危重病氣道管理

1、 急危重病氣道管理 第一節(jié) 概述在急危重病人的救治過(guò)程中，保持呼吸道通暢，維持有效通氣，是保障各項(xiàng)治療順利進(jìn)行的前提。保持呼吸道通暢在方法上包括了手法開(kāi)放氣道和人工氣道的建立。對(duì)急危重患者及時(shí)開(kāi)放氣道，加強(qiáng)人工氣道的護(hù)理管理是所有從事急危重病醫(yī)學(xué)人員必須掌握的基本急救技術(shù)。 手法開(kāi)放氣道最常用三種手法為：仰頭抬頸法、仰頭舉頦法及抬頜法。前二者均不適用于疑有頸椎損傷患者。緊急建立人工氣道一般可有經(jīng)口、經(jīng)鼻和經(jīng)環(huán)甲膜三個(gè)路徑供臨床急救選擇。經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管通常是首選的經(jīng)典方法，也是建立人工氣道的可靠方式。若患者沒(méi)有呼吸或呼吸極為微弱，宜首選直視下經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，但若患者張口困難、持續(xù)抽搐或無(wú)

2、法采取平臥位時(shí)，可選擇經(jīng)口或經(jīng)鼻盲探插管；一般情況下經(jīng)鼻盲插管法比經(jīng)口盲插管法成功率高，對(duì)于某些困難插管可以借助纖維支氣管鏡來(lái)輔助完成。對(duì)疑難插管、下呼吸道分泌物潴留、需要長(zhǎng)期留置氣管導(dǎo)管、需行機(jī)械輔助通氣患者可采用氣管切開(kāi)術(shù)。 在實(shí)施確定性人工氣道之前，可以通過(guò)開(kāi)放氣道、球囊面罩、口咽通氣管、鼻咽通氣管、食管氣管聯(lián)合通氣管等快速的基礎(chǔ)輔助呼吸手段增加氧供，為建立可行性的有效人工氣道創(chuàng)造條件。急危重癥醫(yī)師需要掌握從簡(jiǎn)單的手法開(kāi)放氣道至復(fù)雜的人工氣道建立等一系列技能。 第二節(jié)手法開(kāi)放氣道手法開(kāi)放氣道是指在沒(méi)有輔助裝置情況時(shí)，以徒手的方法保持氣道通暢。手法開(kāi)放氣道目的在于解除氣道梗阻，從而保持氣道

3、通暢。氣道梗阻是常見(jiàn)的急危重癥，多見(jiàn)于各種原因引起的昏迷患者。氣道梗阻最常見(jiàn)的原因是舌后墜，患者意識(shí)喪失后，舌肌松弛，肌肉不能把舌根和會(huì)厭抬離咽后壁，使之正好覆蓋在喉開(kāi)口處，從而引起氣道梗阻。氣道梗阻另一常見(jiàn)原因是上呼吸道異物，其他如呼吸道分泌物、粘膜水腫、喉及支氣管痙攣等均可引起氣道阻塞。氣道梗阻根據(jù)阻塞程度分為完全梗阻和部分梗阻。氣道完全梗阻時(shí)呼吸氣流完全中斷，若不及時(shí)予以開(kāi)放氣道，患者將于數(shù)分鐘內(nèi)因窒息而出現(xiàn)呼吸及心臟停搏；部分梗阻可因通氣不足或通氣障礙導(dǎo)致缺氧和CO2蓄積，嚴(yán)重時(shí)危及生命，同樣必須迅速加以糾正?；颊呷缭谖鼩鈺r(shí)表現(xiàn)為“三凹征”而無(wú)胸廓擴(kuò)張，且肺部聽(tīng)診無(wú)呼吸音，可判定呼吸道

4、完全阻塞。部分梗阻主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難吸氣相高調(diào)呼吸音及“三凹征”。確診氣道梗阻及其原因后，應(yīng)立即對(duì)癥處理，去除可能的原因，臨床最常用的手法開(kāi)放氣道有三種方法：仰頭抬頸法、仰頭舉頦法及抬頜法。 、仰頭抬頸法：患者去枕仰臥，術(shù)者位于患者頭側(cè)，一手置于患者前額下壓使其頭部后仰，另一手置于患者頸后上抬，使患者頭后仰，口微張（圖3）。、仰頭舉頦法：患者去枕仰臥，術(shù)者位于患者頭側(cè)，一手置于患者前額下壓使其頭部后仰，另一手的食指與中指置于其下頜骨近下頜角處，托起患者下頜。使患者頸部結(jié)構(gòu)伸展，從而抬舉舌根并使之離開(kāi)咽后壁（圖1）。、抬頜法：患者去枕仰臥，術(shù)者位于患者頭側(cè)，以雙手的指自耳垂前將患者下頜骨升

5、支用力向前向上托起，使下頜的牙齒移至上頜牙齒的前方，大拇指壓住下唇，使下唇回縮。對(duì)昏迷的患者，頭部后仰厚可直接將拇指伸進(jìn)患者口中提起下頜，這樣能有效地抬舉舌根組織，解除氣道的機(jī)械性梗阻（圖2）。在實(shí)施上述三步手法時(shí)，對(duì)疑有頸椎損傷的患者，絕對(duì)禁忌頭部前屈或旋轉(zhuǎn)，過(guò)度頭后仰也會(huì)加重脊髓損傷。急救時(shí)，托下頜并使頭略微后仰是控制頸椎損傷患者氣道的良好手法。當(dāng)使患者頭后仰、張口并托起下頜還不能解除氣道梗阻時(shí)，應(yīng)考慮上呼吸道有異物存在，此時(shí)需及時(shí)使患者張口，手法或吸引器清除異物，然后再施行手法開(kāi)放氣道。對(duì)疑有食物或異物卡喉窒息患者，應(yīng)先以Heimlich手法（圖4左）操作以排出異物。搶救者站在患者的背后

