臨床醫(yī)學課件第1章常見癥狀

1、第一章第一章 常見癥狀常見癥狀內科教研室內科教研室 張?zhí)m青張?zhí)m青2高專班級臨床醫(yī)學概要教程第一節(jié) 發(fā)熱X 思考：思考： 何謂發(fā)熱？ 發(fā)熱應首先考慮哪類疾?。?如何給發(fā)熱分度？3高專班級臨床醫(yī)學概要教程 正常人的體溫受體溫調節(jié)中樞調控，使產熱正常人的體溫受體溫調節(jié)中樞調控，使產熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。定的范圍內。 當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。范圍，稱為發(fā)熱。4高專班級臨床醫(yī)學概要教程病因與發(fā)病

2、機制 病因病因 1. 感染性發(fā)熱 最常見。 各種病原微生物如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等。5高專班級臨床醫(yī)學概要教程 2. 非感染性發(fā)熱 無菌性壞死物質的吸收：術后、燒傷、出血等 抗原抗體反應：如風濕熱、藥物熱、結締組織病 內分泌代謝障礙：如甲亢、 皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎 體溫調節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等 自主神經功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。6高專班級臨床醫(yī)學概要教程 發(fā)病機制發(fā)病機制 1、致熱源性、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源外源性致熱源內源性致熱源內源性致熱源

3、體溫調節(jié)中樞體溫調節(jié)中樞l(wèi)微生物病原體微生物病原體l炎癥滲出物炎癥滲出物l無菌壞死物、抗原抗體復合物無菌壞死物、抗原抗體復合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素壞死因子、干擾素 通過血腦通過血腦 屏障屏障發(fā) 熱通過激活通過激活 白細胞白細胞(不能直接作用于體溫調節(jié)中樞不能直接作用于體溫調節(jié)中樞)產熱產熱 散熱散熱7高專班級臨床醫(yī)學概要教程 2、非致熱源性發(fā)熱、非致熱源性發(fā)熱 體溫調節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥 產熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等 散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等8高專班級臨床醫(yī)學概要教程臨床表現(xiàn) 發(fā)熱的分度發(fā)熱的分度 以口測

4、溫度為標準，按發(fā)熱高低分為： 低熱 37.3 -38 中等發(fā)熱 38.1 -39 高熱 39.1 -41 超高熱 41 以上 低 熱 中度熱 高 熱 超高熱 37.3 38 39 419高專班級臨床醫(yī)學概要教程 發(fā)熱的臨床過程發(fā)熱的臨床過程 （1）體溫上升期 驟升型：體溫幾小時內達3940 或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內達高峰，如結核。 （2）高熱期 體溫達高峰后保持一定時間 （3）體溫下降期 驟降：體溫幾小時內迅速下降至正常， 如瘧疾。 緩降：體溫在數(shù)日內逐漸降至正常，如傷寒。10高專班級臨床醫(yī)學概要教程熱型 發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分發(fā)熱患者在每天不同時間測得的

5、體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為為熱型熱型。 不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應的熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應的熱型。 根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。別診斷。11高專班級臨床醫(yī)學概要教程X 1.稽留熱稽留熱體溫恒定地維持在3940度以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。24小時內體溫波動范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。12高專班級臨床醫(yī)學概要教程X 2、馳張熱、馳張熱體溫常在39以上波動幅度大，24小時內波

6、動范圍超過2常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等。13高專班級臨床醫(yī)學概要教程X 3、間隙熱、間隙熱體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。14高專班級臨床醫(yī)學概要教程X 4、波狀熱、波狀熱體溫漸升至39 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。常見于布魯菌病。15高專班級臨床醫(yī)學概要教程X 5、不規(guī)則熱、不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結核病、風濕熱等。16高專班級臨床醫(yī)學概要教程伴隨癥狀 寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、

7、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病；藥物熱、輸液或輸血反應等。染性疾??；藥物熱、輸液或輸血反應等。 淋巴結腫大：常見于傳單、風疹、淋巴結結核、白淋巴結腫大：常見于傳單、風疹、淋巴結結核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。血病、淋巴瘤、絲蟲病等。 肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結締肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。 昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血

8、、巴比妥類藥物中毒。者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。 皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹傷寒、結皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹傷寒、結締組織病、藥物熱等。締組織病、藥物熱等。17高專班級臨床醫(yī)學概要教程第二節(jié) 水腫X 思考思考: 何謂水腫? 水腫常見于哪些疾?。?8高專班級臨床醫(yī)學概要教程 人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹水腫水腫 發(fā)病機制發(fā)病機制 鈉與水的潴留； 毛細血管靜水壓升高； 毛細血管通透性增高； 血漿膠體滲透壓降低； 淋巴液或靜脈回流受阻；19高專班級臨床醫(yī)學概要教程臨床表現(xiàn) 全身性水腫全身性水腫 心源性水腫： 特點：首先出現(xiàn)于身

9、體下垂部位；活動后明顯，休息后減輕或消失。嚴重者可發(fā)生胸水、腹水。 腎源性水腫： 特點：疾病早期晨間起床時有眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫 肝源性水腫： 特點：以腹水為主要表現(xiàn)，也可先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭面部及上肢常無水腫。20高專班級臨床醫(yī)學概要教程 營養(yǎng)不良性水腫 特點：水腫發(fā)生前先消瘦。水腫多從組織疏松處開始，然后擴展至全身，以低垂部位顯著。 其他原因所致水腫 粘液性水腫：特點：非凹陷性，以口唇、眼瞼、下肢脛前明顯 經前期緊張綜合征：特點：經前714天，行經后逐漸消失。 特發(fā)性水腫：特點：水腫與體位有關。 藥物性水腫：特點：激素類藥物，可能與鈉水潴留有關。21高專班級臨

10、床醫(yī)學概要教程 局部性水腫局部性水腫 常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致。 常見于：肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎、上、下腔靜脈阻塞綜合癥、絲蟲病致象皮腫、局部炎癥、創(chuàng)傷、過敏等。 22高專班級臨床醫(yī)學概要教程伴隨癥狀X 伴呼吸困難、發(fā)紺、肝伴呼吸困難、發(fā)紺、肝腫大、高血壓、蛋白尿腫大、高血壓、蛋白尿、管型尿、消瘦、體重、管型尿、消瘦、體重減輕等。減輕等。 23高專班級臨床醫(yī)學概要教程第三節(jié) 呼吸困難 呼吸困難既是癥狀，又是體征。因通氣需要呼吸困難既是癥狀，又是體征。因通氣需要量超過呼吸器官的通氣能力，患者自感呼吸量超過呼吸器官的通氣能力，患者自感呼吸費力、空氣不足和不適，表

