治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險課件

1、治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險12013 acc/aha 治療血膽固醇以降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險2新指南創(chuàng)新之處及臨床意義2關(guān)于指南的思考和期待3 3指南制定的背景3 1治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險3新指南：從nhlbi 到 acc /aha 2013年11月12日，acc/aha公布了治療膽固醇以降低成人動脈粥樣硬化心血管風(fēng)險的新指南，致力于更大程度降低ascvd事件風(fēng)險 新指南替代了預(yù)期中的atp iv，與atp 相比發(fā)生了實質(zhì)性的改變，圍繞降低ascvd風(fēng)險的膽固醇治療，不針對血脂代謝紊亂進(jìn)行百科

2、全書似的介紹 atp iv的所有16位專家加入到了aha/acc指南的專家組團(tuán)隊 新指南是基于 “最高質(zhì)量”循證證據(jù)僅限于評估ascvd臨床預(yù)后的rcts、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析，而那些觀察性研究、隨訪時間18個月或12個月的非臨床預(yù)后終點研究被排除在外。* acc/aha guideline 2013/p 4/1/lines 4-7治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險42013 aha/acc 降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝scvd）膽固醇治療指南更新stone nj, et al. jacc (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.治療

3、血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險5新指南要解決的三個關(guān)鍵問題critical questions（cq）cq1: 在ascvd二級預(yù)防中l(wèi)dl-c與非hdl-c目標(biāo)值的證據(jù)？3w：who should get which therapy at what intensity誰應(yīng)該接受哪類藥物的何種強(qiáng)度的治療？cq2:在ascvd一級預(yù)防中l(wèi)dl-c與非hdl-c目標(biāo)值的證據(jù)？cq3: 在ascvd一級/二級預(yù)防的血脂管理中，哪些因素影響調(diào)脂藥物的降脂水平、有效性及安全性？stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.00

4、2.治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險6ncep atp iiiaha/acc公布時間2001 年公布（2004年更新）2013年制定目的 降低chd風(fēng)險 降低ascvd風(fēng)險，包括chd、卒中/tia、外周動脈疾病或血管重建風(fēng)險評估 風(fēng)險分層 /主要風(fēng)險因素以確定ldl-c目標(biāo) framingham 10年風(fēng)險評分(chd 死亡 +非致死性mi) 匯集隊列方程（致死或非致死性chd + 致死或非致死性卒中)風(fēng)險分層 3 個主要風(fēng)險分層：chd或chd風(fēng)險等同；2個風(fēng)險因素且10年chd風(fēng)險20%；0-1個風(fēng)險因素且10年chd風(fēng)險 10% chd風(fēng)險等同：糖尿病、臨床chd、癥狀性

5、頸動脈疾病、外周動脈疾病 4 類他汀獲益人群: 確診ascvd；原發(fā)性 ldlc 190 mg/dl (4.9 mmol/l)；無ascvd的糖尿病 ；無糖尿病或cvd 且10年ascvd風(fēng)險7.5% 治療靶標(biāo) ldl-c 作為首要靶標(biāo) chd 或 chd 等同：100 mg/dl (2.6 mmol/l) (極高?；颊呃硐脒x擇 70 mg/dl 1.8 mmol/l) 2個風(fēng)險因素且10年chd風(fēng)險20%: 130 mg/dl (3.4 mmol/l) (如果風(fēng)險10-20%理想選擇100 mg/dl 2.6 mmol/l), 0-1 個風(fēng)險因素且10年風(fēng)險10%: 160 mg/dl (5

6、0%) :阿托伐他汀 40 -80 mg瑞舒伐他汀20-40 mg治療推薦 他汀 (或膽汁酸螯合劑或煙酸) 治療，達(dá)到ldl-c 目標(biāo) 最大耐受劑量他汀作為降低ascvd 事件的一線選擇從atp iii 到acc/aha：新的改變治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險7新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設(shè)定ldl-c和非hdl-c治療靶目標(biāo)值3注重一級預(yù)防的總體風(fēng)險評估4更新了他汀治療的安全性推薦stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險8新指南，創(chuàng)新之

7、處？1明確4類他汀獲益人群2不設(shè)定ldl-c和非hdl-c治療靶目標(biāo)值3注重一級預(yù)防的總體風(fēng)險評估4更新了他汀治療的安全性推薦stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險9新指南以患者為中心，定義“ascvd”臨床確診的ascvd（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或tia（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾?。ㄐ略觯﹕tone nj, et al. jacc. 2013, doi:1

8、0.1016/j.jacc.2013.11.002.治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險10新指南推動治療模式的轉(zhuǎn)變：降低ascvd事件 新指南從ldl-c目標(biāo)值到直接推薦有明確獲益證據(jù)的治療方案是更簡單、易操作的臨床實踐模式 對于四類他汀獲益人群，推薦大部分患者使用高強(qiáng)度他汀治療，目的是降低ascvd事件，而不是降低ldl-c達(dá)到某個目標(biāo)值或減少動脈粥樣硬化。治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險11新指南確定他汀治療獲益的4類人群臨床確診ascvd原發(fā)性ldl-c 190mg/dl無ascvd和dm，ldl-c 70-189mg/dl，10年ascvd風(fēng)險7.5%40-7