6、，用兩手臂環(huán)繞患者的腰部。一手握拳，將拇指一側(cè)放在患者胸廓下和臍上的腹部。另一手抓住拳頭（圖4右）快速向上沖擊壓迫患者的腹部，不能用拳擊和擠壓，不能用雙臂加壓，重復(fù)直到異物排出。 圖1 仰頭舉頦法 圖2 抬頜法 圖3仰頭抬頸法 圖4 Heimlich手法 第三節(jié) 人工氣道的建立 人工氣道是應(yīng)用各種氣道輔助裝置通過(guò)人工方法而建立的氣道。建立人工氣道目的是主動(dòng)控制氣道并保持氣道通暢，便于清除氣道內(nèi)分泌物，防止誤吸；便于實(shí)施人工通氣，保證有效的通氣和充分的氣體交換，避免發(fā)生缺氧。 （一）口咽通氣道和鼻咽通氣道 兩者都是非常重要的維持氣道開(kāi)放的工具，主要用于解除舌后墜所致氣道梗阻?？谘释獾乐饕糜谟?/p>

7、自主呼吸的昏迷患者，面罩通氣時(shí)使用可便于通氣。如患者清醒，咳嗽，嘔吐等保護(hù)性反射存在，常難以耐受，置入口咽通氣道可誘發(fā)喉痙攣、嘔吐、咳嗽和支氣管痙攣，因此這類患者不宜放置口咽通氣道?？谘释獾乐萌氩僮饕c(diǎn)：患者取仰臥位，采用“雙手指交叉法”使口張開(kāi)，并用仰頭抬頜法開(kāi)放氣道，保持口咽通氣道凸面向下，凹面朝向上顎置入口腔，以免舌體伴隨通氣道置入被推入喉部，當(dāng)口咽通氣道通過(guò)軟腭后，旋轉(zhuǎn)180°使通氣道頂端朝向喉部，如果氣道難以插入或旋轉(zhuǎn)，用另一只手抓住舌尖輕輕向前拉出，再行插入和旋轉(zhuǎn)，最后向下推送直至口咽通氣道翼緣到達(dá)唇部，也可保持口咽通氣道凹面向下置入通氣道?？谘释獾赖恼_置入位置應(yīng)該

8、是舌體被托起而通氣道又沒(méi)有滑人喉部后方（圖5）。口咽通氣道有不同型號(hào)，選擇口咽通氣道正確型號(hào)的方法是將通氣道一端置于患者耳垂部，便口腔關(guān)閉后，通氣道另一端正好位于口角處即為其正確型號(hào)，如口咽通氣道太短，可能將舌體向喉部推擠，反而加重氣道梗阻，如果太長(zhǎng)，則可能阻擋會(huì)厭或損傷喉部。需要注意的是，如果患者意識(shí)恢復(fù)后可能會(huì)將口咽通氣道推出口腔，如此時(shí)口咽通氣道被固定，則可能會(huì)導(dǎo)致嘔吐甚至誤吸等并發(fā)癥，因此不要固定通氣道。鼻咽通氣道 清醒或有嘔吐反射的患者能較好耐受鼻咽通氣道。尤其適用于牙關(guān)緊閉不能插入口咽通氣道的患者。其操作要點(diǎn)如下：插入前認(rèn)真檢查患者的鼻腔，確定其通暢度及是否有鼻息肉或鼻中隔偏移等疾

9、病，詢同患者有無(wú)出血性疾病。選擇合適型號(hào)的鼻咽通氣道，長(zhǎng)度估計(jì)方法為：從鼻尖至外耳道口的距離，局部使用麻黃堿或腎上腺素稀釋液收縮鼻腔黏膜并用利多卡因局麻，使用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑鼻咽通氣道。選擇較通暢一側(cè)鼻腔置人鼻咽通氣道，直至到達(dá)鼻咽部，并調(diào)整深度達(dá)到最佳通氣（圖5）。插入鼻咽通氣道容易損傷鼻腔粘膜而出血，對(duì)有凝血機(jī)制異常、顱底骨折、鼻腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形的患者禁用。圖5 口咽通氣管及鼻咽通氣管置入口咽腔的位置（二）球囊面罩通氣球囊面罩通氣法具有操作簡(jiǎn)便、快捷、容易掌握，是心肺腦復(fù)蘇早期最常用的開(kāi)放氣道和人工通氣方法。適應(yīng)證：呼吸停止，自主通氣不足，氣管插管前預(yù)氧合，輔助患者減少自主呼吸做功，暫

10、時(shí)通氣不足時(shí)短期給氧。操作方法：患者取仰臥位，操作者站在患者頭側(cè)，如患者能夠耐受，可先置入口咽通氣道或鼻咽通氣道，然后將面罩底部置于患者下唇和頦間的凹陷處，然后將面罩尖部置于鼻上方，注意勿壓住眼睛和鼻翼，操作者左手拇指和示指分別固定在面罩球囊接口的上下方，輕輕朝面部壓住面罩，另三指則包住下頷下緣，呈“E-C"狀包繞面罩和面部軟組織，保證面罩與面部貼合緊密，同時(shí)手腕旋轉(zhuǎn)使頸過(guò)伸，手指屈曲上抬下頜保持氣道開(kāi)放（圖6），需根據(jù)患者面部特征選擇合適大小的面罩。右手壓迫球囊提供通氣，通過(guò)觀察胸廓?jiǎng)佣燃奥?tīng)診呼吸音判斷潮氣量是否合適，同時(shí)注意觀察面罩有無(wú)漏氣，若有漏氣，及時(shí)調(diào)整面罩和頭位，面罩通氣