11、現(xiàn)為呼吸頻率、費力、空氣不足和不適，表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常，嚴重者出現(xiàn)鼻翼煽動、深度和節(jié)律的異常，嚴重者出現(xiàn)鼻翼煽動、發(fā)紺端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動。發(fā)紺端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動。24高專班級臨床醫(yī)學概要教程病因 1.呼吸系統(tǒng)疾病：氣道阻塞、肺疾患、胸廓呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾雷枞⒎渭不?、胸廓疾病、神經肌肉疾病、膈運動障礙疾病、神經肌肉疾病、膈運動障礙 2.循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N心臟病出現(xiàn)嚴重心功循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N心臟病出現(xiàn)嚴重心功能不全。能不全。 3.中毒：理化因素或嚴重代謝障礙中毒：理化因素或嚴重代謝障礙 。 4.血液病血液病 ：如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥：如重度貧血、高

12、鐵血紅蛋白血癥及硫化血紅蛋白血癥等。及硫化血紅蛋白血癥等。 5.神經神經-精神性疾?。喝顼B腦各種病變致中樞精神性疾?。喝顼B腦各種病變致中樞神經功能障礙。神經功能障礙。25高專班級臨床醫(yī)學概要教程發(fā)病機制和臨床表現(xiàn) 1.肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 臨床上分三類：臨床上分三類： （1）吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難：吸氣期延長。：吸氣期延長。 提示： 喉、氣管、大小支氣管有狹窄或梗阻。 吸氣性呼吸困難明顯時出現(xiàn)“三凹征” ，且有吸氣性哮音。 三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙26高專班級臨床醫(yī)學概要教程 （2）呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難：呼氣期延長：呼氣期延長 提示：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣

13、。 特點：呼氣費力、延長而緩慢，伴有哮鳴音。 臨床見于：哮喘、喘息型支氣管炎等 （3）混合性呼吸困難混合性呼吸困難 提示：呼吸面積減少,肺換氣功能受損 特點：為吸氣、呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。 見于重癥肺結核、彌漫性肺間質纖維化、大量胸腔積液、氣胸及廣泛顯著胸膜增厚等。27高專班級臨床醫(yī)學概要教程 2. 心源性呼吸困難心源性呼吸困難 （1）左心衰竭）左心衰竭 提示:由于肺淤血和肺泡彈性減低妨礙了肺組織的擴張與收縮，多由反射性興奮呼吸中樞引起。 特點：活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕，重者被迫取半臥位或端坐位呼吸。 急性左心

14、衰竭時，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及心源性哮喘。28高專班級臨床醫(yī)學概要教程 （2）右心衰竭）右心衰竭 提示：由于體循環(huán)淤血、肝腫大、腹水使呼吸運動受限，或右心房與上腔靜脈壓增高及酸性代謝產物增多興奮呼吸中樞而致。 特點：也常取半坐位，以緩解呼吸困難。 主要見于慢性肺源性心臟病。29高專班級臨床醫(yī)學概要教程 3.中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒（如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等），血中酸性代謝物刺激呼吸中樞深而快的呼吸（Kussmaul 呼吸）； 急性感染性時，機體代謝，血液溫度及血中毒性代謝產物等 刺激呼吸中樞呼吸加快； 嗎啡、巴比妥類藥急性中毒 抑制呼吸中樞呼吸困難（呼吸緩慢，潮式呼吸

15、）30高專班級臨床醫(yī)學概要教程 4.血源性呼吸困難血源性呼吸困難 ： 嚴重貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥、CO中毒等，致使紅細胞攜帶氧能力血含氧量 呼吸慢而深，心率。 大量失血（或休克）刺激呼吸中樞呼吸困難 5.神經精神疾病神經精神疾病 顱內疾?。X出血、顱腦外傷、顱高壓等）可因呼吸中樞供血或受壓刺激呼吸慢而深和節(jié)律改變。 精神因素（癔?。╊l率快和呼吸表淺31高專班級臨床醫(yī)學概要教程伴隨癥狀 伴有發(fā)熱 肺炎、肺膿腫、心包炎、胸膜炎等； 伴有哮鳴音 支氣管哮喘； 伴一側胸痛 大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、自發(fā)性氣胸等原因； 伴咳嗽、咳痰 慢性支氣管炎、阻塞性肺膿腫并發(fā)感染； 伴大量泡沫

16、痰 急性左心衰； 伴昏迷 腦出血、休克性肺炎、肺性腦病、急性中毒等。32高專班級臨床醫(yī)學概要教程第四節(jié) 咳嗽、咳痰與咯血33高專班級臨床醫(yī)學概要教程 咳嗽（咳嗽（cough）是一種）是一種保護性反射保護性反射動作，呼動作，呼吸道內的分泌物或進入氣道的異物可借咳嗽吸道內的分泌物或進入氣道的異物可借咳嗽反射排除體外。反射排除體外。 咳痰（咳痰（expectoration）是通過咳嗽動作）是通過咳嗽動作將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的動作將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的動作。34高專班級臨床醫(yī)學概要教程病因和發(fā)病機制X 1呼吸道疾病呼吸道疾病 X 2胸膜疾病胸膜疾病X 3心血管疾病心血管疾病 X

17、 4中樞神經因素中樞神經因素X 咳嗽是由于延髓咳嗽中咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到呼吸道粘膜及呼樞受到呼吸道粘膜及呼吸系統(tǒng)以外器官的刺激吸系統(tǒng)以外器官的刺激，經迷走神經、舌咽神，經迷走神經、舌咽神經和三叉神經的感覺神經和三叉神經的感覺神經纖維傳入，然后由傳經纖維傳入，然后由傳出神經通過喉下神經、出神經通過喉下神經、膈神經及脊神經，分別膈神經及脊神經，分別將沖動傳到咽肌、聲門將沖動傳到咽肌、聲門、膈肌及其他呼吸肌，、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽動作。引起咳嗽動作。35高專班級臨床醫(yī)學概要教程臨床表現(xiàn) 1咳嗽的性質咳嗽的性質 干咳無痰或少痰為干性咳嗽，見于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期、肺結核等；

