腎病合并糖尿病患者的優(yōu)化降糖策略課件

1、腎病合并糖尿病患者的優(yōu)化降糖策略腎病合并糖尿病患者的優(yōu)化降糖策略 諾和諾德（中國）制藥有限公司 徐淑芳 諾和龍 1mg/30片 2mg/30片 3332諾和龍諾和龍 是腎病合并糖尿病患者的理想選擇是腎病合并糖尿病患者的理想選擇腎功能不全合并糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)防低血糖腎功能不全合并糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)防低血糖內(nèi)容提要內(nèi)容提要 高血糖及血糖波動加重腎臟疾病的發(fā)病風(fēng)險高血糖及血糖波動加重腎臟疾病的發(fā)病風(fēng)險313332諾和龍諾和龍 是腎病合并糖尿病患者的理想選擇是腎病合并糖尿病患者的理想選擇腎功能不全合并糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)防低血糖腎功能不全合并糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)防低血糖內(nèi)容提要內(nèi)容提要 高血糖及血糖波動加重腎臟疾病的發(fā)

2、病風(fēng)險高血糖及血糖波動加重腎臟疾病的發(fā)病風(fēng)險312 2型糖尿病患者腎臟損害常見型糖尿病患者腎臟損害常見1,21,21. parving hh, et al.kidney international. 2006;69;2057-2063.2. 2. 王先令，潘長玉，等。中華內(nèi)科雜志。王先令，潘長玉，等。中華內(nèi)科雜志。20042004；4343（3 3）：）：170170173173。demanddemand研究研究1 1：全球全球2 2型糖尿病患者白蛋白尿患病率高達(dá)型糖尿病患者白蛋白尿患病率高達(dá)49%49%（研究對象來自研究對象來自3333個國有共個國有共2415124151例例2 2型糖尿病患

3、者）型糖尿病患者）中國國內(nèi)研究中國國內(nèi)研究2 2：新診斷新診斷2 2型糖尿病患者微量白蛋白尿患病率高達(dá)型糖尿病患者微量白蛋白尿患病率高達(dá)20.7%20.7%（共（共32343234名受試者，其中新診斷名受試者，其中新診斷2 2型糖尿病患者型糖尿病患者710710名）名）對于糖尿病腎臟疾病的患者，對于糖尿病腎臟疾病的患者，hbahba1c1c平均值與變異度是影響腎病進展的重要因素平均值與變異度是影響腎病進展的重要因素腎臟狀態(tài)進展腎臟狀態(tài)進展hr,95% cihr,95% cip p值值糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）1.01(0.99-1.02)1.01(0.99-1.02)0.3560.356

4、性別（男性）性別（男性）1.74(1.30-2.33)1.74(1.30-2.33)0.0010.001收縮壓（收縮壓（mmhgmmhg）1.01(1.00-1.02)1.01(1.00-1.02)0.0320.032總膽固醇（總膽固醇（mmol/lmmol/l）1.19(1.04-1.36)1.19(1.04-1.36)0.0140.014既往吸煙既往吸煙1.22(0.92-1.63)1.22(0.92-1.63)0.1620.162hbahba1c1c測量數(shù)量測量數(shù)量1.09(0.90-1.31)1.09(0.90-1.31)0.3970.397hbahba1c1c平均值（平均值（% %）

5、1.34(1.20-1.51)1.34(1.20-1.51)0.0010.001hbahba1c1c標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)差1.92(1.49-2.47)1.92(1.49-2.47)0.0010.001wadn et al. diabetes 58:19141920, 2009血糖控制與血糖波動對糖尿病血糖控制與血糖波動對糖尿病 腎病進展的影響具有累積效應(yīng)腎病進展的影響具有累積效應(yīng)生存比例（生存比例（% %）隨訪時間（年）隨訪時間（年）以以hbahba1c1c的平均值（血糖控制）與變異度（血糖波動）的人群中位數(shù)作為參考的平均值（血糖控制）與變異度（血糖波動）的人群中位數(shù)作為參考低于平均值，低于變異度低于