11、的頻率一般為1216次分，如有自主呼吸，需保持與患者自主呼吸節(jié)律一致。球囊后可接氧氣及儲(chǔ)氣袋提高吸入氧濃度。球囊面罩通氣也可由雙人執(zhí)行，一人負(fù)責(zé)固定面罩及開(kāi)放氣道，另一人負(fù)責(zé)球囊輔助通氣。如有輔助人員，可壓迫環(huán)狀軟骨以減少氣體入腹引起胃脹氣。注意事項(xiàng)：(1)面罩一氣囊通氣時(shí)如操作不當(dāng)可發(fā)生胃膨脹、胃內(nèi)容物反流和誤吸。(2)通氣前須清除口腔內(nèi)異物、分泌物、嘔吐物、血液后再行通氣。 圖6 球囊面罩通氣（三）食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管通氣 食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管是一種塑料雙腔雙囊導(dǎo)管（圖7），導(dǎo)管后端為藍(lán)、白兩根管，其前2/3合成一根管，但管內(nèi)兩腔互不相通，白色導(dǎo)管直通前端開(kāi)口，藍(lán)色導(dǎo)管前端封閉，其中段有數(shù)個(gè)側(cè)孔與

12、外界相通，側(cè)孔的前、后端有兩個(gè)氣囊，分別為白色和藍(lán)色，充氣后分別堵塞食管（或氣管）及咽喉部，導(dǎo)管后端有一插管深度標(biāo)記線，該線正對(duì)上下門(mén)齒時(shí)表示插管深度合適。此法的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單，容易掌握，不受體位限制，不需任何輔助設(shè)備即可插入，無(wú)論導(dǎo)管插入氣管或食管，均能建立有效的通氣。插管方法是經(jīng)口盲插，患者取自然頭位，充氣檢查氣囊后抽盡囊內(nèi)氣體，導(dǎo)管前端涂石蠟油；插入時(shí)一手拇指和食指提起舌和下頜，暴露口咽部，另一手持導(dǎo)管將導(dǎo)管前端插入患者口腔，再沿著咽部自然彎曲度輕輕向下置入，直至導(dǎo)管標(biāo)志線到達(dá)門(mén)齒為止。兩囊充氣，白色氣囊充氣1012ml，封閉食管（或氣管），藍(lán)色氣囊充氣801OOml，封閉咽喉部，充氣

13、量不要太多，以不漏氣為準(zhǔn)。然后銜接通氣裝置，檢查和確認(rèn)導(dǎo)管位置，先通過(guò)較長(zhǎng)的藍(lán)色導(dǎo)管通氣，聽(tīng)診肺部，若雙肺呼吸音良好，見(jiàn)胸廓有起伏，胃部聽(tīng)診無(wú)氣過(guò)水聲音，提示導(dǎo)管已插入食管，繼續(xù)用藍(lán)色管通氣；若雙肺未聞及呼吸音，未見(jiàn)胸廓起伏，見(jiàn)腹部膨脹，胃部聽(tīng)診有氣過(guò)水聲音，提示導(dǎo)管未插入氣管，立即更換，接白色短管進(jìn)行通氣。再次聽(tīng)診雙肺部與胃部，檢查和確認(rèn)導(dǎo)管位置，確定通氣效果。 注意事項(xiàng)：(1)插管成功后關(guān)鍵是判斷導(dǎo)管位置，如果導(dǎo)管前端插入氣管就用白色導(dǎo)管通氣，如果導(dǎo)管前端插入食道就用藍(lán)色導(dǎo)管通氣。(2)若食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管處于食道位置時(shí)，不能進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。(3)因氣囊充氣較多產(chǎn)生壓力較大，容易引起受壓局部

14、缺血缺氧造成損傷，因此置管時(shí)間不宜太長(zhǎng)，若需長(zhǎng)時(shí)間人工通氣者還須行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)。 圖7 食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管（四） 喉罩通氣 喉罩是介于面罩和氣管插管之間的一種新型人工氣道裝置。有普通型、插管型和雙管型喉罩3種，分別為第一、二、三代喉罩（圖8）。普通型喉罩可替代氣管導(dǎo)管通氣，插管型喉罩可吸痰和引導(dǎo)氣管插管，雙管型喉罩可吸痰和置入胃管。一般成人體重701OOkg選擇5號(hào)、5070kg選擇4號(hào)、3050kg選擇3號(hào)；小兒體重2030kg選擇2.5號(hào)、1020kg選擇2號(hào)；嬰幼兒體重在51Okg選擇1.5號(hào)、新生兒或體重低于5kg選擇1號(hào)。喉罩氣囊充氣量：1號(hào)24 ml、1.5號(hào)26ml、2號(hào)1