18、 咳嗽伴有痰液為濕性咳嗽，見于慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張、肺膿腫等36高專班級臨床醫(yī)學概要教程 2咳嗽的時間與節(jié)律咳嗽的時間與節(jié)律 咳嗽可于清晨起床體位改變時加劇，伴膿痰，常見于支氣管擴張、肺膿腫； 夜間平臥時出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳痰，常見于肺結核、左心衰竭； 驟然出現(xiàn)的咳嗽，常見于突然吸入刺激性氣體、急性咽喉炎或呼吸道異物； 長期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系統(tǒng)疾病。37高專班級臨床醫(yī)學概要教程 3咳嗽的音色咳嗽的音色 咳嗽聲音嘶啞見于聲帶或喉部病變； 金屬音調咳嗽見于縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管癌及淋巴瘤等壓迫氣管； 咳嗽聲調低微或無聲，常由極度虛弱或聲帶麻痹等所致。38高專班級臨床醫(yī)學概要教

19、程 4痰的性狀和量痰的性狀和量 痰的性質可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等 急性呼吸道炎癥時痰量較少 支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘓時痰量較多，且排痰與體位有關 痰量多時靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑39高專班級臨床醫(yī)學概要教程 膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染 黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染 痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染 大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。 日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌40高專班級臨床醫(yī)學概要教程伴隨癥狀 1、發(fā)熱、發(fā)熱 2、胸痛、胸痛 3、呼吸困難、呼吸困難 4

20、、大量膿痰、大量膿痰 5、咯血、咯血 6、杵狀指、杵狀指(趾趾) 7、哮鳴音、哮鳴音41高專班級臨床醫(yī)學概要教程42高專班級臨床醫(yī)學概要教程 咯血（咯血（hemotpysis）指）指喉部及喉部以下喉部及喉部以下呼呼吸道出血經咳嗽由口排出的現(xiàn)象。咯血量多吸道出血經咳嗽由口排出的現(xiàn)象。咯血量多少不一，一般呈鮮紅色，表現(xiàn)為大量咯血、少不一，一般呈鮮紅色，表現(xiàn)為大量咯血、血痰或痰中帶血。血痰或痰中帶血。43高專班級臨床醫(yī)學概要教程病因和發(fā)病機制 1支氣管疾病支氣管疾病 2肺部疾病肺部疾病 3心血管疾病心血管疾病 4其他：急性傳染病、血液病、風濕病、其他：急性傳染病、血液病、風濕病、肺出血、腎炎綜合征等

21、肺出血、腎炎綜合征等 咯血常見四大疾病咯血常見四大疾病：肺結核、支氣管擴：肺結核、支氣管擴張、肺癌、風濕性心臟病二尖瓣狹窄張、肺癌、風濕性心臟病二尖瓣狹窄44高專班級臨床醫(yī)學概要教程 咯血的發(fā)生多由于炎癥、腫瘤、壓力增高或咯血的發(fā)生多由于炎癥、腫瘤、壓力增高或機械的因素，使支氣管、肺毛細血管滲出、機械的因素，使支氣管、肺毛細血管滲出、充血、水腫和破裂出血，或支氣管小靜脈曲充血、水腫和破裂出血，或支氣管小靜脈曲張破裂，支氣管動脈、肺動脈破裂。少數(shù)可張破裂，支氣管動脈、肺動脈破裂。少數(shù)可由于凝血因子缺乏或凝血功能障礙、血小板由于凝血因子缺乏或凝血功能障礙、血小板質和量的改變，或先天性胚胎組織異位分

22、布質和量的改變，或先天性胚胎組織異位分布等繼發(fā)性咯血等繼發(fā)性咯血45高專班級臨床醫(yī)學概要教程臨床表現(xiàn) 年齡特征：年齡特征： 青壯年咯血多見于肺結核、支氣管擴張癥、風濕性心臟病二尖瓣狹窄。 40歲以上有長期吸煙史的咯血者，除見于慢性支氣管炎外，應警惕支氣管肺癌的發(fā)生。 咯血量：咯血量： 小量咯血：每日咯血量在100ml以下。 中等量咯血：每日咯血量在100ml-500 ml以上。 大量咯血：每日咯血量在500 ml，或每次咯血量300 ml，或不管咯血量多少只要出現(xiàn)窒息者均為大咯血。46高專班級臨床醫(yī)學概要教程 少量咯血為痰中帶血；急性中等量以上咯血少量咯血為痰中帶血；急性中等量以上咯血，病人咯

23、血多為鮮紅色，伴泡沫或痰液呈堿，病人咯血多為鮮紅色，伴泡沫或痰液呈堿性；短時間內反復大量咯血可發(fā)生窒息、肺性；短時間內反復大量咯血可發(fā)生窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等嚴重并發(fā)癥不張、繼發(fā)感染、失血性休克等嚴重并發(fā)癥。 大咯血病人常見并發(fā)癥有：窒息、失血性休大咯血病人常見并發(fā)癥有：窒息、失血性休克、肺不張、繼發(fā)感染克、肺不張、繼發(fā)感染47高專班級臨床醫(yī)學概要教程伴隨癥狀 伴發(fā)熱或大量膿臭痰，應考慮肺化膿性癥或支氣管伴發(fā)熱或大量膿臭痰，應考慮肺化膿性癥或支氣管擴張伴感染。擴張伴感染。 伴低熱、盜汗、乏力，提示有肺結核可能。伴低熱、盜汗、乏力，提示有肺結核可能。 伴胸痛，可見于肺炎、肺梗塞、肺

24、癌等。伴胸痛，可見于肺炎、肺梗塞、肺癌等。 伴慢性咳嗽、大量膿痰，應考慮支氣管擴張。伴慢性咳嗽、大量膿痰，應考慮支氣管擴張。 伴彌漫性干、濕性羅音，可能為慢性支氣管炎。伴彌漫性干、濕性羅音，可能為慢性支氣管炎。 伴局限性、持續(xù)性、固定性濕羅音，可能為支氣管伴局限性、持續(xù)性、固定性濕羅音，可能為支氣管擴張。擴張。 伴局限性哮鳴音，應考慮支氣管肺癌，伴局限性哮鳴音，應考慮支氣管肺癌， 伴心尖部病理性舒張期雷鳴樣雜音，提示咯血源于伴心尖部病理性舒張期雷鳴樣雜音，提示咯血源于二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄。48高專班級臨床醫(yī)學概要教程第五節(jié) 胸痛、心悸49高專班級臨床醫(yī)學概要教程 胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)