6、平均值，低于變異度低于平均值，高于變異度低于平均值，高于變異度高于平均值，低于變異度高于平均值，低于變異度高于平均值，高于變異度高于平均值，高于變異度wadn et al. diabetes 58:26492655, 2009嚴(yán)格的嚴(yán)格的血糖控制血糖控制減少減少血糖波動血糖波動腎病合并糖尿病患者的優(yōu)化降糖策略腎病合并糖尿病患者的優(yōu)化降糖策略wadn et al. diabetes 58:19141920, 20093332諾和龍諾和龍 是腎病合并糖尿病患者的理想選擇是腎病合并糖尿病患者的理想選擇腎功能不全合并糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)防低血糖腎功能不全合并糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)防低血糖內(nèi)容提要內(nèi)容提要 高血糖及血

7、糖波動加重腎臟疾病的發(fā)病風(fēng)險高血糖及血糖波動加重腎臟疾病的發(fā)病風(fēng)險31腎功能不全是低血糖發(fā)生的危險因素之一腎功能不全是低血糖發(fā)生的危險因素之一cryer p et al., diabetes care. 2005; 28(5).睡眠睡眠低血糖低血糖危險因素危險因素腎功能不全腎功能不全近期過強的運動近期過強的運動低血糖病史低血糖病史過度的降糖治療過度的降糖治療內(nèi)源性胰島素缺乏內(nèi)源性胰島素缺乏adaada低血糖工作組低血糖工作組20052005年報告年報告低血糖會加重腎功能不全低血糖會加重腎功能不全急性低血糖減少約急性低血糖減少約2222的腎血流的腎血流腎小球濾過腎小球濾過降低降低1919腎功能不

8、全腎功能不全內(nèi)分泌學(xué)內(nèi)分泌學(xué)( (廖二元主編廖二元主編) )慢性腎病與糖尿病均可增加低血糖發(fā)生率慢性腎病與糖尿病均可增加低血糖發(fā)生率moen mf, et al. clin j am soc nephrol 2009; 4: 11211127.血糖血糖50mg/dl50血糖血糖60mg/dl60血糖血糖70mg/dl+ckd,+dm-ckd,+dm+ckd,-dmref:-ckd,-dm相對風(fēng)險比相對風(fēng)險比所有所有p0.0001n=243,222n=243,222ckd: gfr 60 ml/min per 1.73m2 低血糖：低血糖： 70 mg/dl 70 mg/dl嚴(yán)格的嚴(yán)格的 血糖控

9、制血糖控制減少減少血糖波動血糖波動腎病合并糖尿病患者的優(yōu)化降糖策略腎病合并糖尿病患者的優(yōu)化降糖策略wadn et al. diabetes 58:19141920, 2009腎臟安全性腎臟安全性3332諾和龍諾和龍 是腎病合并糖尿病患者的理想選擇是腎病合并糖尿病患者的理想選擇腎功能不全合并糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)防低血糖腎功能不全合并糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)防低血糖內(nèi)容提要內(nèi)容提要 高血糖及血糖波動加重腎臟疾病的發(fā)病風(fēng)險高血糖及血糖波動加重腎臟疾病的發(fā)病風(fēng)險31諾和龍諾和龍全面控制血糖全面控制血糖1 . sheehan mt, et al., clinical medicine & research 20

10、03;1(3): 189-200. 2 . johansen oe, et al., am j cardiovasc drug 2007;7(5):319-335.hba1cfpgppg較基線下降值較基線下降值諾和龍諾和龍顯著降低顯著降低hbahba1c1c的同時，的同時，有效控制餐后及空腹血糖（與基線相比）有效控制餐后及空腹血糖（與基線相比）諾和龍諾和龍 控制血糖波動顯著優(yōu)于優(yōu)降糖控制血糖波動顯著優(yōu)于優(yōu)降糖諾和龍組和優(yōu)降糖組治療前后全天血糖波動的比較諾和龍組和優(yōu)降糖組治療前后全天血糖波動的比較n20 新診斷新診斷t2dm 陸菊明、潘長玉等陸菊明、潘長玉等中國糖尿病雜志中國糖尿病雜志20072

