顱內動脈瘤的護理查房

1、顱內動脈瘤的護理查房顱內動脈瘤的護理查房 謝吉柳謝吉柳病史簡介：病史簡介： 患者，女，45歲，因“突發(fā)頭痛頭暈4小時伴嘔吐”于2009年5月21號22:00收住入院。查頭顱ct示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院后于完善相關檢查，予消炎、護胃、止血、脫水、營養(yǎng)等對癥處理，尼莫同持續(xù)泵入。予心電檢測，氧氣3lmin持續(xù)濕化吸入。入院后嘔吐三次。05-23在局麻下行全腦血管造影，確診為左后交通動脈瘤。05-24在全麻下行幕上開顱動脈瘤夾閉術，頭部敷料干燥，置硬膜外引流管一根，留置導尿管暢，尿色淡黃，05-26拔除硬膜外引流管，06-02拔除尿管，小便自解，術后予抗炎，緩解血管痙攣，脫水降壓，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理

2、。術后體溫波動在38左右，持續(xù)7天，予物理降溫。05-28予腰穿，腦脊液示白細胞計數(shù)28,06-01予腰穿，白細胞計數(shù)6,06-02停心電監(jiān)測，停氧氣。05-28可進流質，06-02可進半流質，于06-10出院。體格檢查體格檢查 t：37度 p：88次分 r：20次分 bp：13080mmhg 嗜睡，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平車推入病房，查體合作，皮膚粘膜無瘀點瘀斑，頭顱未見畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射靈敏，伸舌居中，口角不歪，甲狀腺未觸及腫大，頸抵抗，克氏征陽性，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，脊柱生理彎曲，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，雙側巴氏征陰性。實驗室及輔助檢查實驗室

3、及輔助檢查 實驗室檢查：無明顯異常 心電圖示：竇性心律 cct示：蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內動脈瘤的定義顱內動脈瘤的定義 定義：是顱內動脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因。 本病好發(fā)于40-60歲中老年，青少年少見。 病因：發(fā)病原因尚不清楚，病理病理 組織學檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁僅存內膜。缺乏平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內有炎性細胞浸潤。巨大的動脈瘤內常有血栓形成，甚至鈣化。血栓分層成“洋蔥”狀，動脈瘤為囊性，呈球形，外觀紫紅色，瘤壁極薄，術中可見瘤內的血流漩渦瘤頂部更為薄弱，98%的動脈瘤出血位于瘤頂。分類分類 按動脈瘤的位置分按動脈瘤的位置分:頸內動脈系統(tǒng)動脈瘤：約占90%，包括頸內

4、動脈-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤：約占10%，包括椎動脈瘤，基底動脈瘤，大腦后動脈瘤 按動脈瘤直徑大小分：按動脈瘤直徑大小分：0.5cm 小型0.6-1.5cm 一般型1.6-2.5cm 大型2.4cm 巨大型直徑小的出血幾率較多臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 動脈瘤破裂出血癥狀 表現(xiàn)為嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，頸強直，克氏征陽性，也可出現(xiàn)意識障礙，昏迷。 局灶癥狀 動眼神經(jīng)麻痹：單側眼瞼下垂，瞳孔散大，內收、上、下視不能，直間接反射消失。 有時局灶癥狀出血在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀：輕微偏頭痛，眼眶痛，繼之出現(xiàn)動眼神經(jīng)

5、麻痹、 巨大動脈瘤影響到視路，有視野障礙。治療治療 手術治療 首先開顱夾閉動脈瘤蒂，也可采取動脈瘤栓塞治療 圍手術期 瘤破裂后絕對臥床休息，盡量減少不良光刺激，便秘者給予緩泄劑，維持正常血壓，適當鎮(zhèn)靜治療。合并腦血管痙攣時，早起可試用鈣離子拮抗劑等擴血管治療。 使用氨基乙酸，抑制纖溶酶形成，預防再出血，但腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成可能。護理診斷護理診斷 05-22 潛在并發(fā)癥：再出血 潛在并發(fā)癥：電解質紊亂 疼痛：頭痛 與顱內高壓，血液刺激腦膜或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關 腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關 恐懼：與擔心再出血，開顱手術及疾病預后有關 知識缺乏：缺乏疾病相關知識及dsa檢查與手

6、術的相關知識 生活自理缺陷：與需長期臥床有關護理診斷護理診斷 05-23 有出血的危險：與腦血管造影術后，動脈穿刺部位按壓時間短，過早活動有關 05-24 體溫過高：與顱內出血感染，引流管放置有關 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，體溫高汗液刺激有關診斷診斷 潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：出血目標目標 患者在住院期間未發(fā)生出血或發(fā)生征像時能被及時發(fā)現(xiàn)患者在住院期間未發(fā)生出血或發(fā)生征像時能被及時發(fā)現(xiàn)并處理并處理 護理措施護理措施 1、嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化 2、囑病人絕對臥床休息，提供安全、安靜、舒適的環(huán)境。 3、告知病人及家屬容易誘發(fā)再出血的因素。 4、遵醫(yī)囑使用止血劑，脫水劑，鎮(zhèn)

7、靜劑，維持血壓正常。評價評價 06-1006-10患者未發(fā)生再出血患者未發(fā)生再出血診斷診斷 潛在并發(fā)癥：電解質紊亂潛在并發(fā)癥：電解質紊亂目標目標 患者體液恢復平衡，各項指標正常，無電解質紊亂?；颊唧w液恢復平衡，各項指標正常，無電解質紊亂。 護理措施護理措施 1、做好嘔吐的護理 2、使用脫水劑會引起電解質紊亂，要注意觀察，遵醫(yī)囑適當補償鉀鈉 3、必要時記錄24小時出入量，注意病人脫水癥狀及血電解質水平。 評價評價 06-08患者體液平衡，無電解質紊亂發(fā)患者體液平衡，無電解質紊亂發(fā)生。生。診斷診斷 疼痛：頭痛疼痛：頭痛 與顱內高壓，血液刺激腦膜或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關與顱內高壓，血液刺激腦膜或繼發(fā)性