25、由其他部位胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他部位的病變引起。痛閾因個體差異性大，故的病變引起。痛閾因個體差異性大，故胸痛胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致。50高專班級臨床醫(yī)學概要教程病因和發(fā)病機制 胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性流行性胸痛、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤等。骨髓瘤等。 心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗塞、心肌炎心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗塞、心肌炎 、急、急性心包炎、二尖瓣或主性心包炎、二尖瓣或主A瓣病變、主瓣病變、主A瘤

26、、肺瘤、肺A高壓高壓、心臟神經官能癥等。、心臟神經官能癥等。 呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等。支氣管炎、肺癌等。 縱膈疾?。嚎v膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食管裂縱膈疾?。嚎v膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等。孔疝、食管癌等。 其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。51高專班級臨床醫(yī)學概要教程 各種刺激因子各種刺激因子(缺氧、炎癥、癌腫浸潤、組織缺氧、炎癥、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學因子壞死以及物理、化學因子)刺激胸部的感覺神刺激胸部的感覺神經纖維

27、產生痛覺沖動，并傳至大腦皮質的痛經纖維產生痛覺沖動，并傳至大腦皮質的痛覺中樞引起胸痛。覺中樞引起胸痛。 放射痛放射痛(牽涉痛牽涉痛)：非胸部內臟疾病引起的胸：非胸部內臟疾病引起的胸痛，是因為病變內臟與分布體表的傳入神經痛，是因為病變內臟與分布體表的傳入神經進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，來自進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，來自內臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經內臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經元，引起相應痛感。元，引起相應痛感。52高專班級臨床醫(yī)學概要教程臨床表現(xiàn) 1發(fā)病年齡發(fā)病年齡 青壯年胸痛 中老年胸痛53高專班級臨床醫(yī)學概要教程 2胸痛部位胸痛部位 胸壁疾病 帶狀疤疹 非化膿

28、性肋骨軟骨炎 食管及縱隔病變 心絞痛和心肌梗塞 夾層動脈瘤 自發(fā)性氣胸、胸膜炎和肺梗塞 肺尖部肺癌54高專班級臨床醫(yī)學概要教程 3胸痛性質胸痛性質 刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍 燒灼痛 絞窄性并有重壓窒息感 劇烈并有恐懼、瀕死感 尖銳刺痛或撕裂痛 胸部悶痛，火灼樣，夜間尤甚 突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛 突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺55高專班級臨床醫(yī)學概要教程 4持續(xù)時間及節(jié)律性持續(xù)時間及節(jié)律性 陣發(fā)性 持續(xù)性 時間短暫，或持續(xù)時間很長且不易緩解 5影響疼痛因素影響疼痛因素 發(fā)生誘因、加重與緩解因素 勞累、體力活動、精神緊張 深呼吸與咳嗽 餐后、體位56高專班級臨床醫(yī)學概要教程伴隨癥狀

29、1、伴發(fā)熱：支氣管炎、肺炎、胸膜炎、伴發(fā)熱：支氣管炎、肺炎、胸膜炎 2、伴呼吸困難：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、伴呼吸困難：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液、大量胸腔積液 3、伴休克、心力衰竭：心肌梗死、主動脈、伴休克、心力衰竭：心肌梗死、主動脈瘤破裂、大面積肺栓塞瘤破裂、大面積肺栓塞 4、伴吞咽困難：食管癌、返流性食管炎、伴吞咽困難：食管癌、返流性食管炎57高專班級臨床醫(yī)學概要教程58高專班級臨床醫(yī)學概要教程 心悸（心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。的不適感或心慌感。 當心率加快時感到心臟跳動不適，心率緩慢當心率加快時感到心臟跳動不適，心率

30、緩慢時則感到搏動有力。時則感到搏動有力。 心悸時，心率可快，可慢，也可有心律失常心悸時，心率可快，可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。，心率和心律正常者亦可有心悸。59高專班級臨床醫(yī)學概要教程病因與發(fā)生機制 一、心臟搏動增強一、心臟搏動增強 生理性、病理性 二、心律失常二、心律失常 沖動形成異常、沖動傳導異常 三、心臟神經癥三、心臟神經癥 60高專班級臨床醫(yī)學概要教程 心悸發(fā)生機制尚未完全清楚，一般認為心臟心悸發(fā)生機制尚未完全清楚，一般認為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎，常與心率及心活動過度是心悸發(fā)生的基礎，常與心率及心搏出量改變有關。搏出量改變有關。 在心動過速時，舒張期縮短、心

31、室充盈不足在心動過速時，舒張期縮短、心室充盈不足，當心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突，當心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強而感心悸；然增加，可引起心搏增強而感心悸； 心律失常如過早搏動，在一個較長的代償期心律失常如過早搏動，在一個較長的代償期之后的心室收縮，往往強而有力，會出現(xiàn)心之后的心室收縮，往往強而有力，會出現(xiàn)心悸。悸。61高專班級臨床醫(yī)學概要教程 心悸可見于心臟病者，但心悸心悸可見于心臟病者，但心悸心臟病，心心臟病，心悸不一定有心臟病，悸不一定有心臟病， 反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸，如無癥狀反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸，如無癥狀的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，就無心

32、悸發(fā)的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，就無心悸發(fā)生。生。62高專班級臨床醫(yī)學概要教程伴隨癥狀 伴心前區(qū)疼痛伴心前區(qū)疼痛 冠心病冠心病 、心肌炎、心包炎、心肌炎、心包炎 伴發(fā)熱伴發(fā)熱 風濕熱、心肌炎、心包炎、感染性風濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內膜炎心內膜炎 伴暈厥或抽搐伴暈厥或抽搐 緩慢、快速心律失常緩慢、快速心律失常 伴貧血伴貧血 急性失血、慢性貧血急性失血、慢性貧血 伴呼吸困難伴呼吸困難 急性心梗、心肌炎、心力衰竭急性心梗、心肌炎、心力衰竭 伴消瘦及出汗伴消瘦及出汗 甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進63高專班級臨床醫(yī)學概要教程第六節(jié) 黃疸64高專班級臨床醫(yī)學概要教程 黃疸：是由于血清膽紅素濃度增高