11、007；1515（7 7）：）：426-428426-428優(yōu)降糖優(yōu)降糖組波動組波動范圍大范圍大諾和龍諾和龍組波動組波動范圍小范圍小20:00時間時間46810123:006:009:0012:0015:0018:0021:000:00cgms （mmol/l)血血糖糖值值* *p0.05 與治療前相比與治療前相比 #p80輕度輕度 60-80中度中度 40-60重度重度 30-40極重度極重度 20-30導(dǎo)入期導(dǎo)入期6周周根據(jù)入組時肌酐清除率根據(jù)入組時肌酐清除率將病人按腎功能情況分成將病人按腎功能情況分成5 5組組研究對象：研究對象： n=281、年齡、年齡35歲的患者，歲的患者，平均年齡平

12、均年齡60歲歲 其中腎功能正常其中腎功能正常151例，不同程度腎功能不全共例，不同程度腎功能不全共130例例諾和龍諾和龍 用于腎移植后新發(fā)糖尿病患者仍然安全有效用于腎移植后新發(fā)糖尿病患者仍然安全有效 turk t. et al. am journal of transplantation 2006; 6 (4): 842846. 諾和龍諾和龍治療不影響患者的腎功能治療不影響患者的腎功能 諾和龍治療前后血肌酐水平?jīng)]有顯著變化 免疫抑制劑（環(huán)孢素a、他克莫司）血藥濃度無顯著變化 使用諾和龍使用諾和龍 可顯著降低可顯著降低hbahba1c 1c 876543210治療前治療前治療治療6個月后個月后7

13、.65.8hba1c (%)-1.8n=23研究結(jié)果研究結(jié)果: :諾和龍諾和龍 具有卓越的腎臟安全性具有卓越的腎臟安全性hasslacher c, et al. diabetes care 2003;26(3):886-891不同程度腎功能損害的患者，使用諾和龍不同程度腎功能損害的患者，使用諾和龍 不顯著增加低血糖的發(fā)生。不顯著增加低血糖的發(fā)生。不同腎功能組應(yīng)用諾和龍不同腎功能組應(yīng)用諾和龍的最大劑量均很安全的最大劑量均很安全hasslacher c, et al. diabetes care 2003;26(3):886-891各組都有使用到諾和龍各組都有使用到諾和龍 的最大劑量的最大劑量4m

14、g/餐時餐時治療期間各組的血清肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、體重或血壓均未出現(xiàn)顯著改變治療期間各組的血清肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、體重或血壓均未出現(xiàn)顯著改變本研究結(jié)論本研究結(jié)論諾和龍諾和龍對于任何程度腎功能受損的對于任何程度腎功能受損的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者均具有良好的安全性和有效性！均具有良好的安全性和有效性！l使用諾和龍使用諾和龍治療期間低血糖發(fā)生風(fēng)險與腎功能治療期間低血糖發(fā)生風(fēng)險與腎功能損害程度無關(guān)損害程度無關(guān)l使用諾和龍使用諾和龍治療期間腎功能受損組與腎功能正治療期間腎功能受損組與腎功能正常組不良事件相當(dāng)常組不良事件相當(dāng)hasslacher c, et al. diabetes care

15、2003;26(3):886-891諾和龍諾和龍無腎功能不全禁忌癥無腎功能不全禁忌癥參考參考fda/emea/sfdafda/emea/sfda批準(zhǔn)的藥品說明書批準(zhǔn)的藥品說明書嚴(yán)格的嚴(yán)格的 血糖控制血糖控制(hba(hba1c1c下降下降1.51.52.0%)2.0%)減少血糖減少血糖波動優(yōu)于波動優(yōu)于長效磺脲長效磺脲諾和龍諾和龍是適合腎臟疾病合并糖尿病患者的口服降糖藥是適合腎臟疾病合并糖尿病患者的口服降糖藥wadn et al. diabetes 58:19141920, 2009腎臟安全性腎臟安全性(fda, emea, sfda(fda, emea, sfda批準(zhǔn)批準(zhǔn)無腎臟禁忌癥無腎臟禁忌