9、5歲且ldl-c為70-189mg/dl的糖尿病患者但無ascvdcvd二級預(yù)防cvd一級預(yù)防ascvd包括：急性冠脈綜合征、mi、穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛、冠脈再造、卒中、心梗和外周動脈病治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險12新指南針對4類他汀獲益人群的治療推薦解讀年齡21歲患者，無心衰（nyha ii-iv級），不伴終末期腎病（透析）評估ascvd風(fēng)險檢測ldl-c基線水平臨床確診的ascvd患者 原發(fā)性ldlc升高 190 mg/dl患者糖尿病無ascvd，年齡40-75歲之間，ldlc 70 -189 mg/dl之間者無ascvd 或糖尿病，年齡40-75歲之間，ldlc 70

10、 -189 mg/dl之間，10年ascvd風(fēng)險 7.5%者 高強(qiáng)度他汀治療評估ascvd 10年風(fēng)險評估ascvd 10年風(fēng)險高強(qiáng)度他汀治療ascvd 10年風(fēng)險7.5%則應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療ascvd 10年風(fēng)險 7.5%則應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療ascvd 10年風(fēng)險 7.5%則應(yīng)用中等-高強(qiáng)度他汀治療keaney jf, et al., new england journal of medicine, nov. 2013. doi: 10.1056/nejmms1314569新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2013膽固醇指南臨床實用解讀治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險13指南對他汀治療強(qiáng)度的

11、推薦高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療ldl-c降幅50%的日劑量ldl-c降低30-50%的日劑量ldl-c降幅30%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 xl 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn)治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險14阿托伐他汀10-80mg能夠滿足廣泛患者人群的治療

12、需求ldl-c降低50-60%阿托伐他汀40-80mg1. 立普妥產(chǎn)品說明書. 2013年4月12日版注：原發(fā)性ldl-c升高190 mg/dl的患者多是家族性高膽固醇血癥患者，在此類人群中尚未進(jìn)行臨床終點研究，但是有臨床數(shù)據(jù)和適應(yīng)癥支持立普妥用于此類人群降低其ldl-c水平治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險15各他汀不同劑量的研究對比阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀5mg10mgascot（+）cards（+）aurora（-）用于透析患者，陰性結(jié)果20mggreace（+）*4sjupiter（+）40mgalliance（+）#hps80mgtnt（+）ideal（+）prove

13、 it（+）miracl（+）fda不推薦greace研究中，使用阿托伐他汀10-80mg/d，平均日劑量為24mg/d#alliance研究中，使用阿托伐他汀10-80mg/d，平均日劑量為40.5mg/d 無此規(guī)格 沒有大型終點研究瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn)治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險16ascvd患者首選強(qiáng)他汀治療主要源于阿托伐他汀的高質(zhì)量rct證據(jù)阿托伐他汀在ascvd患者中的證據(jù)豐富，而瑞舒伐他汀目前尚無該類人群中的證據(jù)，能否將阿托伐他汀的獲益和安全性推及瑞舒伐他汀尚需探討阿托伐他汀瑞舒伐他汀acsmiracl（+）prove it（+）冠心病tnt（+）

14、ideal（+）alliance(+)greace(+)腦卒中sparcl（+）治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險17新指南對卒中他汀治療推薦的參考全球200多個中心6個月內(nèi)發(fā)生過卒中/tia（除外心源性）無chd史ldl-c100mg/dl且190mg/dl阿托伐他汀 80 mg/ 天安慰劑540個主要終點事件平均隨訪5年入選患者（n=4732)雙盲階段主要終點：致死或非致死卒中the sparcl investigators. cerebrovasc dis. 2003;16:389-395迄今唯一針對卒中/tia無冠心病人群的他汀二級預(yù)防研究治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心

15、血管疾病風(fēng)險18阿托伐他汀是目前唯一被證實預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的他汀主要終點 1 各類卒中亞型風(fēng)險一致降低2 1. amarenco p, et al. n engl j med. 2006;355:549-5592. amarenco p, et al. stroke. 2009;40:1405-1409治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險1910,001冠心病患者隨機(jī)分組，分別接受立普妥10mg，80mg治療，基線ldl-c 21歲患者，無心衰（nyha ii-iv級），不伴終末期腎?。ㄍ肝觯┰u估ascvd風(fēng)險檢測ldl-c基線水平臨床確診的ascvd患者 原發(fā)性ldlc升高 190 m

16、g/dl患者糖尿病無ascvd，年齡40-75歲之間，ldlc 70 -189 mg/dl之間者無ascvd 或糖尿病，年齡40-75歲之間，ldlc 70 -189 mg/dl之間，10年ascvd風(fēng)險 7.5%者 高強(qiáng)度他汀治療評估ascvd 10年風(fēng)險評估ascvd 10年風(fēng)險高強(qiáng)度他汀治療ascvd 10年風(fēng)險7.5%則應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療ascvd 10年風(fēng)險 7.5%則應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療ascvd 10年風(fēng)險 7.5%則應(yīng)用中等-高強(qiáng)度他汀治療keaney jf, et al., new england journal of medicine, nov. 2013. doi: 10