33、，超過黃疸：是由于血清膽紅素濃度增高，超過34.2mol/L時致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的時致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。癥狀和體征。 隱性黃疸隱性黃疸：正常血清膽紅素最高為：正常血清膽紅素最高為17.1mol/L，膽紅素在，膽紅素在17.134.2mol/L時，雖然高于正常，但是臨床時，雖然高于正常，但是臨床上不易察覺。上不易察覺。65高專班級臨床醫(yī)學概要教程病因和發(fā)病機制 溶血性黃疸溶血性黃疸 凡能引起溶血的疾病都可產生黃疸。 肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸 各種使肝細胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸 阻塞性黃疸阻塞性黃疸 肝內性， 肝外性。66高專班級臨床醫(yī)學概要教程 膽紅素正常代謝圖膽紅素正常

34、代謝圖67高專班級臨床醫(yī)學概要教程 溶血性黃疸代謝圖溶血性黃疸代謝圖68高專班級臨床醫(yī)學概要教程 肝細胞性黃疸代謝圖肝細胞性黃疸代謝圖69高專班級臨床醫(yī)學概要教程 阻塞型黃疸代謝圖阻塞型黃疸代謝圖70高專班級臨床醫(yī)學概要教程臨床表現(xiàn) 1溶血性黃疸溶血性黃疸 黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬色。 急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背四肢酸痛，并有不同程度的貧血。 血紅蛋白尿（尿呈醬油色或濃茶色）。嚴重者可發(fā)生腎功能衰竭。 慢性溶血多為先天性，可有貧血和脾大。71高專班級臨床醫(yī)學概要教程 2肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸 皮膚、粘膜淺黃至深黃色，伴乏力、惡心、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛等癥狀，嚴重者有出血傾向。 7

35、2高專班級臨床醫(yī)學概要教程 3膽汁淤滯性黃疸膽汁淤滯性黃疸 皮膚呈暗黃色，膽道完全梗阻者可呈黃綠或綠褐色。 皮膚瘙癢及心動過緩。 尿色深如茶水。 糞便顏色變淺或呈白陶土色。 由于膽汁不能進入腸道，可使食物中脂肪的消化和吸收障礙而致腹脹、消化不良。 因脂溶性維生素K吸收障礙，影響某些凝血因子合成，常有出血傾向。73高專班級臨床醫(yī)學概要教程伴隨癥狀 伴高熱、寒戰(zhàn)、肝脾腫大、腹痛、膽囊腫大伴高熱、寒戰(zhàn)、肝脾腫大、腹痛、膽囊腫大、腹水等。、腹水等。 74高專班級臨床醫(yī)學概要教程第七節(jié) 頭痛、眩暈75高專班級臨床醫(yī)學概要教程 頭痛：指額，頂，顳及枕部的疼痛。頭痛：指額，頂，顳及枕部的疼痛。76高專班級臨

36、床醫(yī)學概要教程病因和發(fā)病機制 一、顱腦病變一、顱腦病變 感染：如腦膜炎，腦膜腦炎，腦炎，腦膿腫等 血管病變：SAH，腦出血，腦血栓形成，腦栓塞，高血壓腦病，腦供血不足，腦血管畸形，血栓閉塞性脈管炎等，靜脈竇病變 占位性病變：如腦腫瘤，顱內轉移瘤，顱內白血病浸潤，顱內囊蟲病或包蟲病等 顱腦外傷：如腦震蕩，腦挫傷，硬膜下血腫，顱內血腫，腦外傷后遺癥。 其他：如偏頭痛，叢集性頭痛，頭痛型癲癇。77高專班級臨床醫(yī)學概要教程 二、顱腦外病變二、顱腦外病變 顱骨疾?。喝顼B底凹入癥，顱骨腫瘤 頸椎病及其他頸部疾病 神經痛：如三叉神經痛，舌咽神經痛及枕神經痛 眼，耳，鼻和齒疾病所致的頭痛：如青光眼，中耳炎，鼻

37、竇炎，顳頜關節(jié)病 三、全身性疾病三、全身性疾病 急性感染：如流感，傷寒，肺炎等發(fā)熱性疾病 心血管疾?。喝绺哐獕翰?，心力衰竭。 中毒：如鉛，酒精，一氧化碳，有機磷，藥物中毒等 其他：如尿毒癥，低血糖，貧血，肺原性腦病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，月經期及絕經期頭痛，中暑等。 四、神經官能癥四、神經官能癥 如神經衰弱及癔癥性頭痛78高專班級臨床醫(yī)學概要教程 頭痛多數(shù)是有致同因子物理或化學性的作用頭痛多數(shù)是有致同因子物理或化學性的作用與頭顱疼痛敏感組織內的傷害感受器，經痛與頭顱疼痛敏感組織內的傷害感受器，經痛覺傳導通路至中樞神經系統(tǒng)進行分析，整合覺傳導通路至中樞神經系統(tǒng)進行分析，整合產生痛覺。產生痛覺。 心因性

38、因素所致頭痛則純屬于患者的主觀體心因性因素所致頭痛則純屬于患者的主觀體驗。驗。79高專班級臨床醫(yī)學概要教程臨床表現(xiàn) 不同病因所致頭痛，其臨床表現(xiàn)各不相同不同病因所致頭痛，其臨床表現(xiàn)各不相同 1.發(fā)病情況 2.頭痛部位 3.頭痛的程度與性質 4.頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間 5.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素80高專班級臨床醫(yī)學概要教程問診項目問診項目內容內容頭痛的可能類型或原因頭痛的可能類型或原因起病年齡起病年齡青春期或青年青春期或青年偏頭痛，緊張性頭痛偏頭痛，緊張性頭痛老年老年高血壓性頭痛，顳動脈炎高血壓性頭痛，顳動脈炎頭痛出現(xiàn)時間頭痛出現(xiàn)時間早晨早晨腦腫瘤，副鼻竇炎腦腫瘤，副鼻竇炎午后午后緊張性頭