8、鬧血管痙攣有關目標目標 患者三天內主訴疼痛較前好轉患者三天內主訴疼痛較前好轉 護理措施護理措施 1、密切觀察生命體征，神智，瞳孔的變化 2、提供安靜舒適的環(huán)境，限制探視，預防感冒 3、心里護理 4、評估疼痛的程度，觀察疼痛時的伴隨癥狀 5、分散病人的注意力，如：聽音樂、深呼吸 6、選擇正確的止痛方法 7、病情允許時可抬高床頭15-30。 評價評價 05-25患者頭痛較前好轉患者頭痛較前好轉診斷診斷 腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關目標目標 患者住院期間腦組織灌注正常，未因顱內壓增高造成患者住院期間腦組織灌注正常，未因顱內壓增高造成腦組織的進一步損壞腦組織的進一步

9、損壞護理措施護理措施1、絕對臥床休息，保持病房安靜2、保持呼吸道通暢，氧氣吸入3、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥的效果及不良反應4、避免劇烈咳嗽和便秘，預防感冒5、適當限制入液量評價評價 05-24患者手術順利，術前未出血加重患者手術順利，術前未出血加重診斷診斷 恐懼：與擔心再出血，開顱手術及疾病預后有關恐懼：與擔心再出血，開顱手術及疾病預后有關目標目標 患者三日內恐懼感減輕，能夠積極配合各種檢查及手患者三日內恐懼感減輕，能夠積極配合各種檢查及手術術 護理措施護理措施 1、理解安慰患者，做好心里護理 2、主動介紹病區(qū)環(huán)境，創(chuàng)作安全舒適的環(huán)境， 3、耐心講解疾病及dsa，手術的相關知識 4、發(fā)揮家屬的作用

10、，合理安排探視 5、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑 評價評價 05-24 患者能夠積極配合各項檢查及患者能夠積極配合各項檢查及手術手術診斷診斷 知識缺乏：缺乏疾病相關知識及知識缺乏：缺乏疾病相關知識及dsa檢查與手術的相檢查與手術的相關知識關知識目標目標 患者及家屬三天內能夠簡單的說出疾病的相關知識及患者及家屬三天內能夠簡單的說出疾病的相關知識及注意事項及注意事項及dsa,手術的配合方法手術的配合方法 護理措施護理措施 1、向患者及家屬講解疾病的發(fā)生，發(fā)展及預后 2、安慰患者，保持情緒穩(wěn)定 3、介紹dsa檢查和手術的意義及注意事項 4、講解限制探視，提供舒適安靜環(huán)境的重要性 評價評價 05-24患者及

11、家屬能夠了解疾病相關患者及家屬能夠了解疾病相關知識并積極配合治療知識并積極配合治療診斷診斷 生活自理缺陷：與需長期臥床有關生活自理缺陷：與需長期臥床有關目標目標 患者出院時能夠生活部分自理患者出院時能夠生活部分自理 護理措施護理措施 1、做好心理護理，講解絕對臥床的重要性 2、保持床單元整潔干燥，做好基礎護理， 3、將物品放在易取出，待病情平穩(wěn)時，鼓勵病人自己拿取物品，刷牙洗臉，循序漸進 評價評價 06-10患者生活部分自理患者生活部分自理有出血的危險：與腦血管造影術后，動脈穿刺部位按壓時間有出血的危險：與腦血管造影術后，動脈穿刺部位按壓時間短，過早活動有關短，過早活動有關目標目標 患者術后患

12、者術后24小時內腹股溝穿刺處未發(fā)生出血小時內腹股溝穿刺處未發(fā)生出血 護理措施護理措施 1、嚴密觀察股動脈傷口敷料情況 2、拔管后按壓局部傷口60分鐘，沙袋壓迫 3、密切觀察雙側足背動脈搏動，皮膚溫度計末梢血運情況 4、囑患者穿刺側肢體伸直6-8小時，平穩(wěn)6小時 評價評價 05-24患者腹股溝穿刺處未發(fā)生出血患者腹股溝穿刺處未發(fā)生出血診斷診斷 體溫過高：與顱內出血感染，引流管放置有關體溫過高：與顱內出血感染，引流管放置有關目標目標 患者體溫在一星期內降為正?；颊唧w溫在一星期內降為正常 護理措施護理措施 1、嚴密監(jiān)測生命體征的變化 2、選擇合適的降溫方法 3、降溫半小時后應再測量體溫并做好記錄 4、及時更換潮濕的衣服，保持床單位清潔干燥 5、嚴格無菌操作，加強頭部引流管及尿管的護理 評價 06-03患者體溫在正常范圍波動診斷診斷 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，體溫高汗液有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，體溫高汗液刺激有關刺激有關目標目標 患者住院期間皮膚未破損患者住院期間皮膚未破損 護理措施護理措施 1、保持床單位的清潔干燥，及時更換衣物 2、翻身時避免托、拉、拽，使用便盆時避免擦傷 3、定時翻身，按摩骨隆突出 4、加強營養(yǎng)支持 評價評價 06-10患者皮膚完好患者皮膚完好健康教育健康教育 合理飲食：宜選擇低鹽低脂，充足蛋白質及維生素的飲食，如多食谷類和魚類，新