17、.1056/nejmms1314569新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2013膽固醇指南臨床實用解讀治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險22阿托伐他汀已被證實減少高血壓合并多種危險因素伴高膽固醇血癥卒中風(fēng)險入選19,342例高血壓伴3個cv危險因素的高風(fēng)險人群，ldl-c基線水平130mg/dl，平均隨訪5年27%p=0.0236安慰劑2.4立普妥卒中事件1.7事件累積發(fā)生率 (%)sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58立普妥 10mg vs. 安慰劑治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險232838例例2型糖尿病，無心梗和冠心病病史，至少一個其

18、型糖尿病，無心梗和冠心病病史，至少一個其它冠心病危險因素，它冠心病危險因素，ldl-c 4.14 mmol/l (160 mg/dl) 、 tg 6.78 mmol/l (600 mg/dl) 阿托伐他汀已被證實減少糖尿病伴高膽固醇血癥卒中風(fēng)險colhoun et al., lancet, 2004;364: 685-96卒中危險比率卒中危險比率 (95%cl)0 01 12 23 34 44.54.50 00.51 11.52 22.5時間（年）時間（年）hr=0.52(95%ci 0.31-0.89)立普妥 10mg vs. 安慰劑48%治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險24

19、亞組 mmol/l(mg/dl) 安慰劑n (%)阿托伐他汀n (%) hr (95%ci)ldl-c 3.1 (120)66 (9.5)44 (6.1)0.62 (0.43, 0.91)ldl-c 3.1 (120)61 (8.5)39 (5.6)0.63 (0.42, 0.94)p=.96hdl-c 1.35 (54)62 (8.4)36 (5.2)0.59 (0.39, 0.89)hdl-c 1.35 (54)65 (9.6)47 (6.4)0.66 (0.45, 0.95)p=.71tg 1.7 (150)67 (9.6)40 (5.5)0.56 (0.38, 0.82)tg 1.7

20、(150)60 (8.4)43 (6.1)0.71 (0.48, 1.05) p=.40tc 5.4 (200)71 (10.1)44 (6.2)0.59 (0.41, 0.86)tc 5.4 (200)56 (7.9)39 (5.5)0.67 (0.45, 1.01)p=.67.2 .4 .6 .8 1 1.2阿托伐他汀更好 安慰劑更好cards：糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍獲益，與基線ldl-c水平無關(guān)colhoun hm, betteridge dj, durrington pn, et al. lancet. 2004;364:685-696.治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病

21、風(fēng)險25立普妥對真實世界的臨床實踐帶來更大影響立普妥有更豐富的臨床終點證據(jù)影響了指南的更新114立普妥瑞舒伐他汀已經(jīng)完成的cv終點研究1-1571立普妥瑞舒伐他汀主要終點陽性的研究1-7,1261立普妥瑞舒伐他汀影響指南的研究16-20colhoun hm et al. lancet 2004;364:685-96.larosa jc et al. n engl j med 2005;352:1425-35.sever ps et al. lancet 2003;361:1149-58.koren mj, et al. j am coll cardiol 2004;44:1772-79.sch

22、wartz gg et al. jama 2001;285:1711-18.athyros vg et al. curr med res opin 2002;18:220-28.cannon cp et al. n engl j med 2004;350:1495-504.wanner c et al. n engl j med 2005;353:238-48.knopp rh et al. diabetes care 2006;29:1478-85.pedersen tr et al. jama 2005;294:2437-45.amarenco p, et al. n engl j med

23、 2006;355:549-559ridker pm et al. n engl j med 2008;359:2195-207.kjekshus j et al. n engl j med 2007;357:2248-61gissi-hf investigators. lancet 2008;372:1231-39.fellstr鰉 bc et al. n engl j med 2009;360:1395-407grundy sm et al. circulation 2004;110:227-39.american diabetes association. diabetes care 2

24、013;36 suppl 1:s11-66.smith sc jr., et al. circulation 2011;124:245873.furie kl et al. stroke 2011;42:227-76.national kidney foundation. am j kidney dis 2012;60:85086.治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險26新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設(shè)定ldl-c和非hdl-c治療靶目標(biāo)值3注重一級預(yù)防的總體風(fēng)險評估4更新了他汀治療的安全性推薦stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.10

25、16/j.jacc.2013.11.002.治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險27不設(shè)定ldl-c或非hdl-c目標(biāo)值的原因rcts清楚地表明：降低ascvd事件是來自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而不是逐步滴定到特定ldl-c或非hdl-c目標(biāo)值2，不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ascvd風(fēng)險降低的幅度大小。3，為了實現(xiàn)特定的目標(biāo)，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低ldl-c，但未被證明能夠減少ascvd事件。stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.治療血膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險28設(shè)定ldl-c或非hdl-c目標(biāo)值的局限性 使用ldl-c目標(biāo)值可能會導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療不足（減量、停藥、換成弱他汀） （因為達(dá)標(biāo)