39、痛緊張性頭痛晚上，入睡后晚上，入睡后叢集性頭痛，睡后痛醒多為顱內器質性疾病叢集性頭痛，睡后痛醒多為顱內器質性疾病頭痛發(fā)作頻度頭痛發(fā)作頻度發(fā)作性發(fā)作性偏頭痛偏頭痛持續(xù)性持續(xù)性緊張性頭痛，腦腫瘤，緊張性頭痛，腦腫瘤，SAH連日發(fā)作連日發(fā)作叢集性頭痛叢集性頭痛頭痛持續(xù)時間頭痛持續(xù)時間數(shù)秒至數(shù)分數(shù)秒至數(shù)分顱，頸神經痛顱，頸神經痛2-3小時或小時或1-2天天偏頭痛，緊張性頭痛偏頭痛，緊張性頭痛數(shù)天數(shù)天低顱壓頭痛，耳，鼻性頭痛低顱壓頭痛，耳，鼻性頭痛持續(xù)進行性持續(xù)進行性腦腫瘤腦腫瘤卒中樣發(fā)作，持續(xù)劇痛卒中樣發(fā)作，持續(xù)劇痛SAH，硬膜下血腫，硬膜下血腫頭痛部位頭痛部位全頭痛全頭痛腦腫瘤，腰穿后頭痛，緊張性頭

40、痛腦腫瘤，腰穿后頭痛，緊張性頭痛一側頭痛一側頭痛偏頭痛，顳動脈炎，顱內動脈瘤，耳，鼻性頭痛偏頭痛，顳動脈炎，顱內動脈瘤，耳，鼻性頭痛 前頭痛前頭痛叢集性頭痛，眼性頭痛，三叉神經第一支痛叢集性頭痛，眼性頭痛，三叉神經第一支痛后部頭痛后部頭痛SAH，緊張性頭痛，枕大神經痛，后顱凹腫瘤，頸性頭痛，緊張性頭痛，枕大神經痛，后顱凹腫瘤，頸性頭痛部位不定部位不定精神性精神性(心因性）頭痛心因性）頭痛81高專班級臨床醫(yī)學概要教程問診項目問診項目內容內容頭痛的可能類型或原因頭痛的可能類型或原因頭痛性質頭痛性質搏動樣搏動樣偏頭痛，各種原因致血管擴張性頭痛偏頭痛，各種原因致血管擴張性頭痛頭部發(fā)緊似鉗夾頭部發(fā)緊似鉗

41、夾緊張性頭痛緊張性頭痛電擊樣電擊樣顱，頸神經痛顱，頸神經痛刀割，鉆痛樣刀割，鉆痛樣SAH，硬膜下血腫，硬膜下血腫頭痛誘發(fā)及頭痛誘發(fā)及加重因素加重因素用力，咳嗽，噴嚏用力，咳嗽，噴嚏顱內壓增高性頭痛顱內壓增高性頭痛與體位關系與體位關系血管擴張性頭痛，臥位常加重血管擴張性頭痛，臥位常加重低顱壓頭痛，臥位減輕或消失低顱壓頭痛，臥位減輕或消失第三腦室腫瘤，因體位改變加重或減輕第三腦室腫瘤，因體位改變加重或減輕用眼用眼眼性頭痛眼性頭痛精神緊張精神緊張緊張性頭痛緊張性頭痛頭痛合并癥狀頭痛合并癥狀嘔吐嘔吐偏頭痛，顱內壓增高頭痛偏頭痛，顱內壓增高頭痛焦慮，失眠焦慮，失眠緊張性頭痛，神經功能性頭痛緊張性頭痛，神

42、經功能性頭痛眩暈眩暈小腦腫瘤，椎基動脈供血不足小腦腫瘤，椎基動脈供血不足神經系統(tǒng)局灶性體征神經系統(tǒng)局灶性體征腦腫瘤，硬膜下血腫，顱內動脈瘤等顱內器質性腦腫瘤，硬膜下血腫，顱內動脈瘤等顱內器質性疾病疾病82高專班級臨床醫(yī)學概要教程伴隨癥狀 1、伴發(fā)熱：感染性疾病、伴發(fā)熱：感染性疾病 2、伴劇烈嘔吐：顱內壓增高、伴劇烈嘔吐：顱內壓增高 3、伴視力障礙：青光眼或腦腫瘤、伴視力障礙：青光眼或腦腫瘤 4、伴腦膜刺激征：腦膜炎或蛛網膜下腔出血、伴腦膜刺激征：腦膜炎或蛛網膜下腔出血 5、伴眩暈：小腦腫瘤或椎、伴眩暈：小腦腫瘤或椎-基底動脈供血不基底動脈供血不足足 6、伴意識障礙：腦疝、伴意識障礙：腦疝83高

43、專班級臨床醫(yī)學概要教程Are you vertigo ?84高專班級臨床醫(yī)學概要教程X 眩暈（眩暈（vertigo）是一種）是一種運動幻覺運動幻覺或空間位象體或空間位象體會錯誤，病人主觀感覺會錯誤，病人主觀感覺自身或外物旋轉、擺動自身或外物旋轉、擺動、升降及傾斜。、升降及傾斜。85高專班級臨床醫(yī)學概要教程眩暈的解剖基礎平衡三聯(lián) 維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)平衡三聯(lián)”： 1）視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關系。 2）深感覺：傳導肢體關節(jié)與體位姿勢的感覺。 3）前庭系統(tǒng)：傳導辨認機體的方位

44、和運動速度。 雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。是引起病理性眩暈的主要病因。86高專班級臨床醫(yī)學概要教程前庭性眩暈的分類 1、周圍性眩暈周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經顱：前庭感受器至前庭神經顱外段（未出內聽道）病變引起。外段（未出內聽道）病變引起。 2、中樞性眩暈中樞性眩暈：前庭神經顱內段（出內聽：前庭神經顱內段（出內聽道）、前庭神經核、核上纖維、內側縱束、道）、前庭神經核、核上纖維、內側縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。小腦和皮層前庭代表區(qū)病變

