diào)節(jié) 3、h+- na+ 交換交換 藥理學-李慶平-8利尿脫水藥9ca2+naca藥理學-李慶平-8利尿脫水藥10經(jīng)鈉經(jīng)鈉通道通道進入進入細胞細胞藥理學-李慶平-8利

4、尿脫水藥11乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸呋塞米呋塞米噻嗪類噻嗪類螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲髄質(zhì)高滲藥理學-李慶平-8利尿脫水藥12高效能利尿藥高效能利尿藥中效能利尿藥中效能利尿藥低效能利尿藥低效能利尿藥低效能利尿藥低效能利尿藥h+腎小管的重吸收與藥腎小管的重吸收與藥 物物 作作 用用 部部 位位藥理學-李慶平-8利尿脫水藥13第二節(jié)第二節(jié) 常用利尿藥常用利尿藥藥理學-李慶平-8利尿脫水藥14呋塞米呋塞米氫氯噻嗪氫氯噻嗪安體舒通安體舒通藥理學-李慶平-8利尿脫水藥15三、常用利尿藥三、常用利尿藥藥物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼藥物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸

5、）、布美他尼藥代學藥代學 口服迅速口服迅速,生物利用度為生物利用度為50-70%,2030min起效起效,2h達高達高峰峰,維持維持6-8h。靜脈注射。靜脈注射2-5min起效。起效。30min達高峰達高峰,維持維持4-6h,半衰期為半衰期為1h。 藥理學-李慶平-8利尿脫水藥161.1.利尿利尿快、強、短。快、強、短。作用部位：作用部位：髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部藥理學-李慶平-8利尿脫水藥17 抑制髓袢升枝粗段na+-2cl- k+共同轉(zhuǎn)運載體（與cl-共同競爭該載體的cl-結(jié)合部位），使na+、cl-重吸收，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。 作用機理： 增加增加k

6、+排泄排泄 na+排出增加，促進排出增加，促進k+-na+交換。交換。同時因利尿使體液減少，促進腎素和醛固酮分泌增同時因利尿使體液減少，促進腎素和醛固酮分泌增多，多，k+排泄排泄 。易引起低血鉀易引起低血鉀 、低鹽綜合征。、低鹽綜合征。 藥理學-李慶平-8利尿脫水藥182.2.擴張血管：擴張血管：（1 1）擴張腎血管，降低腎血管阻力，增）擴張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。加腎血流量。（2 2）擴張小靜脈，降低左心室充盈壓，）擴張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。減輕肺水腫。擴張血管機制可能與促擴張血管機制可能與促進前列腺素進前列腺素e e合成，抑制合成，抑制其分解有關(guān)。其分解有關(guān)。

7、藥理學-李慶平-8利尿脫水藥19抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段na+/k+/2cl-共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子腎稀釋、濃縮功能腎稀釋、濃縮功能嚴重水腫嚴重水腫 腦水腫腦水腫 腎血流量腎血流量 急性肺水腫急性肺水腫 排毒排毒高鉀血癥高鉀血癥高鈣血癥高鈣血癥高高效效利利尿尿 擴張擴張血管血管 應用應用急慢性腎衰急慢性腎衰舒張血管舒張血管外周阻力外周阻力心臟負荷心臟負荷利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量左室舒張末期壓左室舒張末期壓藥理學-李慶平-8利尿脫水藥20【不良反應不良反應】 1.水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 過劇利尿引起低血容量過劇利尿引起低血容量,低血低血na+,低血低血k+,低低 血血ca2+,低

8、血鎂低血鎂,低血氯性堿中毒。低血氯性堿中毒。 2.耳毒性耳毒性 大量靜脈注射時易發(fā)生大量靜脈注射時易發(fā)生,與內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改與內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改 變有關(guān)。亦與耳蝸毛細胞損害有關(guān)變有關(guān)。亦與耳蝸毛細胞損害有關(guān),忌與氨基糖甙忌與氨基糖甙 類抗生素合用。類抗生素合用。 3.胃腸道反應胃腸道反應 4.高尿酸血癥高尿酸血癥 與尿酸競爭排泄與尿酸競爭排泄; 利尿利尿血容量血容量胞外液減少胞外液減少尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收藥理學-李慶平-8利尿脫水藥21q 新型降壓利尿藥新型降壓利尿藥托拉塞米托拉塞米 (torasemide)新一代具有醛固酮拮抗作用的強效速效袢利尿藥新一代具有醛固