15、Oml、2.5號(hào)15ml、3號(hào)20ml、4號(hào)30ml、5號(hào)35ml。喉罩通氣的應(yīng)用具有操作簡(jiǎn)便、快捷、容易掌握、效果可靠。操作時(shí)不需要特殊的體位，不需要中斷胸外按壓。在遇到困難氣管插管時(shí)，可用于緊急的氣道處理代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氣管插管，能迅速建立人工氣道，獲得滿意的通氣效果。 置入方法：根據(jù)患者體重選擇合適的喉罩型號(hào)，使用前將喉罩的氣囊抽氣至完全扁平，使邊緣平整無(wú)皺折（或者將喉罩的罩囊少量充氣51Oml），這樣可使喉罩前端易于置入；喉罩氣囊背面涂抹石蠟油，以減少喉罩置人口腔時(shí)的阻力?；颊呷☆^后仰位，搶救者左手提起患者下頜使口張開(kāi)，右手拇指與食指夾住通氣管道和氣罩的交接處，喉罩開(kāi)口處朝向下頜，將喉罩插入

16、口腔，沿舌正中線貼咽喉壁向下置入，當(dāng)喉罩前端到達(dá)受阻，有明顯阻力感不能再推進(jìn)為止，表示喉罩已經(jīng)到達(dá)咽喉部，左手固定喉罩之導(dǎo)管，右手用空注射器經(jīng)注氣接頭向罩囊注氣，置入牙墊，用膠布將牙墊與喉罩導(dǎo)管一同固定。然后接呼吸器行人工通氣，觀察患者胸廓起伏，聽(tīng)診雙肺呼吸音和頸部呼吸音情況，判斷喉罩位置和通氣效果。若胸廓起伏良好，雙肺呼吸音對(duì)稱，視為有效通氣，否則視為無(wú)效通氣。喉罩應(yīng)用的關(guān)鍵在于置入位置是否正確，當(dāng)喉罩置入位置正確，氣囊與喉頭周?chē)芊饬己茫苌俾?。如果位置不正確，密封不好出現(xiàn)漏氣，要及時(shí)調(diào)整喉罩位置或者重新置管（圖9）。注意事項(xiàng)：(1)喉罩通氣的密閉性不如氣管內(nèi)插管，在使用中應(yīng)當(dāng)注意防止胃

17、脹氣、胃內(nèi)容物反流誤吸的問(wèn)題。飽食、腹內(nèi)壓過(guò)高、嘔血等有嘔吐反流誤吸可能的患者禁用；有咽喉部腫瘤、膿腫、血腫的患者禁用。(2)體位變化或長(zhǎng)時(shí)間通氣可能出現(xiàn)通氣不良現(xiàn)象，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能由于通氣罩長(zhǎng)時(shí)間壓迫喉部粘膜，造成喉粘膜缺血損傷，因此氣囊注氣要適量，充氣以不漏氣即可。(3)普通喉罩的內(nèi)嵴有可能阻擋吸痰管置入導(dǎo)致吸痰困難。(4)正壓通氣氣道內(nèi)壓不宜超過(guò)20cmH20，否則易漏氣或氣體入胃誘發(fā)反流嘔吐。使用中一旦發(fā)生反流和誤吸，應(yīng)立即拔除喉罩，清理呼吸道，并改用其他通氣方法。(5)使用前選擇適合的喉罩，檢查氣囊是否漏氣，喉罩過(guò)小常至插入過(guò)深，造成通氣不良；過(guò)大不易到位，容易漏氣。 圖8 喉罩的種

18、類 圖9 喉罩放置方法示意圖（五） 氣管插管氣管插管是指將合適的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，它是建立人工氣道的可靠徑路。其作用有：任何體位下均能保持呼吸道通暢；便于呼吸管理或進(jìn)行輔助或控制呼吸；減少無(wú)效腔和降低呼吸道阻力從而增加有效氣體交換量；便于清除氣管支氣管分泌物或膿血；防止嘔吐或反流致誤吸窒息的危險(xiǎn)；便于氣管內(nèi)用藥（吸入或滴入），以進(jìn)行呼吸道內(nèi)的局部治療。因此，它在急危重病人呼吸循環(huán)的搶救與治療中有極其重要的作用。一、適應(yīng)證呼吸、心臟驟停；需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。嚴(yán)重呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；為保持呼吸道通暢，便于清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物，為供氧呼吸器使用及氣管內(nèi)給藥等提供條件。但有

19、喉水腫、急性咽喉炎、喉粘膜下血腫、頸椎骨折、主動(dòng)脈瘤壓迫或侵犯氣管壁者，為相對(duì)禁忌證。二、操作要點(diǎn) 根據(jù)插管的途徑，插管術(shù)可分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔插管；亦可根據(jù)插管時(shí)是否用喉鏡顯露聲門(mén)，分為明視插管和盲探插管；臨床急救中最常用的是經(jīng)口腔明視插管。其方法為： 1患者取仰臥位，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管呈一直線以便直視插管。 2操作者右手拇指推開(kāi)患者下唇和下頜，示指抵住上門(mén)齒，必要時(shí)使用開(kāi)口器。左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移至口腔中部，顯露腭垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到會(huì)厭。進(jìn)鏡時(shí)注意以左手腕為支撐點(diǎn)，不能以上門(mén)齒作支撐點(diǎn)。 3彎型鏡

20、片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片即顯露聲門(mén)，而不需直接挑起會(huì)厭；直型鏡片的前端應(yīng)放在會(huì)厭喉面后壁，需挑起會(huì)厭才能顯露聲門(mén)。 4直視下插入氣管導(dǎo)管右手以握筆式持氣管導(dǎo)管（握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處）斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂，沿喉鏡片壓舌板凹槽送入，至聲門(mén)時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，此時(shí)應(yīng)同時(shí)取出管芯。把氣管導(dǎo)管輕輕送至距聲門(mén)成人4 - 6cm，兒童2-3cm。安置牙墊，拔出喉鏡。 5確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：出氣法：按壓病人雙側(cè)胸部，聽(tīng)和看導(dǎo)管開(kāi)口是否有溫?zé)釟饬骱舫?；進(jìn)氣法：用簡(jiǎn)易人工呼吸器壓入氣體觀察雙側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽(tīng)診兩側(cè)肺有無(wú)對(duì)稱的呼吸音，而上腹部無(wú)氣過(guò)水聲，以確定導(dǎo)管已在氣