45、引起。87高專班級臨床醫(yī)學概要教程 周圍性周圍性 中樞性中樞性 眩暈眩暈突然發(fā)作，性質劇烈，持續(xù)時突然發(fā)作，性質劇烈，持續(xù)時間短，頭部或體位改變眩暈加間短，頭部或體位改變眩暈加劇。劇。 性質較周圍性輕，持續(xù)時性質較周圍性輕，持續(xù)時間長，頭部或體位改變眩間長，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯。暈加劇不明顯。 眼震眼震 發(fā)作與眩暈相平行，方向多水發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉，決無垂直向平或水平加旋轉，決無垂直向。 持續(xù)時間長，方向為水平持續(xù)時間長，方向為水平、垂直和旋轉。垂直性眼、垂直和旋轉。垂直性眼震為前庭神經核損害。震為前庭神經核損害。 植物植物神經神經嚴重的惡心、嘔吐、出汗嚴重的惡心

46、、嘔吐、出汗 植物神經癥狀不明顯植物神經癥狀不明顯 前庭前庭功能功能冷熱水試驗無反應或反應弱冷熱水試驗無反應或反應弱 冷熱水試驗正常冷熱水試驗正常 伴隨伴隨癥狀癥狀聽力障礙聽力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體腦干、小腦和顳、頂葉體征征 88高專班級臨床醫(yī)學概要教程伴隨癥狀 伴有惡心、嘔吐、聽力下降伴有惡心、嘔吐、聽力下降 伴有體位改變時加重伴有體位改變時加重 伴有感染史伴有感染史 伴有小腦、腦干損害癥狀伴有小腦、腦干損害癥狀 伴有復視、共濟失調、意識障礙伴有復視、共濟失調、意識障礙89高專班級臨床醫(yī)學概要教程第八節(jié) 意識障礙X 意識障礙：是指人體對意識障礙：是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的周圍環(huán)境及

47、自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。礙的一種精神狀態(tài)。90高專班級臨床醫(yī)學概要教程病因和發(fā)病機制 意識由意識內容和其意識由意識內容和其“開關開關”組成。組成。 意識的意識的“開關開關”系統(tǒng)：經典的感覺傳導徑路（特異性系統(tǒng)：經典的感覺傳導徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網狀結構（非特異性上行投上行投射系統(tǒng)）及腦干網狀結構（非特異性上行投射系統(tǒng)）。射系統(tǒng)）。 意識的意識的“開關開關”系統(tǒng)激活大腦皮質并使之維持一定水系統(tǒng)激活大腦皮質并使之維持一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài)。平的興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài)。 意識內容就是大腦皮質功能活動，包括記憶、思維意識內容就是

48、大腦皮質功能活動，包括記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動，通過視、聽、語、理解、定向和情感等精神活動，通過視、聽、語言和復雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在意言和復雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在意識覺醒狀態(tài)下產生。識覺醒狀態(tài)下產生。 任何原因導致大腦皮質彌漫性損害或腦干網狀結構任何原因導致大腦皮質彌漫性損害或腦干網狀結構損害，均可發(fā)生意識障礙。損害，均可發(fā)生意識障礙。91高專班級臨床醫(yī)學概要教程 1感染性因素感染性因素 ：顱內感染：顱內感染 全身嚴重感染全身嚴重感染 2非感染性因素非感染性因素 ： 顱腦疾患 內分泌與代謝障礙 心血管疾病 水、電解質平衡紊亂 外源性中毒 物理性或缺氧

49、性損害92高專班級臨床醫(yī)學概要教程臨床表現(xiàn) 1.嗜睡（嗜睡（somnolence）：是程度）：是程度最輕的意識障礙最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可，是一種病理性倦睡，患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題和作出各種反應，但被喚醒，醒后能正確回答問題和作出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。當刺激去除后很快又再入睡。 2.意識模糊（意識模糊（confusion）：是程度深于嗜睡的意）：是程度深于嗜睡的意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的地點、人物的定向力發(fā)生障礙定向力發(fā)生障礙，思維和語言不連

50、貫，思維和語言不連貫。 3.昏睡（昏睡（stupor）：是接近于不省人事的意識狀態(tài)）：是接近于不省人事的意識狀態(tài)?；颊咛幱??；颊咛幱谏疃人郀顟B(tài)深度睡眠狀態(tài)，不容易喚醒。但在壓迫，不容易喚醒。但在壓迫眶上神經、晃動身體等強烈刺激下可被喚醒，但很眶上神經、晃動身體等強烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡，醒時答話含糊或答非所問?？煊衷偃胨褧r答話含糊或答非所問。93高專班級臨床醫(yī)學概要教程 4昏迷（昏迷（coma） 為為最嚴重的意識障礙最嚴重的意識障礙，按其程，按其程度不同可分為：度不同可分為： （1）輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對）輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反

51、應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽射、眼球運動、吞咽反射反射等等可存在可存在。 （2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對強烈刺激可出現(xiàn)防御反應，角膜反射減弱，瞳孔對強烈刺激可出現(xiàn)防御反應，角膜反射減弱，瞳孔對光對光反射遲鈍反射遲鈍，眼球無轉動。，眼球無轉動。 （3）深度昏迷：意識完全喪失，全身肌肉松弛，對）深度昏迷：意識完全喪失，全身肌肉松弛，對外界任何刺激完全無反應。外界任何刺激完全無反應。深、淺反

52、射均消失深、淺反射均消失。94高專班級臨床醫(yī)學概要教程 譫妄譫妄（delirium）：一種以興奮性增高為）：一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態(tài)。主的高級神經中樞急性活動失調狀態(tài)。 臨床表現(xiàn)：意識模糊、定向力喪失、幻覺、臨床表現(xiàn)：意識模糊、定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安、言語雜亂等。錯覺、躁動不安、言語雜亂等。 常見于急性感染高熱期、肝性腦病、中樞神常見于急性感染高熱期、肝性腦病、中樞神經系統(tǒng)疾病、某些藥物中毒等，由于病因不經系統(tǒng)疾病、某些藥物中毒等，由于病因不同，有些患者可發(fā)展為昏迷同，有些患者可發(fā)展為昏迷 。95高專班級臨床醫(yī)學概要教程評分項目評分項目 反反 應應得得 分分