9、酮拮抗作用的強效速效袢利尿藥 德國貝林格爾曼海姆公司德國貝林格爾曼海姆公司(1993(1993年年) ) 用于治療高血壓、心力衰竭、各種水腫及尿崩癥等。用于治療高血壓、心力衰竭、各種水腫及尿崩癥等。特點：特點：v 屬于髓袢利尿藥，起效快、作用持久、利尿作用強大。屬于髓袢利尿藥，起效快、作用持久、利尿作用強大。 v 具有醛固酮拮抗作用及保鉀的特點，不易發(fā)生電解質(zhì)紊具有醛固酮拮抗作用及保鉀的特點，不易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。亂。v 非腎臟清除非腎臟清除藥理學-李慶平-8利尿脫水藥22噻嗪類噻嗪類氯噻酮氯噻酮 藥理學-李慶平-8利尿脫水藥23 1. 1.利尿作用：溫和、持久。利尿作用：溫和、持久。 作用部位

10、：遠曲小管近段作用部位：遠曲小管近段 作用機理：抑制遠曲小管近段的作用機理：抑制遠曲小管近段的na+-cl-共共同轉(zhuǎn)運載體，使同轉(zhuǎn)運載體，使na+、cl-重吸收重吸收，從而影響，從而影響腎臟的稀釋功能。對濃縮功能無影響。腎臟的稀釋功能。對濃縮功能無影響。藥理學-李慶平-8利尿脫水藥242.抗利尿作用：抗利尿作用：抑制磷酸二酯酶，使抑制磷酸二酯酶，使camp，遠曲小管對水，遠曲小管對水通透性通透性,使水重吸收增加。使水重吸收增加。因其排因其排na、cl，使血漿滲透壓下降，減輕，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。3.降壓作用降壓作用（基礎降壓

11、藥之一）（基礎降壓藥之一）用藥早期因利尿降低血容量而降壓，后用藥早期因利尿降低血容量而降壓，后期因排鈉降低血管平滑肌對期因排鈉降低血管平滑肌對caca等加壓物等加壓物質(zhì)的敏感性而降壓。質(zhì)的敏感性而降壓。 藥理學-李慶平-8利尿脫水藥25【臨床應用臨床應用】 1. 1. 各種水腫各種水腫 2. 2. 高血壓高血壓 治療高血壓病的基礎藥物之一，多與治療高血壓病的基礎藥物之一，多與 其它降壓藥合用，增強療效，減少不其它降壓藥合用，增強療效，減少不 良反應。良反應。 3. 3. 尿崩癥尿崩癥 對腎性尿崩癥和加壓素無效的中樞性對腎性尿崩癥和加壓素無效的中樞性 尿崩癥有效。尿崩癥有效。藥理學-李慶平-8利

12、尿脫水藥26【不良反應不良反應】 1. 電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂：低血低血k+， 血血mg2+，低血，低血na+; 2. 高尿酸血癥：高尿酸血癥：原因同高效利尿藥原因同高效利尿藥 3. 代謝障礙代謝障礙 高血糖癥高血糖癥: 抑制胰島素釋放及對葡萄糖的利用抑制胰島素釋放及對葡萄糖的利用糖尿病糖尿病 人慎用。人慎用。 高脂血癥高脂血癥: 血清甘油三脂及低密度脂蛋白血清甘油三脂及低密度脂蛋白 ,膽固醇膽固醇 ,高高 密度脂蛋密度脂蛋 高血脂癥者慎用。高血脂癥者慎用。 4. 其它：其它： 光敏性皮炎。光敏性皮炎。藥理學-李慶平-8利尿脫水藥27ooch3ch3scoch3ochch3ohoocch2oh

13、o螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯醛固酮醛固酮螺內(nèi)酯（螺內(nèi)酯（amtisterone,安體舒通安體舒通,antisterone） 1. 利尿特點：利尿特點： 弱弱, 慢慢, 久。久。藥理學-李慶平-8利尿脫水藥28 2. 2. 利尿機制：利尿機制：競爭競爭遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管醛固酮醛固酮 受體受體, ,拮抗醛固酮的作用。拮抗醛固酮的作用。 3. 3. 用用 途：途： 用于醛固酮增多的水腫。用于醛固酮增多的水腫。 4. 4. 不良反應：不良反應：高血鉀高血鉀, ,性激素樣副作用性激素樣副作用, ,胃腸道胃腸道 反應反應, ,中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應等。藥理學-李慶平-8利尿脫水藥29 1.