21、管內(nèi)。 6固定導(dǎo)管確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，順序?yàn)橄葍?nèi)再外而固定：內(nèi)固定：往氣管導(dǎo)管前端的套囊內(nèi)充氣5 - 10ml，然后夾緊；外固定：然后用2條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第1條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開(kāi)纏繞1圈后，再將兩者捆綁在一起。 三、注意事項(xiàng) 1術(shù)前充分準(zhǔn)備包括病人、器械等，以免臨陣忙亂。 2麻醉問(wèn)題 為順利地進(jìn)行氣管插管術(shù)，常需麻醉（吸入、靜脈或表面麻醉），使嚼肌松弛，咽喉反射遲鈍或消失；否則，插管困難或因受機(jī)械刺激發(fā)生喉痙攣，甚或呼吸、心臟驟停。但用于急救時(shí)，應(yīng)視病人病情而定：凡嚼肌松弛、咽喉反射遲鈍或消失的患者如深昏迷、心肺復(fù)蘇時(shí)，均可直接行氣管內(nèi)插管；嚼肌松弛適當(dāng)

22、，但喉鏡下見(jiàn)咽喉反射較活躍者，可直接對(duì)咽喉、聲帶和氣管黏膜噴霧表面麻醉后行氣管插管；意識(shí)障礙而躁動(dòng)不安不合作，但又能較安全接受麻醉藥的病人，可靜注地西泮IO - 20mg或硫噴妥鈉100 - 200mg和琥珀膽堿50 1OOmg，待肌肉完全松弛后插管，應(yīng)同時(shí)作人工通氣。凡估計(jì)氣管插管有困難（如體胖、頸短、喉結(jié)過(guò)高、氣管移位等）、插管時(shí)可能發(fā)生反流誤吸窒息（如胃脹滿、嘔吐頻繁、消化道梗阻、上消化道大出血等）、口咽喉部損傷并出血、氣道不全梗阻（如痰多、咯血、咽后壁膿腫等）或嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能抑制的病人，應(yīng)在經(jīng)環(huán)甲膜穿刺向氣管注射表面麻醉藥和經(jīng)口施行咽喉噴霧表面麻醉后清醒插管。 3纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管

23、法尤其適用于插管困難病例施行清醒插管。本法無(wú)需將病人的頭頸擺成特殊位置，又避免插管的麻醉或用藥可能發(fā)生的意外，故更能安全地用于呼吸困難處于強(qiáng)迫體位或呼吸循環(huán)處于嚴(yán)重抑制狀態(tài)病人的氣管插管。擬經(jīng)口腔內(nèi)插管者，先將氣管導(dǎo)管套在纖維支氣管鏡鏡桿上，然后鏡桿沿舌背正中線插入咽喉腔，窺見(jiàn)聲門(mén)裂后將鏡桿前端插至氣管中段，然后再引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管，退出鏡桿，固定牙墊和氣管導(dǎo)管。 4操作技術(shù)要求熟練，動(dòng)作輕巧，切忌粗暴，減少由操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥。 5選擇合適導(dǎo)管 導(dǎo)管過(guò)細(xì)，增加呼吸阻力；過(guò)粗，套囊充氣壓力過(guò)大，易致氣管黏膜缺血性壞死，形成潰瘍、瘢痕及狹窄。一般經(jīng)口腔插管，男性可選用F36 - 40號(hào)、女性

24、可用F32 -38號(hào)氣管導(dǎo)管；l歲以上小兒，按導(dǎo)管口徑(F)=年齡（歲）+18選用。同時(shí)掌握氣管內(nèi)插管的深度，因插入過(guò)淺容易使導(dǎo)管脫出；過(guò)深則可使導(dǎo)管進(jìn)入一側(cè)總支氣管，造成對(duì)側(cè)肺不能通氣。 6保證氣道濕化氣管插管能封閉上呼吸道而使自身的濕化作用幾乎消失，人工通氣又會(huì)使氣道水分散失，導(dǎo)致氣道干燥，痰液干結(jié)，形成痰栓阻塞氣道而造成患者窒息。故除應(yīng)有足夠的液體量維持體液平衡外，機(jī)械通氣可通過(guò)濕化器或直接滴入氣道（每15min 1 - 2ml）的方法，每天供給生理鹽水200 - 400ml，可視氣道的濕度增減水量。 7吸痰是氣管插管后保持呼吸道通暢的主要措施 要求是：有效；盡可能避免夾雜感染；盡可能避

25、免氣管黏膜損傷；不因吸痰而引起或加重缺氧；認(rèn)真預(yù)防因吸痰而致心臟驟停。每次吸痰前把手洗凈并消毒，以手指持管，輕輕送入有痰部位，邊轉(zhuǎn)邊吸；床旁應(yīng)準(zhǔn)備多根無(wú)菌吸痰管，每根吸痰管只用1次，滅菌后再用?？?、鼻咽腔吸痰管要與氣管內(nèi)者分開(kāi)，不能混用。為避免吸痰時(shí)引起或加重缺氧，應(yīng)注意：每次吸痰前后，應(yīng)輸給高濃度氧；視病人自主呼吸強(qiáng)弱，1次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1O秒；除有特殊需要，吸痰管不要太粗，負(fù)壓不要太大；不能邊送入吸痰管邊吸引，可在啟動(dòng)吸引器后進(jìn)行吸引前用手指壓閉吸痰管外端，待吸痰管進(jìn)入有痰部位后再松指吸引。 8氣管導(dǎo)管套囊的管理 注入導(dǎo)管套囊內(nèi)的氣量以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣和囊內(nèi)壓不超過(guò)20 - 30m