53、睜眼反應睜眼反應 正常睜眼正常睜眼 （自動睜眼）（自動睜眼）對聲音刺激有睜眼反應對聲音刺激有睜眼反應 對疼痛刺激有睜眼反應對疼痛刺激有睜眼反應 對任何刺激無睜眼反應對任何刺激無睜眼反應 4 3 2 1運動反應運動反應可按指令動作可按指令動作 對疼痛刺激能定位對疼痛刺激能定位 對疼痛刺激有肢體退縮反應對疼痛刺激有肢體退縮反應 疼痛刺激時肢體過度屈曲（去大腦強直）疼痛刺激時肢體過度屈曲（去大腦強直） 疼痛刺激時肢體過度伸展（去大腦強直）疼痛刺激時肢體過度伸展（去大腦強直）對疼痛刺激無反應對疼痛刺激無反應 6 5 4 3 2 1語言反應語言反應能準確回答時間、地點、人物等定向問題能準確回答時間、地點

54、、人物等定向問題 能說話，但不能準確回答時間、地點、人物等定向問能說話，但不能準確回答時間、地點、人物等定向問題題 言語不當，但語意可辨言語不當，但語意可辨 言語模糊不清，語意難辨言語模糊不清，語意難辨 任何刺激無語言反應任何刺激無語言反應 5 4 3 2 196高專班級臨床醫(yī)學概要教程伴隨癥狀 伴有發(fā)熱、伴呼吸緩慢、伴血壓改變、伴皮伴有發(fā)熱、伴呼吸緩慢、伴血壓改變、伴皮膚黏膜改變、伴心動過緩。膚黏膜改變、伴心動過緩。97高專班級臨床醫(yī)學概要教程第九節(jié) 腹痛、腹瀉、便秘98高專班級臨床醫(yī)學概要教程 腹痛是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人腹痛是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。多數(shù)

55、由腹腔臟器疾病引起就診的重要原因。多數(shù)由腹腔臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。 臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。分為急性與慢性腹痛。99高專班級臨床醫(yī)學概要教程病因和發(fā)病機制 1. 急性腹痛急性腹痛 （1）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。 （2）空腔臟器阻塞或擴張：腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結石梗阻等。 （3）臟器扭轉或破裂：腸扭轉、腸絞窄、腸系膜或大網膜扭轉 、卵巢扭轉、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。 （4）

56、腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部份為自發(fā)性腹膜炎。 （5）腹腔內血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主A瘤和門V血栓形成。 （6）腹壁疾病：腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。 （7）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：肺炎、肺梗塞、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、急性胸膜炎、食道裂孔疝。 （8）全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、DKA、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。100高專班級臨床醫(yī)學概要教程 2. 慢性腹痛慢性腹痛 （1）腹腔臟器的慢性炎癥：反流性食道炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、TB性腹膜炎、潰瘍性結腸炎。 （2）空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣或胃、腸、膽道運動障礙等。 （3）胃、十二指

57、腸潰瘍。 （4）腹腔臟器的扭轉或梗阻：慢性胃、腸扭轉，十二指腸壅滯，慢性假性腸梗阻。 （5）臟器包膜的牽張：肝炎、肝淤血、肝膿腫、肝癌等。 （6）中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。 （7）腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫和浸潤感覺神經有關。 （8）胃腸神經功能紊亂：胃腸神經癥。101高專班級臨床醫(yī)學概要教程腹腹痛痛內臟性腹痛內臟性腹痛軀體性腹痛軀體性腹痛牽涉痛牽涉痛1.疼痛部位不確切,接近腹部中線；2.疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；3.常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經興奮的癥狀1.定位準確，2.程度強烈而持續(xù)3.可有局部腹肌強直；4.腹痛可因咳嗽、體位變化

58、加重。腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入，影響相應相應脊髓節(jié)段而定位于體表。腹痛發(fā)生的三種基本機制102高專班級臨床醫(yī)學概要教程臨床表現(xiàn) PQRST 腹痛的誘因及緩解因素（Provocative-palliative factors） 腹痛的性質（Quality） 腹痛的部位（Region） 腹痛的嚴重度（Severity） 時間特點（Temporal characteristics）103高專班級臨床醫(yī)學概要教程P（Provocative-palliative factor）誘因和緩解因素進食油膩食物進食油膩食物酗酒、暴飲暴食史酗酒、暴飲暴食史腹部手術史腹部手術史腹部外傷后出現(xiàn)劇烈腹部外

59、傷后出現(xiàn)劇烈腹痛伴休克史腹痛伴休克史膽囊炎、膽石癥急性胰腺炎腸梗阻肝脾破裂104高專班級臨床醫(yī)學概要教程Q（Quality）腹痛的性質和程度中上腹刀割樣痛、燒灼樣痛中上腹刀割樣痛、燒灼樣痛劇烈陣發(fā)性絞痛劇烈陣發(fā)性絞痛中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛持續(xù)廣泛性的劇烈腹痛伴腹壁肌緊張持續(xù)廣泛性的劇烈腹痛伴腹壁肌緊張隱痛鈍痛隱痛鈍痛脹痛脹痛胃十二指腸穿孔胃十二指腸穿孔膽石癥或泌尿系結石膽石癥或泌尿系結石急性胃炎或急性胰腺炎急性胃炎或急性胰腺炎膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲癥急性腹膜炎急性腹膜炎內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或隱性疼痛引起內臟性疼痛

60、，多由胃腸張力變化或隱性疼痛引起多為實質性臟器病變多為實質性臟器病變105高專班級臨床醫(yī)學概要教程R（Region）腹痛的部位胃十二指腸胰腺疾病胃十二指腸胰腺疾病膽囊炎、膽石、肝膿膽囊炎、膽石、肝膿腫腫結腸疾病結腸疾病闌尾疾病闌尾疾病膀胱、盆腔及異位妊膀胱、盆腔及異位妊娠娠106高專班級臨床醫(yī)學概要教程各種絞痛的常見部位各種絞痛的常見部位膽絞痛膽絞痛小腸痛小腸痛闌尾絞痛闌尾絞痛腎絞痛腎絞痛髂窩膿腫的過敏區(qū)髂窩膿腫的過敏區(qū)大腸絞痛大腸絞痛107高專班級臨床醫(yī)學概要教程膽囊炎、膽石膽囊炎、膽石癥、胃十二指癥、胃十二指腸穿孔腸穿孔膽囊膽囊炎、炎、膽石膽石癥癥左腎絞痛、左腎絞痛、急性胰腺急性胰腺炎炎子