16、癥) )諾和龍諾和龍 諾和龍諾和龍刺激胰島素分泌具有血糖依賴性刺激胰島素分泌具有血糖依賴性諾和龍諾和龍 血糖高時促泌，血糖水平低時不再促泌血糖高時促泌，血糖水平低時不再促泌aldhahi w, et al., j clin endocrinol metab2004; 89: 45534557低糖鉗夾（低糖鉗夾（2.78mmol/l）正糖鉗夾（正糖鉗夾（4.4mmol/l左右左右）02460100200300時間時間(min)肽肽c- (ng/ml)來自來自joslin糖尿病中心的試驗糖尿病中心的試驗諾和龍諾和龍 嚴(yán)重低血糖罕見的原因嚴(yán)重低血糖罕見的原因 隨餐服藥隨餐服藥減少漏餐低血糖風(fēng)險減少漏

17、餐低血糖風(fēng)險1.adapted from dcct research group, 19962.schmitz o, et al. diabetes care 2002;25(2):342-6.0-30min起效起效,1h達(dá)峰達(dá)峰,半衰期半衰期1h3. 諾和龍諾和龍藥品說明書藥品說明書4. w aldhahi, et al. j clin endocrinol metab. 2004; 89: 45534557. 極少經(jīng)腎臟代謝，極少經(jīng)腎臟代謝， 藥物不易蓄積，藥物不易蓄積， 代謝產(chǎn)物未見降糖作用代謝產(chǎn)物未見降糖作用 快速吸收，快速代謝，快速吸收，快速代謝，血糖及時恢復(fù)基礎(chǔ)水平血糖及時恢復(fù)基礎(chǔ)

18、水平 降糖具有血糖依賴性降糖具有血糖依賴性餐前劑量從餐前劑量從0.5-4mg 可調(diào)節(jié)范圍廣可調(diào)節(jié)范圍廣總總 結(jié)結(jié)腎臟疾病合并糖尿病的優(yōu)化血糖策略包括：腎臟疾病合并糖尿病的優(yōu)化血糖策略包括：-嚴(yán)格的血糖控制嚴(yán)格的血糖控制-減少血糖波動減少血糖波動-腎臟安全性腎臟安全性諾和龍諾和龍 全面降糖，有效減少血糖波動；不同程度腎功能損害全面降糖，有效減少血糖波動；不同程度腎功能損害的患者，使用諾和龍的患者，使用諾和龍 不顯著增加低血糖的發(fā)生不顯著增加低血糖的發(fā)生1。腎功能損害的患者首選胰島素，或腎臟安全性高的諾和龍腎功能損害的患者首選胰島素，或腎臟安全性高的諾和龍 2 - 輕，中度腎功能不全者劑量無需調(diào)整

19、輕，中度腎功能不全者劑量無需調(diào)整 - 重度腎功能不全者起始劑量重度腎功能不全者起始劑量0.5mg/餐前餐前21, 1, hasslacher c, et al. diabetes care 2003;26(3):886-8912, 2, 參見參見fda(fda(美國食品藥物管理局美國食品藥物管理局) )、emea(emea(歐洲藥物評審局歐洲藥物評審局) )、sfda(sfda(中國食品藥品監(jiān)督管理局中國食品藥品監(jiān)督管理局) )批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書諾和龍諾和龍 應(yīng)用劑量推薦應(yīng)用劑量推薦1. schmitz o,et al.diabetes car. 2002:25(2):342-6

20、.2. van gaal lf,et al. diabet res clin pract. 2001:53(3):141-8.hba1c8% %1 新病人新病人0.5mg/ /餐前餐前hba1c8% %2以往用過口服降糖藥以往用過口服降糖藥0.5-1mg/ /餐前餐前hba1c8% %3,4未用過或已用過口服降糖藥未用過或已用過口服降糖藥1-2mg/ /餐前餐前調(diào)節(jié)范圍廣，推薦從小劑量調(diào)節(jié)范圍廣，推薦從小劑量0.5mg/0.5mg/餐前餐前開始，最大到開始，最大到4mg/4mg/餐前餐前可根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，三餐前劑量可不均一可根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，三餐前劑量可不均一藥物相互作用：藥物相互作用：諾和龍不影響地高辛、茶堿和華法令的藥代動力學(xué)特征諾和龍不影響地高辛、茶堿和華法令的藥代動力學(xué)特征與西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影響諾和龍的吸收與分布或用藥與西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影響諾和龍的吸收與分布或用藥下列藥物可明顯增強或