26、mHg為宜，一般約注氣5- 1Oml左右。漏氣或充氣不夠可致通氣不足；套囊過(guò)度充氣，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣管粘膜會(huì)出現(xiàn)缺血壞死。因此，要每4 -6h放氣1次，5 1Omin后再注入。放氣前應(yīng)吸凈堆積于套囊上方氣管及咽喉腔的分泌物或血液，以免誤吸入肺或造成窒息。不過(guò)，間歇放氣不足以防止氣管壁粘膜損傷，還會(huì)嚴(yán)重影響正常通氣。目前已有采用塑料制成的低壓套囊或內(nèi)填海綿的常壓套囊，并主張采用“最小漏氣技術(shù)”，即套囊注入的氣量以人工通氣時(shí)氣道膨脹而仍有少許漏氣為度。9氣管插管要固定牢固并保持清潔 導(dǎo)管固定不牢時(shí)可出現(xiàn)移位，當(dāng)下移至一側(cè)主支氣管可致單側(cè)通氣；若上移至聲門(mén)外即可喪失人工氣道的作用。因此，要隨時(shí)觀察固定情

27、況和導(dǎo)管外露的長(zhǎng)度。每天應(yīng)定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，隨時(shí)清理口、鼻腔分泌物。氣管插管術(shù)后，除非有損傷和堵塞，一般不再更換導(dǎo)管。置管時(shí)間不應(yīng)超過(guò)72h。塑料或硅膠制成的氣管導(dǎo)管，因其刺激性小和光滑度好，可置管1周，但亦應(yīng)爭(zhēng)取盡早拔管。型呼吸衰竭病人施行氣管插管術(shù)后并人工通氣時(shí)，停用人工通氣后即可考慮拔管。應(yīng)先放開(kāi)套囊，用小導(dǎo)管向氣管插管送人3 5L/min氧氣，觀察2-4h無(wú)呼吸困難，血?dú)夥治鍪綪aO2> 70 - 80mmHg，PaC02無(wú)明顯升高，即可拔管。拔管后1-2h內(nèi)不可進(jìn)食，此后可先試小量飲水，無(wú)嗆咳者即可試進(jìn)流質(zhì)飲食。拔管后還需嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)24h，以防原導(dǎo)管壓迫所致的喉部或氣道內(nèi)水腫

28、重新填塞氣道。對(duì)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不能脫離人工通氣或痰液特多的病人，應(yīng)考慮改用氣管切開(kāi)。（六）氣管切開(kāi)傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)是切開(kāi)頸段氣管前壁并插入氣管套管，使病人可以經(jīng)過(guò)新建立的通道進(jìn)行呼吸的一種手術(shù)。一、適應(yīng)證 1喉阻塞 如喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等原因引起的喉阻塞，呼吸困難明顯而病因不能消除者。 2下呼吸道分泌物阻塞 嚴(yán)重顱腦外傷、胸部外傷、肺部感染、各種原因所致的昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷或胸部大手術(shù)后等，咳嗽反射受抑制或消失，致下呼吸道分泌物潴留者。氣管切開(kāi)不僅可用吸引器通過(guò)氣管套管充分吸出阻塞之分泌物，減少呼吸道死腔和阻力，增加肺部有效的氣體交換，并可將藥物直接送入下呼吸道，提高治療

29、效果；在呼吸停止時(shí)，還可施行人工呼吸器控制呼吸。 3需長(zhǎng)期進(jìn)行人工通氣者。 4預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)作為口腔、咽、喉或頸部大手術(shù)的輔助手術(shù)。二、操作要點(diǎn) 1體位 一般取仰臥位，肩部墊高，頭后仰，使氣管上提并與皮膚接近，便于手術(shù)時(shí)暴露氣管。若后仰使呼吸困難加重，則可使頭部稍平，或待切開(kāi)皮膚分離筋膜后再逐漸將頭后仰。如呼吸困難嚴(yán)重不能平臥時(shí)，可采用半坐位或坐位，但暴露氣管比平臥時(shí)困難。頭部由助手扶持，使頭頸部保持中線位。 2消毒與麻醉 常規(guī)消毒（范圍自下頜骨下緣至上胸部）、鋪巾，以1%普魯卡因溶液或1% -2%利多卡因溶液作頸部前方皮膚與皮下組織浸潤(rùn)麻醉。病情十分危急時(shí)，可不消毒麻醉而立即作緊急氣管切開(kāi)

30、術(shù)。 3切開(kāi) 多采用正中縱切口。術(shù)者站于病人右側(cè)，以左手拇指和中指固定環(huán)狀軟骨，示指抵住甲狀軟骨切跡，在甲狀軟骨下緣至胸骨上緣之上1cm之間，沿頸正中線切開(kāi)皮膚與皮下組織（切口長(zhǎng)度約4 -5cm），暴露兩側(cè)頸前帶狀肌交界的白線。為使術(shù)后瘢痕不顯著，也可作橫切口，即在環(huán)狀軟骨下約3cm處，沿皮膚橫紋橫行切開(kāi)長(zhǎng)4 -5cm的皮膚、皮下組織。 4分離氣管前組織用血管鉗沿中線分離組織，將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌向兩側(cè)分開(kāi)。分離時(shí)，可能遇到怒張的頸前靜脈，必要時(shí)可切斷、結(jié)扎。如覆蓋于氣管前壁的甲狀腺峽部過(guò)寬，在其下緣稍行分離后，用拉鉤將峽部向上牽引，需要時(shí)可將峽部切斷、縫扎，以便暴露氣管。在分離過(guò)程中，切