14、利尿機制：利尿機制： 直接作用遠曲小管和集合管直接作用遠曲小管和集合管, 抑制抑制 k+-na+交換。交換。 2. 應用：與中效、強效利尿藥合用用于頑固性水腫。應用：與中效、強效利尿藥合用用于頑固性水腫。 3. 特點特點: 減少排減少排k+。 4. 禁用于高血鉀。禁用于高血鉀。 氨苯喋啶氨苯喋啶nnnnnh2h2nnh2藥理學-李慶平-8利尿脫水藥30部位部位 遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管 遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管 機制機制 競爭競爭對抗醛固酮對抗醛固酮 直接抑制直接抑制nana+ +-k-k+ +交換交換 特點特點 作用弱，起效慢，維持時間長作用弱，起效慢，維持時間長用途用途 醛

15、固酮增多的頑固性水腫醛固酮增多的頑固性水腫 如如肝硬化和腎病綜合癥水腫肝硬化和腎病綜合癥水腫 各種輕度水腫各種輕度水腫 不良反應不良反應 高鉀血癥（腎衰、高鉀血癥患者慎用）高鉀血癥（腎衰、高鉀血癥患者慎用） 藥理學-李慶平-8利尿脫水藥31總結(jié)總結(jié)-利尿藥的分類、作用部位及機制利尿藥的分類、作用部位及機制機機 制制藥藥 物物 主要作用部位主要作用部位分分 類類 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯氨苯喋啶氨苯喋啶遠曲小管及集合管遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體，間接競爭醛固酮受體，間接地抑制地抑制na+-k+交換交換直接抑制直接抑制na+-k+交換交換低效利尿藥低效利尿藥 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓

16、袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制抑制na+-2cl-k+ 同向轉(zhuǎn)同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制運系統(tǒng)，抑制na+、cl- 的重吸收的重吸收高效利尿藥高效利尿藥乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留k k+ +利尿藥利尿藥同高效利尿藥同高效利尿藥噻嗪類噻嗪類氯塞酮氯塞酮遠曲小管近段遠曲小管近段( (皮質(zhì)部皮質(zhì)部) )中效利尿藥中效利尿藥 排排k k+ +利尿藥利尿藥排排k k+ +利尿藥利尿藥藥理學-李慶平-8利尿脫水藥32第二節(jié)第二節(jié) 脫水藥脫水藥（滲透性利尿藥）滲透性利尿藥） osmotic diuretics。藥理學-李慶平-8利尿脫水藥33甘露醇（甘露醇（ma

17、nnitol）一、藥理作用一、藥理作用1. 1. 脫水作用脫水作用 靜脈注射靜脈注射血漿滲透壓血漿滲透壓, ,組織水向血漿轉(zhuǎn)移組織水向血漿轉(zhuǎn)移, , 顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓。2. 2. 利尿作用利尿作用 機制機制: : 提高腎小管液的滲透壓提高腎小管液的滲透壓尿量尿量血容量血容量腎血流量腎血流量濾過濾過不吸收不吸收尿量尿量血容量血容量抗利尿素、醛固酮抗利尿素、醛固酮尿量尿量擴張腎血管擴張腎血管藥理學-李慶平-8利尿脫水藥34 二、臨床應用二、臨床應用 1.1.腦水腫腦水腫, ,青光眼青光眼 。 2.2.預防急性腎功衰竭。預防急性腎功衰竭。 三、不良反應三、不良反應 1.1.靜脈注射過快靜脈注射過快, , 出現(xiàn)眩暈出現(xiàn)眩暈, ,頭痛頭痛, ,視力模糊。視力模糊。 2.2.心功不全心功不全, ,活動活動性性 顱內(nèi)出血者禁用。顱內(nèi)出血者禁用。藥理學-李慶平-8利尿脫水藥35臨床用藥原則：臨床用藥原則：