31、口雙側(cè)拉鉤的力量應(yīng)均勻，并常以手指觸摸環(huán)狀軟骨及氣管，以便手術(shù)始終沿氣管前中線進(jìn)行。注意不要損傷可能暴露的血管，并禁忌向氣管兩側(cè)及下方深部分離，以免損傷頸側(cè)大血管和胸膜頂而致大出血和氣胸。 5確認(rèn)氣管 分離甲狀腺后，可透過(guò)氣管前筋膜隱約看到氣管環(huán)，并可用手指摸到環(huán)形的軟骨結(jié)構(gòu)。確認(rèn)有困難時(shí)，可用注射器穿刺，視有無(wú)氣體抽出，以免在緊急時(shí)把頸部大血管誤認(rèn)為氣管。在確認(rèn)氣管已顯露后，盡可能不分離氣管前筋膜，否則，切開(kāi)氣管后，空氣可進(jìn)入該筋膜下，并下溢致縱隔氣腫。 6切開(kāi)氣管 確定氣管后，于第3 -4軟骨環(huán)處，用尖刀于氣管前壁正中自下向上挑開(kāi)2個(gè)氣管環(huán)。尖刀切勿插入過(guò)深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引

32、起氣管食管瘺。切口不可偏斜，否則插入氣管套管后容易將氣管軟骨環(huán)壓迫塌陷；切開(kāi)部位過(guò)高易損傷環(huán)狀軟骨而導(dǎo)致術(shù)后瘢痕性狹窄。如氣管套管需留置時(shí)間較長(zhǎng)，為避免軟骨環(huán)長(zhǎng)期受壓壞死或發(fā)生軟骨膜炎，可將氣管前壁切成一圓形瘺孔。 7插入氣管套管 切開(kāi)氣管后，用彎血管鉗或氣管切口擴(kuò)張器插入切口，向兩側(cè)撐開(kāi)。此時(shí)即有大量粘痰隨刺激性咳嗽咳出，用吸引器充分吸凈后，再將帶有管芯的套管外管順弧形方向插入氣管，并迅速拔出管芯，放入內(nèi)管。若有分泌物自管口咳出，證實(shí)套管確已插入氣管；如無(wú)分泌物咳出，可用少許紗布纖維置于管口，視其是否隨呼吸飄動(dòng)；否則，即為套管不在氣管內(nèi)，需拔出套管重新插入。 8創(chuàng)口處理 套管插入后，仔細(xì)檢查

33、創(chuàng)口并充分止血。如皮膚切口過(guò)長(zhǎng)，可縫合1-2針，一般不縫下端，因下端縫合過(guò)緊，氣管套管和氣管前壁切口的下部間隙可有空氣溢出至皮下組織而致皮下氣腫。將套管兩側(cè)縛帶系于頸后部固定，注意松緊要適度，不要打活結(jié)，以防套管脫出而突然窒息。最后在套管底板下墊一消毒剪口紗布。有時(shí)在行氣管切開(kāi)術(shù)前，可先插入支氣管鏡或氣管插管，以維護(hù)氣道通暢，以便有充裕的時(shí)間施行手術(shù)，并使尋找氣管較為方便。 9緊急氣管切開(kāi)術(shù)適用于病情危急、需立即解除呼吸困難者。方法是以左手拇指和中指固定喉部，在正中線自環(huán)狀軟骨下緣向下，一次縱形切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，直至氣管前壁，在第2-3氣管軟骨環(huán)處向下切開(kāi)2個(gè)軟骨環(huán)，立即用血管錨撐開(kāi)

34、氣管切口，或用刀柄插入氣管切口后再轉(zhuǎn)向撐開(kāi)，隨后迅速插入氣管套管，呼吸道阻塞解除后，按常規(guī)方法處理套管和切口。三、注意事項(xiàng) 1應(yīng)注意氣管切開(kāi)的正確部位 在氣管兩側(cè)、胸鎖乳突肌的深部，有頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈等重要血管。在環(huán)狀軟骨水平，上述血管距中線位置較遠(yuǎn)，向下逐漸移向中線，于胸骨上窩處與氣管靠近。氣管切開(kāi)術(shù)應(yīng)在以胸骨上窩為頂、胸鎖乳突肌前緣為邊的安全三角區(qū)內(nèi)沿中線進(jìn)行，不得高于第2氣管環(huán)或低于第5氣管環(huán)。 2選擇合適的氣管套管 術(shù)前選好合適的氣管套管是十分重要的。氣管套管多用合金制成，分外管、內(nèi)管和管芯三個(gè)部分，應(yīng)注意這三個(gè)部分的長(zhǎng)短、粗細(xì)是否一致，管芯插入外管和內(nèi)管插入外管時(shí)，是否相互吻合無(wú)間

35、歇而又靈活。套管的長(zhǎng)短與管徑的大小，要與病人年齡相適合。一般成人女性用5號(hào)（內(nèi)徑9.0mm、長(zhǎng)度75mm）、男性用6號(hào)（內(nèi)徑1Omm、長(zhǎng)度80mm）氣管套管。在合理的范圍內(nèi)，應(yīng)選用較粗的套管，它有以下優(yōu)點(diǎn)：減少呼吸阻力；便于吸痰；套管較易居于氣管中央而不易偏向一側(cè)；氣囊內(nèi)注入少量氣體即可在較低壓力下使氣管密閉。 3保證氣管套管通暢 是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。應(yīng)隨時(shí)吸除過(guò)多的和擦去咳出的分泌物。內(nèi)管一般12h清洗和煮沸消毒1次。如分泌物過(guò)多，應(yīng)根據(jù)情況增加次數(shù)(4-6h1次)，但每次取出內(nèi)管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以防外管分泌物結(jié)成干痂堵塞，最好有同號(hào)的2個(gè)內(nèi)管交替使用。外管1O天后每周更換1次。外管脫出、或臨時(shí)

36、、定期換管時(shí)，應(yīng)注意：換管全部用具及給氧急救藥品、器械，都應(yīng)事先準(zhǔn)備好；換管前給高濃度氧吸入; 首先吸凈咽腔內(nèi)分泌物；擺好病人體位，頭頸位置要擺正，頭后仰；術(shù)后1周內(nèi)，氣管軟組織尚未形成竇道；若套管脫出或必需換時(shí)，重新插入可能有困難，要在良好照明下，細(xì)心地將原傷口擴(kuò)開(kāi)，認(rèn)清方向，借助于氣管切開(kāi)擴(kuò)張器，找出氣管內(nèi)腔，而后送入。套管外有氣囊者，若病情允許，每4h放氣15min，再重新充氣。 4維持下呼吸道通暢 室內(nèi)應(yīng)保持適宜的溫度(22)和濕度（相對(duì)濕度90%以上），以免分泌物干稠結(jié)痂堵塞套管和減少下呼吸道感染的機(jī)會(huì)?？捎?-2層無(wú)菌紗布以生理鹽水濕潤(rùn)后覆蓋于氣管套管口。每2 -4h向套管內(nèi)滴入數(shù)

37、滴含有抗生素、糜蛋白酶或1%碳酸氫鈉溶液，以防止氣管粘膜炎癥及分泌物過(guò)于粘稠。 5防止套管阻塞或脫出 氣管切開(kāi)后病人再次發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮如下三種原因，應(yīng)及時(shí)處理：套管內(nèi)管阻塞：迅速拔出套管內(nèi)管，呼吸即可改善，說(shuō)明內(nèi)管阻塞，清潔后再放入；套管外管阻塞：拔出內(nèi)管后仍無(wú)呼吸改善，滴人抗生素藥液，并吸出管內(nèi)滲出分泌物后呼吸困難即可緩解。套管脫出：脫管的原因多見(jiàn)于套管縛帶太松，或是氣囊漏氣，或?yàn)榛罱Y(jié)易解開(kāi)；套管太短或頸部粗腫；皮下氣腫及劇烈咳嗽、掙扎等。如脫管，應(yīng)立刻重新插入。應(yīng)經(jīng)常檢查套管是否在氣管內(nèi)。 6防止傷口感染 每日至少更換消毒剪口紗布和傷口消毒1次，并酌情應(yīng)用抗生素。 7拔管 如氣道阻塞

38、或引起呼吸困難的病因已去除后，可以準(zhǔn)備拔管。先可試行塞管，用軟木塞先半堵，后全堵塞套管各12 - 24h（堵管24 - 48h），使病人經(jīng)喉呼吸，病人在活動(dòng)與睡眠時(shí)呼吸皆平穩(wěn)，方可拔管，拔管時(shí)作好搶救準(zhǔn)備。拔出套管后，用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏，數(shù)日內(nèi)即可愈合；如不愈合，再考慮縫舍。拔管后1-2d仍應(yīng)準(zhǔn)備好氣管切開(kāi)器械與氣管套管，以防止拔管后出現(xiàn)呼吸困難時(shí)重插時(shí)用。拔管困難的原因，除因呼吸困難的原發(fā)病未愈外，還可能為氣管軟骨塌陷、氣管切口部肉芽組織向氣管內(nèi)增生、環(huán)狀軟骨損傷或發(fā)生軟骨膜炎而致瘢痕狹窄，也可因帶管時(shí)間長(zhǎng)，拔管時(shí)病人過(guò)于緊張與恐懼的精神因素而發(fā)生喉痙攣等。需針對(duì)不同情況予以相應(yīng)處理。 8術(shù)后并發(fā)癥的防治 氣管切開(kāi)術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有： (1)皮下氣腫：最常見(jiàn)。多因手術(shù)時(shí)氣管周?chē)M織分離過(guò)多、氣管切口過(guò)長(zhǎng)或皮膚切口下端縫合過(guò)緊等所致。切開(kāi)氣管或插入套管時(shí)發(fā)生劇烈咳嗽，易促使氣腫形成。吸氣時(shí)氣體經(jīng)切口進(jìn)入頸部軟組織中，沿肌肉、筋膜、神經(jīng)、血管壁間隙擴(kuò)散而達(dá)皮下。輕者僅限于頸部切口附近，重者蔓延至頜面部、胸、背、腹部等。皮下氣腫一般在24h內(nèi)停止發(fā)展，可在1周左右自行吸收。嚴(yán)重者應(yīng)立即拆除傷口縫線，以利氣體逸出。范圍太大者應(yīng)注意有無(wú)氣胸或縱隔氣腫。 (2)氣胸與縱隔氣腫：呼吸極度困難時(shí)，胸腔負(fù)壓很大而肺內(nèi)氣壓很小，氣管切開(kāi)后，大量空氣驟然進(jìn)入肺泡；加上劇烈咳嗽，肺內(nèi)氣壓突然